EMERGENCIAS PSIQUIATRICAS

INTRODUCCION
Es la situacin en la que el trastorno del pensamiento, del afecto o de la conducta son en tal grado disruptivos, que el paciente mismo, la familia o la sociedad, consideran que requiere atencin medica inmediata. Pueden presentarse: a. Manifestacin de una alteracin psicolgica aguda (ansiedad, pnico, depresin, trastornos de adaptacin). b. Implican riesgo de dao personal o interpersonal (agresin, suicidio, homicidio). c. Evidencian un comportamiento profundamente desorganizado (psicosis, delirio).

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En la aproximacin a la urgencia psiquitrica deben considerarse cuatro elementos:

a) El paciente. b) El ambiente humano circundante. c) El ambiente fsico. d) El profesional.

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MOTIVOS DE CONSULTA MAS FRECUENTE

1.

TRASTORNOS POR ANGUSTIA, ANSIEDAD Y DEL ESTADO DE ANIMO (TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD).

INTOXICACIONES, INTENTOS DE SUICIDIO, IDEAS O AMENAZA SUICIDA (TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD) EXCITACIN PSICOMOTRIZ (TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD)

2.

3.

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TRASTORNO DE ANSIEDAD ANGUSTIA

Es el motivo de consulta mas frecuente e inespecfico Casi el 40% del total de emergencias psiquitricas Mas comn sexo femenino (2:1)

Edad de comienzo: 2 dcada de la vida

El 30-40% puede presentar depresin (riesgo suicida) Asociado con trastornos de la personalidad

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TRASTORNO DE ANSIEDAD - ANGUSTIA

Puede presentarse:
1)

Como trastorno comrbido de casi todas las enfermedades psiquitricas: Depresin Trastorno bipolar Esquizofrenia Abuso de sustancias Trastornos de personalidad

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Acompaando a patologas clnicas generales:

Hipertiroidismo Hipoparatiroidismo Hipoglucemia Feocromocitoma Porfiria aguda Epilepsia del lbulo temporal Abstinencia de alcohol, opiceos y barbitricos Angina de pecho Enfermedad cerebro-vascular Embolia pulmonar Intoxicaciones por psicotrpicos Prolapso de vlvula mitral

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TRASTORNO DE ANSIEDAD ANGUSTIA Manifestaciones fsicas:

Palpitaciones Dificultad respiratoria Mareos Ahogos Escalofros Debilidad Cefalea Dolor torcico Desmayo Temblor Sudoracin Miedo a morir Despersonalizacin Desrealizacin Parestesias Nuseas y trastornos gastrointestinales Hiperventilacin

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TRASTORNO DE ANSIEDAD ANGUSTIA Evaluacin en la emergencia:

Examen fsico Interrogar sobre factores desencadenantes Explicar que no presenta riesgo de vida Explicar la naturaleza y origen de los sntomas Administrar medicacin

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TRASTORNO DE ANSIEDAD ANGUSTIA
Tratamiento farmacolgico en la urgencia:

Evaluar cuidadosamente la ansiedad y los sntomas asociados Las benzodiacepinas son los ansiolticos de eleccin

Evitar su uso en pacientes con antecedentes de abuso o dependencia a estas sustancias

Explicarle al paciente que el uso de esta medicacin ser por un breve lapso de tiempo

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TRASTORNO DE ANSIEDAD ANGUSTIA Tratamiento farmacolgico en la urgencia:

BENZODIACEPINAS (*SUBLINGUAL,^LIBERACIN PROLONGADA,INYECTABLE)

Droga
Alprazolam*^ Clonazepam* Lorazepam* Bromazepam^ Diazepam

Dosis usuales (mg.)

