Dra. Jenny E.

Contreras Rivas R1 Medicina Familiar y Comunitaria, HVP UD Plasencia, Centro de salud Plasencia Centro 21 de noviembre del 2011

Dolor lumbar Fiebre

Antecedentes personales: Niega RAM conocidas FRCV: Ex-fumador de 2 paquetes dias hace 1 ao y 3 meses. Mdicos:

Alcoholismo 80-100gr.
Prostatitis con citoscopia normal (1998)

Mastitis izq. Postmedicamentosa (2010)

Vrtigos paroxstico (2010) Colelitiasis (2011) CA in situ de prstata PIN 3 (2011) EPOC con buena calidad de vida. Hernia de hiato. Estreimiento crnico

Quirrgicos: Reseccin anterior de Sigma por diverticulitis perforada (1997) Desprendimiento de retina ojo izquierdo (2003) Vitrectoma OI posttraumtica (2004) Hernioplastia inguinal derecha. Amigdalectoma Faquectoma bilateral

Historia de la enfermedad actual: Masculino de 59 aos Dolor lumbar fosa renal derecha. 27 das de evolucin Irradiacin a pierna derecha Fiebre 38.2C Naseas y vmitos con flemas negruzcas Dolor torcico Escozor al orinar, hematuria y oligoanuria Astenia, anorexia, prdida de peso de 15 Kg Seguimiento por Urologa Mltiples visitas a urgencias.

TENSIN DE LA URGENCIA, SI HAY MUCHOS PACIENTES, DESENVOLVIMIENTO CON EL EQUIPO DE ENFERMERIA, DAR RAZN A LOS FAMILIARES, TENER OTROS PACIENTE EN MALAS CONDICIONES.!

Origen de la Hematuria: Glomrulonefritis Pielonefritis Rotura de un quiste en un rin poliqustico Tumor renal Afectacin renal por analgsicos y antiinflamatorios. Clculo renal Traumatismo uretral Cistitis infecciosa Prostatitis CA de prstata Absceso perirrenal/retroperitoneal Tuberculosis

Mal estado general, consciente y orientado, eupneico, normocoloreado, bien perfundido, leve sequedad de piel y mucosas. TA: 105/69 mmHG T: 37.8 C Sat O2: 85 %

 CyC:

No IY, tumoracin blanda, mvil y no dolorosa en hemicuello derecho, no adenopatas. Trax: Rtmico, son soplos, MVC, mnimos crepitantes en base derecha. Abdomen: Plano, RHA presentes, poco depresible, doloroso en epigastrio, HCD, FID, no masas ni megalias, no signos de irritacin peritoneal y PPR derecha positiva. MMIIs: No edemas, pulsos perifricos presentes, no signos de tromboflebitis y Lassegue positivo a 15-20.

Hemograma: Hto. 32, Hb 11.0, leucos 10,900 (Neutrfilos 10,100), plaquetas 315,000 PCR: 227 Coagulacin: Normal Bioqumica: Glucosa 91, LDH 188, amilasa 75, PFH normal, Na+ 143, K+ 3.61, urea 51, Creatinina 1.41 Orina: Leucocitos 500, nitritos +, hemates 250, sedimento con intensa hematuria mas de 100 hematies/campo, intensa leucocituria mas de 100 leucos/campo. Gasometra arterial: pH 7.3, pO2 57.4, HCO3 17.8, pCO2 30.8, SatO2: 86.8%

 RS

a 100 lpm, eje/PR/QRS normal, no alteraciones del ST, ni signos de hipertrofia.

El paciente con mal aspecto, hipotenso, taquicrdico, taquipneico, apagado y febril con frialdad distal. Abdomen poco depresible, defensa en fosa renal derecha.

TA: 90/60 mmHg FC: 110 lpm T: 38.0 C

Se mantiene control de constantes y se administra expansores de volumen. Se toman hemo/uro cultivo y se repite analtica. Se comunica a Urologa para valoracin.

