CEFALEA

Dr. Jernimo Rodrguez Rodrguez

Estructuras sensibles al dolor

1. Piel del crneo y sus vasos

2.
3. 4. 5. 6.

Msculos del cuello

Senos venosos Partes de la dura en la base del crneo Arterias menngeas (duramadre) Arterias de la base del crneo

7.
8.

V, IX y X pares craneales
Nervios cervicales superiores

Mecanismos del dolor

Traccin por compresin o estiramiento de los vasos intracraneales Distensin y dilatacin de arterias intracraneales

Inflamacin
Presin directa por masas intracraneales Contraccin sostenida de los msculos del cuello Estmulo doloroso por estructuras paracraneales: ojos, odos, senos, etc.

Tipos de cefalea
Vascular o migraosa

Tensional
Post-traumtica Masa intracraneal Inflamacin Post-ictal

Hipertensin

Alarmas en el diagnstico de cefalea (1)

Cefalea Consideraciones diagnsticas HSA Apopleja hipofisiaria MAV lesin ocupativa Arteritis temporal lesin ocupativa Meningitis Encefalitis Enf. Lyme Infx sistmica Enf. Colgena Procedimiento posible Neuroimgen PL

Cefalea de inicio sbito

Cefalea de nuevo inicio despus de los 50 aos Cefalea con fiebre, rigidez de nuca, rash y enfermedad sistmica

VSG, Neuroimgen

Neuroimgen, PL
Exmenes de sangre

Alarmas en el diagnstico de cefalea (2)

Cefalea Consideraciones diagnsticas Procedimiento posible Neuroimgen

Cefalea con patrn Lesin ocupativa progresivo Hematoma subdural Sobredosis de medicacin Cefalea de nuevo Metstasis inicio en pacientes Meningitis con cncer o VIH Absceso cerebral Sntomas neurolgicos focales o signos de enfermedad

Neuroimgen PL

Clasificacin del Sociedad Internacional de Cefalea (IHS)

1. Migraa

(1)

2.
3. 4. 5. 6.

Cefalea tensional
Cefalea en racimos y hemicraneana paroxstica crnica Cefaleas miscelneas no asociadas con lesiones estructurales Cefaleas asociadas a trauma de crneo Cefaleas asociadas a alteraciones vasculares

7. 8.

Cefalea asociada con alteraciones intracraneales no vasculares Cefalea asociada con sustancias o su retiro

9.

Cefalea asociada con infecciones no ceflicas

10. Cefalea asociada con alteraciones metablicas 11. Cefalea o dolor facial asociado con alteraciones de crneo, ojos, odos, nariz, senos, dientes, boca u otras estructuras craneales o faciales 12. Neuralgias craneales, dolor de races nerviosas y dolor de deaferentacin.

CEFALEA VASCULAR (MIGRAOSA)

Tipos de migraa (IHS)

1.1 Migraa sin aura

(1)

1.2 Migraa con aura

- 1.2.1 Migraa con aura tpica - 1.2.2 Migraa con aura prolongada - 1.2.3 Migraa hemipljica familiar - 1.2.4 Migraa Basilar

- 1.2.5 Migraa sin cefalea

- 1.2.6 Migraa con aura de inicio agudo

Tipos de migraa (IHS)

1.3 Migraa Oftalmopljica

(2)

1.4 Migraa retinal

1.5 Sndromes peridicos de la infancia 1.6 Complicaciones de la migraa 1.7 Migraa atpica

Criterios diagnsticos de la migraa sin aura (1)

Al menos 5 ataques con los siguientes criterios:

A.

Los ataques de cefaleas duran de 4 a 72 horas (no tratadas)

La cefalea tiene al menos dos de las siguientes caractersticas: Localizacin unilateral Carcter pulstil Intensidad moderada a severa (altera o impide el desarrollo de sus actividades diarias) Se agrava con el ejercicio fsico

B.

Criterios diagnsticos de la migraa sin aura (2)

C. Durante la cefalea aparece uno de los siguientes sntomas: Nusea o vmitos Foto y/o sonofobia

D.

Al menos uno de los siguientes

La anamnesis y la exploracin no sugieren cefaleas secundarias Las exploraciones complementarias incluyen cefaleas secundarias Puede haber cefaleas secundarias pero tambin el paciente sufre migraa con relacin temporal

Criterios diagnsticos de la migraa con aura

Al menos dos o ms cefaleas como las descritas, precedidas de aura Sntomas de aura como Escotomas centellantes Puntos brillantes Disminucin del campo visual Sntomas de aura reversible, de duracin inferior a una hora La cefalea sigue al aura en los 60 minutos siguientes

Criterios revisados para la Migraa Crnica

Migraa Crnica
A. Cefalea diaria o casi diario (ms de 15 das al mes) por ms de un mes
B. Duracin promedio de la cefalea de 4 o mas horas al da (si no esta tratada) C. Al menos uno de los siguientes:
1.