0.5 4 0.5 - 4 1-6 1.5 36 2.5 40

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EXCITACIN PSICOMOTRIZ Sntomas

Inquietud motora Irritabilidad Actividad verbal y motora sin propsito definido Pobre control de los impulsos Disminucin de la cantidad de horas de sueo Fluctuacin de los sntomas a travs del tiempo Lenguaje poco apropiado Distress personal y familiar intenso Impulsividad

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EXCITACIN PSICOMOTRIZ

Conductas agresivas y actos violentos contra :

Si mismo Terceros Objetos Amenazas verbales o fsicas

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EXCITACIN PSICOMOTRIZ Causas

Episodios psicticos agudos Trastornos severos del estado de nimo Abuso de sustancias Intoxicaciones alcohlicas Traumatismos craneoenceflicos Trastornos del medio interno Demencias

Otras patologas clnicas

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EXCITACIN PSICOMOTRIZ

VALORAR LOS RIESGOS DE AUTO O HETEROAGRESION: - INQUIETUD MOTORA - AMENAZAS VERBALES - PERPLEJIDAD - TONO DE VOZ ELEVADO - PUOS Y/O DIENTES APRETADOS - ANTECEDENTES DE CONDUCTAS VIOLENTAS - PRESENCIA DE ALUCINACIONES - DETERIORO DE SIGNOS VITALES - ALTERACION DEL NIVEL DE CONCIENCIA - INTOXICACION POR DROGAS O ALCOHOL

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EXCITACIN PSICOMOTRIZ Como prevenir la violencia inmediata: Estado de alerta (no subestimar la situacin) Informacin previa a la llegada a la casa de salud Nunca solo o encerrado Asegurar el ambiente Fcil acceso a la salida No ofrecer la espalda

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EXCITACIN PSICOMOTRIZ Qu hacemos ante un paciente agitado o agresivo?

La labor mdica con el paciente en crisis debe contemplar lograr sedarlo de modo rpido y efectivo.

Generalmente es necesaria la colaboracin familiar y/ o policial para contener al paciente.

Se debe contar con el consentimiento familiar o judicial para actuar contra la voluntad del paciente

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EXCITACIN PSICOMOTRIZ Conductas a seguir en la entrevista:

Prevenir la violencia inmediata Explicitar la intencin de ayuda Firmeza y claridad en los lmites e indicaciones Evaluacin clnica Ofrecer medicacin (preferencia del paciente) Medicacin IM Contencin mecnica (personal suficiente, capacitado y coordinado) Actitud teraputica nunca debe ser represiva

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EXCITACIN PSICOMOTRIZ Uso de medicacin: Drogas, Vas de administracin y Dosis

Factores determinantes para la eleccin inicial de una medicacin: -Rpido inicio de accin

-Sedacin clnicamente til

-Limitado riesgo de efectos adversos peligrosos o intolerables -Disponibilidad de formulaciones inyectables o bucodispersables -Historia de respuesta a la medicacin -Preferencia del paciente

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FARMACOS DE ELECCION

VIA ORAL

RISPERIDONA: 1-2 mg, cada 30 a 2 hs. (mximo 6 mg/da). OLANZAPINA: 5-10 mg, cada 30 a 2 hs. (mximo 30-40 mg/da). ARIPIPRAZOL: 5-10 mg, con intervalo de 2 hs. (mximo 30 mg/da). QUETIAPINA: 50-300 mg, mximo 800 mg/da. ZIPRASIDONA: 40-120 mg, mximo 200 mg/da. HALOPERIDOL: 5-10 mg, cada 30 a 2hs. (mximo 40 mg/da). LORAZEPAM: 1-2 mg, cada 30 a 2 hs. (mximo 12 mg/da).

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FARMACOS DE ELECCION VIA INTRAMUSCULAR

OLANZAPINA: 5-10 mg, cada 30 a 2 hs. (mximo 30-40 mg/da). ZIPRASIDONA: 10-20 mg. (mximo 40 mg/da.) HALOPERIDOL: 5 mg. Cada 30 a 2 hs. (mximo 20 mg/da). LORAZEPAM: 1-2 mg, cada 30 a 2 hs. (mximo 12 mg/da).