 Hemograma:

Hto. 30%, Hb 10.4, leucos 16,900 (Neutrfilos 14,700, linfocitos 600, monocitos 1000) plaquetas 268,000. PCR: 234 Coagulacin: Fibringeno 9.18 g/L, resto normal. Bioqumica: Glucosa 124, GOT 38, GPT 41, CPK 16, Na+ 140, K+ 3.32, Urea 52, Cr. 1.79, troponina normal, colinesterasa 2362. Orina: Creatinina 79, Na+ 77, K+ 35.9 Gasometra venosa: pH 7.4, pCO2 36.5, pO2 27, HCO3 22.1, SatO2 49.7%

 Ecografa

abdominal: Quistes en lbulo heptico izquierdo, colelitiasis y dilatacin del sistema pielocalicial renal derecho.

No slo tomando en cuenta el origen de la hematuria

Glomrulonefritis Pielonefritis Rotura de un quiste en un rin poliqustico Tumor renal Afectacin renal por analgsicos y antiinflamatorios. Litiasis renal Traumatismo uretral Cistitis infecciosa Prostatitis CA de prstata Absceso perirrenal Tuberculosis genitourinaria/vertebral

Paciente con mal estado general, sptico, frialdad distal, Lassegue positivo a mas o menos 20, empeoramiento del perfil renal.

Se mantienen constantes y

expansores, paciente an en urgencias. Urlogo realiza interconsulta con Medicina Interna. Se decide realizacin de TAC abdominoplvico con visualizacin de columna lumbar.

 Litiasis

renal: Dolor tipo clico, que se irradia a espalda ipsilateral hasta genitales y acompaado de sntomas vegetativos. Por definicin jams causa hematuria macroscpica y menos con cogulo.

 Pielonefritis:

Glomerulonefritis:

Dolor lumbar que puede irradiarse al epigastrio o las fosas ilacas, fiebre de 38.5C y escalofrios. Sntomas constitucionales (anorexia, mialgias, nuseas, vmitos , diarrea y cefalea. En orina, la presencia de cilindros leucocitarios la sugiere. No justifica la aparicin del Lassegue positivo.

Hematuria que suele ser de escasa cuanta, adems de otros hallazgos como proteinuria, presentacin de cilindros dismrficos en orina, edemas e HTA.

 CA

de prstata: Hematuria terminal con Sndrome Prosttico (miccin retardada, prdida de fuerza y disminucin del calibre del chorro, goteo terminal, estranguria, tenesmo vesical y polaquiuria.

CA

renal: Hematuria, masa abdominal palpable y dolor en fosa renal. La hematuria es insidiosa, de carcter intermitente y abundante. Sndrome constitucional progresivo.

Tuberculosis: Va respiratoria clnica de tos, expectoracin, disnea) fiebre intermitente, prdida de peso, sudoracin nocturna. Genitourinaria: Diseminacin hematgena. La genitourinaria es la localizacin mas frecuente con sndrome cstico y piuria estril. Llega a va urinaria de forma descendente. Vertebral: Dolor de forma progresiva con mayor afectacin dorsal y grandes articulaciones. No presenta clnica respiratoria caractersticas (tos, expectoracin y fiebre) ni factores de riesgos.

Rin Mastic

TAC abdominal sin contraste: Espondilodiscitis L2-L3 con componente de partes blandas paravertebral con extensa afectacin de psoas derecho y probable reas de abscesificacin a este nivel.

 Cuadro

inflamatorio que afecta a la columna vertebral. Se considera tambin como el trmino utilizado para describir la colonizacin de los cuerpos vertebrales y del espacio intervertebral por un microorganismo.

 Las

espondilodiscitis o infecciones de la columna vertebral representan la forma ms frecuente de infeccin osteoarticular en los adultos, aproximadamente entre el 2-5%. Su diagnstico y tratamiento siguen siendo un reto importante puesto que todava existe un porcentaje no despreciable de pacientes en los que el diagnstico se demora y cuya mortalidad se mantiene entre un 5-15%

 Clnica

Aparicin aguda, subaguda y crnica. Dolor 90% Fiebre 50% Sntomas neurolgica 10 a 20% Sntomas atpicos

 Diagnsticos

Realizar diagnstico diferencial . Radiografa

Estrechamiento de espacio discal PCR ms sensible y especifica que la VSG.

Laboratorio

 Diagnstico:

Gammagrafa TAC RMN

Tcnica no invasiva de eleccin.

Tratamiento

Tx quirrgico:

Antibiograma Inmovilizacin, reposo relativo, incluso en cama y asegurar un buen estado general. Ortsis

Imposibilidad de obtener diagnstico a travs de la puncin biopsia. Absceso clnicamente evidentes. Casos resistentes al tratamiento Compresin medular con dficit neurolgico asociado. Deformidad o destruccin sea significativa.