Historia de episodios de migraa con algunos de los criterios 1.1 a 1.6 de la SIC Historia de incremento en la frecuencia con disminucin en las caractersticas de la migraa por 3 meses

2.

Prevalencia de la migraa por edad

Factores desencadenantes
Hipoglucemia Tensin emocional Cambios en el ritmo circadiano Alimentos: Quesos, nitritos de embutidos, cacao, glutamato monosdico, aspartato, ctricos, cebolla, alcohol, etc Factores hormonales: menstruacin, menopausia, etc

Factores ambientales: luz, ruido, olores, etc

Frmacos: antibiticos, nitritos, anticonceptivos, hidralazina, nitroglicerina, anticidos, etc Hipoxia a alturas superiores a 2,500 mts.

Comorbilidad con Migraa

Neurolgicas Psiquitricas Epilepsia, Vrtigo posicional, Esclerosis mltiple. Depresin, Mana, Crisis de pnico, Crisis de ansiedad

Cardiovasculares

Hiper e hipotensin, Fenmeno de Raynaud, Prolapso de la vlvula mitral, Angina, Infarto de miocardio, Evento cerebrovascular
Enfermedades funcionales

Gastrointestinales

Otras

Asma, Alergia, LES

Comorbilidad con Migraa

Enfermedad Alergias Ansiedad Asma Colitis Evidencia Odds (95% IC)

+++ +++ ++ ++

1.7 (1.5 a 1.9) 2.4 (1.5 a 3.3) 2.0 (1.7 a 2.3) 2.3 (1.8 a 2.9)

Depresin
Epilepsia

+++
++

2.7 (1.3 a 4.1)

2.4 (1.4 a 4.1)

EVC
lcera

+++
++

1.6 (1.2 a 2.3)

2.2 (1.9 a 2.6)

Posibles substratos para las presentaciones clnicas de migraa

Presentacin clnica Posible substrato fisiopatolgico

Dolor
Dolor punzante Unilateral Nusea

Sistema trigmino vascular.

Producido en la inervacin de los vasos craneales largos. Nervio trigmino / procesamiento en ncleo. Conexiones del trigmino con ncleos del tracto solitario caudomediales.

Sensibilidad sensorial Movimiento de cabeza Luz Sonidos Olores Ataques episdicos Disfuncin en tallo cerebral de los sistemas aminrgicos de control nocioceptivo con conexiones trigmino vasculares. Modulacin anormal del tallo cerebral por entrada sensorial (Ej. Locus cerleos).

Procesamiento neuroanatmico de la cefalea vascular

Inervacin blanco Vasos craneales Dura madre Primera Segunda Ganglio trigeminal Fosa craneal media Estructura Brazo oftlmico del trigmino Comentarios

Tercera

Final

Ncleo trigeminal Ncleo trigeminal caudal y (Tracto quintotalmico) cuernos dorsales C1/C2 Complejo ventrobasal, ncleos mediales del Tlamo grupo posterior, complejo intralaminar nsula, corteza frontal, Corteza corteza cingulada anterior, ganglios basales

Procesamiento neuroanatmico de la cefalea vascular

Tratamiento inmediato de la migraa

Tratamientos no especficos
(Con antihemticos / procinticos, como metoclopramida 10 mg)

ASPIRINA 900 mg ACETAMINOFEN 1000 mg AINES Naproxen 500 a 1000 mg Ibuprofeno 400 a 800 mg cido Tolfenamico 200 mg

Tratamientos especficos
Derivados de Ergotamina Ergotamina 1 a 2mg TRIPTANOS Sumatriptan 50mg Almotriptan 12.5 mg Eletriptan 40mg Frovatriptan 2.5 mg Naratritan 2.5mg Rizatriptan 10 mg

Estratificacin clnica de los tratamientos iniciales

Falla de analgsicos / AINES
Primera eleccin
Sumatriptn 50 mg VO Almotriptan 12.5 mg VO Eletriptan 40 mg VO Rizatritan 10 mg VO Zolmatriptan 2.5 mg VO

Nausea o Dificultad para deglutir tabletas

Sumatriptan 20 mg espray nasal Rizatriptan 10 mg (Maxalt wafer) Zolmatriptan 5 mg espray nasal