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EXCITACIN PSICOMOTRIZ

Factores importantes en la eleccin de la va de administracin: -Rpido inicio de accin -Preferencia del paciente -Interacciones Vas de administracin de primera eleccin: -Oral (bucodispersables, sublinguales, lquido) -I.M. Factores limitantes en el uso de la va I.M.: -Riesgo de efectos adversos -Trauma psquico y/o fsico para el paciente -Comprometer la relacin mdico-paciente -Efectos negativos en el cumplimiento a largo plazo

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EXCITACIN PSICOMOTRIZ Intervencin basada en la etiologa

Primera lnea de eleccin: -Benzodiacepinas -Antipsicticos tpicos de alta potencia (Haloperidol) Segunda lnea de eleccin: -Combinacin de ambos - Risperidona

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Intervencin en la agitacin en reas especiales

Embarazo: se utilizar en caso de extrema necesidad -Primera lnea: - Haloperidol -Segunda lnea: - BDZ (Clonazepam) - Risperidona Nios: se utilizar en caso de violencia inmanejable y luego de no responder a otros medios de intervencin. Lo recomendable es: -Bajas dosis de BDZ (Clonazepam) -Risperidona

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INTENTO DE SUICIDIO

Es dirigir la conducta hacia la bsqueda de la muerte. En general surge del sentimiento de que la vida es tan insoportable, que la muerte es la nica va de escape o de alivio.

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INTENTO DE SUICIDIO

Uno de cada tres pacientes que son asistidos en una emergencia psiquitrica ha pensado en matarse o ha realizado un intento de suicidio De los intentos consumados, el 90% corresponden al primer episodio, slo el 10% ha realizado intentos previos Uno de cada seis pacientes que han recibido atencin en un servicio de emergencias por intento de suicidio, se suicidan en los cinco aos posteriores o mueren en condiciones accidentales.

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INTENTO DE SUICIDIO Trastornos psiquitricos con mayor incidencia de conductas suicidas:

Trastornos del estado de nimo Esquizofrenia y otros trastornos psicticos Trastornos de personalidad Trastornos por consumo de sustancias y alcohol

La presencia de ansiedad incrementa el riesgo de padecer conductas suicidas en cualquiera de estos trastornos. La presencia de ansiedad incrementa 7 veces el riesgo de cometer suicidio en la poblacin general y sin otra patologa psiquitrica

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INTENTO DE SUICIDIO

Mtodo de evaluacin Entrevistar al paciente en un lugar tranquilo y privado Primera parte de la entrevista libre (relato espontneo del paciente) Segunda parte de la entrevista dirigida: preguntar por la idea, desencadenantes.

Factores desencadenantes para conductas suicidas Presencia de depresin mayor. Intoxicacin aguda con sustancias, especialmente alcohol. Disfuncin psicosocial. Conductas imitativas, especialmente en nios y adolescentes.

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INTENTO DE SUICIDIO Factores de riesgo:

Sexo masculino (ms frecuente y menos grave en mujeres) Nios, adolescentes. Prdidas recientes

Aislamiento
Secuelas fsicas discapacitantes Pesimismo

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INTENTO DE SUICIDIO Factores de riesgo:

Impulsividad Abuso sexual infantil, precocidad sexual Enfermedades crnicas, dolor crnico

Abuso de sustancias o alcohol

Sndrome depresivo Antecedentes de intentos suicidas previos, personales o familiares Ideacin suicida previa

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INTENTO DE SUICIDIO Determinacin de la gravedad del intento de suicidio: Premeditado o impulsivo. Letalidad del medio utilizado. Oportunidad de rescate. Cambio de la causalidad. Conducta teraputica inmediata: No intentar disuadirlo de su actitud. Derivacin para asistencia especializada.