Identificar la bacteria responsable.

Cundo optar por la ciruga?

Pronstico La mortalidad oscila entre el 5-16%. Desarrollan defectos neurolgicos residuales 7-15%. Las deformidades son menos frecuentes que en la espondilodiscitis tuberculosa y suelen producirse en los casos de afectacin cervical. Se producen recadas en un 25% de los casos. Son factores de mal pronstico: edades avanzadas o lactantes, afectacin cervical, diabetes o artritis reumatoide, pacientes con SIDA con CD4 <200 cels./mm 3 .

Paciente se ingresa con el diagnstico de:

Absceso retroperitoneal bilateral. Shock sptico por absceso retroperitoneal bilateral. Espondilodiscitis L2-L3 Fracaso Multiorgnico (renal y respiratorio)

Se

ingresa a cargo del servicio de MI, para luego pasar a UCI, ya que no se le realiz ciruga el mismo da. Administracin de tratamiento antibitico emprico y realizacin de RNM.

 RMN

de columna lumbar:

Espondiloartropata degenerativa. Espondilodiscitis severa L2-L3 con extensa afectacin de tejidos blandos paravaertebrales con afectacin difusa de vientres musculares de ambos psoas, con abscesificacin ms extensa en psoas derecho. Adenopatas locorregionales con discitis concomitante en niveles dorsales inferiores. Alteracin de patrn medular seo sugiriendo fenmeno de reconversin medular en contexto de anemia por trastornos inflamatorio-infecciosa. No compromiso neurolgico medular.

 Intervencin

quirrgica en dos tiempos. Paciente pasa a UCI con buena evolucin.

Resolucin del FRA Mejora respiratoria. Drenaje serohemtico escasos.

Microbiologa

reporta en muestra de absceso, suero y orina S. aureus meticilin sensible. Control radiolgico y se solicita interconsulta con el servicio de Traumatologa. Paciente ingresado durante 20 das con tratamiento antibitico, asintomtico al alta.

Paciente regresa al 4 da del alta por dolor lumbar. Tx con Paracetamol, Metamizol y Diclofenaco en parches. Interconsulta con Ciruga y Traumatologa. EF: Dolor a la palpacin en L2-L3, resto sin hallazgo patolgico aparente.

 Hemograma:

Leucos 6500 (neutrfilos 57%, Linfocitos 29%, monocitos 9%, eosinfilo 1.8%), Hcto. 26%, Hb 9.3, plaquetas 458,000 Bioqumica: Glucosa 96, PFH normal, amilasa 108, Na+ 137, K+ 4.31, urea 30, creatinina 0.75. PCR: 72 Orina: Sin alteracin. Sedimento normal.

Se realiza RNM la cual concluye:

No colecciones abscesificadas, mltiples adenopata retroperitoneales. Dilatacin de la va biliar intra/extraheptica sin consignar causas asociada a colelitiasis. Leve dilatacin de Wirsung y esplenomegalia.

TAC abdominal:

Espondilodiscitis L2-L3 con afectacin de tejidos blandos para vertebrales con importante regresin de colecciones en ambos psoas y extensos cambios inflamatorios locorregionales sin delimitar claras colecciones a nivel de canal. Colelitiasis. Probable coledocolitiasis responsable de la dilatacin va biliar.

Se realiza colangioRNM:

 Permanece

ingresado 3 semanas mas.

Se comenta caso con la Unidad de columna de Badajoz. No fiebre en el ingreso ni convalencia. Anemia progresiva hasta 7-8 g/L de Hb Mantiene Clozaxilina IV. Bomba analgsica para el dolor y adyuvancia con corticoides y Pregabalina.

 Asintomtico

al alta con el diagnstico de:

Espondilodiscitis L2-L3 por S. aureus sensible a meticilina de posible origen por contigidad de abscesos de psoas bilaterales drenados y recidiva, y diseminacin hematgena de foco urinario tras biopsia prosttica previa. Mal control del dolor. CA in situ de prstata. Coledocolitiasis/Colelitiasis. HTA

Ya

esto pertenece a otra sesin!

Las Dunas de Ban, Rep. Dom. El principio de la sabidura es el temor a Jehov Proverbios 1:7