Estratificacin clnica de los tratamientos iniciales

Cefalea recurrente
Ergotamina 1 a 2 mg Almotriptan 12.5 mg Eleptriptan 80 mg Naratriptan 2.5 mg VO Dihidroergotamina 1 mg IM

Pobre tolerancia a tratamientos iniciales

Almotriptan 12.5 mg Naratriptan 2.5 mg

Vmito temprano
Zolmatriptan 5 mg espray nasal Sumatriptan 6 mg SC Dihidroergotamina 1mg IM

Frmacos preventivos
Frmacos Bloqueadores beta Propanolol (no selectivo) Nadolol (no selectivo) Atenolol (selectivo) Timolol (no selectivo) Metropolol (selectivo) Bloqueadores del ion Ca++ Flunarizina Verapamilo Dilitiazem Antidepresivos tricclicos Amitriptilina Nortriptilina Doxepina Imipramina Dosis mg 40 - 160 50 - 80 50 - 150 20 - 60 50 - 300 5 - 10 120 - 480 90 - 180 Frmacos Inhibidores de recaptacin de serotonina Fluoxetina Sertralina Paroxetina Venlafaxina Trazodone Anticonvulsivantes cido valprico Topiramato Lamotrigina Gabapentina AINE Naproxeno sdico Ibuprofeno Ketoprofeno Dosis mg

20 50 - 100 20 50 - 100 20 200 200 - 100 200 - 300 200 - 300 900 - 1,800 550 - 1,100 800 - 1,200 300

10 10 10 10 -

75 75 75 75

CEFALEA TENSIONAL

Criterios diagnsticos de cefalea tensional (1)

A. Al menos 10 episodios previos que cumplan los criterios B-D, Promedio de frecuencia de cefalea menor a 180 das por ao y menor de 15 por mes Cefalea que dura entre 30 minutos y 7 das Al menos dos de las siguientes caractersticas:
Opresivo/constrictivo (de tipo no pulstil) De intensidad leve o moderada Localizacin bilateral Ausencia de exacerbaciones a la actividad fsica rutinaria

B. C.

Criterios diagnsticos de cefalea tensional (2)

D. Los dos rasgos siguientes:

Ausencia de nuseas o vmitos

Ausencia de fotofobia o fonofobia

E. La historia clnica, exploracin fsica y exploracin neurolgica no sugieren trastornos sintomticos

Cefalea tensional asociada con alteracin de la musculatura pericraneal

A. Mismos criterios de cefalea tensional B. Al menos uno de los siguientes. Aumento de la sensibilidad dolorosa de la musculatura pericraneal demostrada por palpacin manual o algmetro de presin Aumento de la actividad electromiogrfica de la musculatura pericraneal en reposo o durante la realizacin de pruebas fisiolgicas

Cefalea tensional asociada con alteracin de la musculatura pericraneal

Cefalea tensional no asociada sin alteracin de musculatura pericraneal

A. Mismos criterios de cefalea tensional
B. No hay incremento de la sensibilidad dolorosa de la musculatura pericraneal; El estudio electromiogrfico muestra niveles normales de actividad

Criterios propuestos para cefalea tensional crnica (1)

A. Promedio de frecuencia de cefalea mayor a 15 das por mes (180 das por ao) con un promedio de duracin mayor o igual a 4 hrs por da B. Dolor con 2 de estas caractersticas por lo menos:
Carcter opresivo Moderado o severo Bilateral No aumenta con la actividad fsica rutinaria

Criterios propuestos para cefalea tensional crnica (2)

C. Historia de episodios de cefalea tipo tensional en el pasado D. Historia de incremento en la frecuencia de los ataques de cefalea en los ltimos 3 meses E. No emetizante, no mas de uno de los siguientes sntomas: nausea, fotofobia o fonofobia

Hiptesis patognica de transformacin de cefalea tensional episdica en crnica

Tejidos miofasciales pericraneales
Estmulo nociceptivo continuo

Asta espina dorsal y ncleo trigmino

Sensibilizacin central, con disminucin de actividad antinociceptiva a pesar de haber cesado el estmulo perifrico.