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INTOXICACIONES El mdico debe valorar: 1) la toxicidad de la sustancia o frmaco usado 2) las dosis utilizadas por el paciente 3) la presencia de conductas de abuso previas Intoxicaciones ms frecuentes: Por alcohol Por cocana Por benzodiacepinas Por otros frmacos Por pesticidas

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TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

Se caracterizan por patrones de percepcin, reaccin y

relacin que son relativamente fijos, inflexibles y socialmente desadaptados.

Las personas con trastornos de la personalidad

generalmente no son conscientes de que su comportamiento o sus patrones de pensamiento son

inapropiados.

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TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD Muestran desprecio insensible por los derechos y los sentimientos de los dems. Explotan a otros para obtener beneficio material o gratificacin personal. Expresan sus conflictos impulsiva e irresponsablemente. Toleran mal la frustracin y, en ocasiones, son hostiles o violentas. No sienten remordimientos o culpabilidad. Al contrario, racionalizan cnicamente su comportamiento o culpan a otros.

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TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD TRASTORNO LIMITE DE LA PERSONALIDAD

Incremento en la demanda Aumento en la complejidad y agresividad de los pacientes agitados Aumento de la intervencin policial y judicial Aumento de pacientes puerta giratoria Aumento de pacientes hiperfrecuentadores

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TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

TRASTORNO LIMITE DE LA PERSONALIDAD

EPIDEMIOLOGIA

1 2 % de la poblacion general 10 % pacientes psiquitricos ambulatorios 20 % pacientes internados psiquitricamente 30 60 % de los trastornos de personalidad 3 : 1 en mujeres

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TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

TRASTORNO LIMITE DE LA PERSONALIDAD

MANEJO NO FARMACOLOGICO

Valorar peligrosidad No subestimar amenazas Atencin con el entorno Evitar o reducir al mnimo el tiempo de la internacin No es recomendable que el profesional en la emergencia sea el que contine con el tratamiento ambulatorio.

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TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

TRASTORNO LIMITE DE LA PERSONALIDAD MANEJO FARMACOLOGICO

AREA AFECTIVA:(Labilidad afectiva, sensibilidad al rechazo, ira intensa e

inapropiada, hundimientos depresivos, explosiones temperamentales)

Inestabilidad afectiva: - Fluoxetina 20-80 mg/da, Paroxetina 20-50 mg/da, Sertralina 100-200 mg/da, Citalopram 20-60 mg/da. Con ansiedad: agregar benzodiazepina vida media larga (Clonazepam)

Con ira descontrolada: agregar antipsicticos a dosis bajas (Olanzapina 2,5-5 mg, Risperidona 1-2 mg).
IMAO y estabilizadores del nimo son de segunda lnea.

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TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD TRASTORNO LIMITE DE LA PERSONALIDAD MANEJO FARMACOLOGICO AREA CONDUCTUAL: Impulsividad y sntomas de descontrol conductual : -Fluoxetina 20-80 mg/da, Paroxetina 20-50 mg/da, Sertralina 100200 mg/da, Citalopram 20-60 mg/da -Antipsicticos atpicos. -IMAO y estabilizadores del nimo son de segunda lnea.

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TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

TRASTORNO LIMITE DE LA PERSONALIDAD MANEJO FARMACOLOGICO

SINTOMAS COGNITIVO-PERCEPTIVOS( Suspicacia, autoreferencia, ideacin

paranoide, ilusiones, desrealizacin, despersonalizacin, sntomas alucinatorios)

Antipsicticos tpicos (haloperidol 1 a 4 mg./da) o atpicos.

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MOTIVOS DE INDICACION DE INTERNACION:

PELIGROSIDAD PARA SI Y/O TERCEROS ESCASA O NULA CONTINENCIA FAMILIAR RIESGO DE INCUMPLIMIENTO TERAPEUTICO FRACASO TERAPEUTICO

MUCHAS GRACIAS