Posibles factores precipitantes de cefalea tensional

0. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Ausencia de factor causal identificable Ms de uno de los factores 2 a 8 Disfuncin oromandibular Estrs psicosocial Ansiedad Depresin Cefalea como idea o delirio Estrs muscular Uso excesivo de frmacos para tratar las cefaleas tensionales

Posibilidades teraputicas en cefalea tensional (1)

Terapia farmacolgica
Formas leves-moderadas
Analgesicos menores (paracetamol 1000 mg o AAS 500 1000 mg)

Formas moderadas-intensas
AINEs

Terapia no farmacolgica
Biofeedback Terapia conductual Terapia fsica: electroterapia, ultrasonidos, etc.

Posibilidades teraputicas en cefalea tensional (2)

Profilaxis
Antidepresivos tricclicos
Amitriptilina 25-75 mg (Tambin en casos refractarios a tratamiento analgsico o que requieran tratamiento ms de 8 das al mes) Toxina botulnica

En cualquier forma con hipersensibilidad muscular dolorosa, sobre todo formas crnicas)

CEFALEA EN RACIMOS

Criterios de la IHS para la cefalea en racimos (1)

A. Mnimo 5 ataques que llenen los requisitos B y C

B. Dolor severo, unilateral, orbitario, supraorbitario, y/o temporal con duracin de 15 a 180 minutos
C. Cefalea asociada con algn signo que deben de presentarse en el lado doloroso 1. Conjuntiva hiperhmica 2. Miosis 3. Ptosis/edema palpebral 4. Diaforesis en la frente y cara 5. Lagrimeo 6. Congestin nasal / rinorrea D. Frecuencia de los ataques: uno a ocho diarios

Criterios de la IHS para la cefalea en racimos (2)

3.1.2 Cefalea en racimos por episodios

A. Periodos de 7 das a un ao separados por periodos libres de dolor de 14 das o mas; la cefalea se presenta en periodos entre 2 semanas y 3 meses.
B. Al menos dos periodos de por lo menos 7 das a un ao (no tratados) separados por remisiones de al menos 14 das

Criterios de la IHS para la cefalea en racimos (3)

3.1.3 Cefalea en racimos crnica

A. Ataques por mas de un ao sin remisin, o remisiones menores a 14 das B. Ausencia de fases de remisin por un
ao o ms, o remisiones menores a 14 das.

Tratamiento preventivo de la cefalea en racimos

Sintomtico
Prednisona Ergotamina Dihidroergotamina Mantenimiento Verapamilo Metilsergida Carbonato de Litio cido Valprico Topiramato Adjunto Melatonina Indometacona 10 mg VO al acostarse 25 a 50mg 3v/dia 80mg 3 v/da, aumentar a 720 mg/da 2 mg 3 v/da, aumentar a 12 mg/da 150 a 300mg 3 v/da 500 a 2000mg por da en dosis divididas 50 a 150mg en dosis diarias divididas 60 mg/da por 3 das, disminuir 10mg cada 3 das (18 das) 0.1mg a 0.2 mg VO al acostarse 0.5 mg a 1 mg SC o IM cada 8 a 12 horas

CEFALEA HEMICRANEANA PAROXISTICA

Criterios de cefalea hemicraneana paroxstica continua(1)

A. Cefalea de al menos un mes de evolucin

B. Localizacin unilateral
C. Dolor de las siguientes caractersticas
1. Continuo pero fluctuante
2. Intensidad moderada 3. Falta de factores precipitantes

Criterios de cefalea hemicraneana paroxstica continua(2)

D. Al menos uno de los siguientes:
1. Respuesta completa a la indometacina
2. Sntomas autonmicos
Inyeccin conjuntival Lagrimeo

Congestin nasal
Ptosis

Rinorrea
Edema palpebral

E. Al menos uno de los siguientes:

1. No patologa subyacente
2. Si hay sospecha, descartada por pruebas apropiadas 3. Si existe, no tiene relacin temporal con el proceso

Criterios de cefalea hemicraneana paroxstica crnica(1)

A. B. Haber presentado por lo menos 50 ataques que cumplen los puntos B-E Dolor intenso, unilateral, orbitario, supraorbitario, temporal o en las tres zonas. Duracin entre 2 a 45 minutos

C.

Frecuencia superior a 5 veces al da durante mas de la mitad del tiempo que dura la enfermedad
Dolor asociado a:
1. Inyeccion conjuntival

D.

2. Lagrimeo 4. Rinorrea 6. Edema palpebral

3. Taponamiento nasal 5. Ptosis

Criterios de cefalea hemicraneana paroxstica crnica(2)

E. Eficacia absoluta de indometacina (150 mg/da o menos) F. Al menos uno de los siguientes:
1. No patologa subyacente 2. Si hay sospecha, descartada por pruebas apropiadas 3. Si existe, no tiene relacin temporal con el proceso