SINDROME DE CRUP

Se manifiesta por disfona, tos en ladrido, estridor inspiratorio y dificultad respiratoria de intensidad variable. Incluye: Laringotraquetis (LT) Crup espasmdico (CE) Laringotraquerobronquitis (LTB) Laringotraqueobronconeumonitis (LTBN) Traquetis bacteriana

La LT involucra la obstruccin de la va area (VA) superior en el rea de la laringe, tejidos infraglticos y trquea; la infeccin viral es la causa ms frecuente.

EPIDEMIOLOGA
Representa ms del 15% de las enfermedades del tracto respiratorio en pediatra. Es ms comn en nios entre 1-6 aos de edad (promedio de 18 meses). En EUA su incidencia mxima es de 5 casos por 100 nios durante el 2 ao de vida. La mayora de los casos ocurre durante finales de otoo y durante el invierno, pero puede manifestarse todo el ao. Es ms comn en varones en proporcin de 2:1.

ETIOLOGA
El virus parainfluenza tipos 1, 2, y 3 es responsable de 65% de los casos de crup. Otros virus asociados son: En la LTB y LTBN se aslan bacterias debido a la sobreinfeccin bacteriana. Influenza A y B Adenovirus Virus sincitial respiratorio Virus del sarampin La traquetis bacteriana (crup bacteriano o membranoso), es producida por S. aureus y H. influenzae.

Mycoplasma pneumoniae se ha aislado en nios con crup, pero causa enfermedad leve.

PATOGENIA
Estridor inspiratorio audible Infeccin viral en nasofaringe

Voz ronca o disfona

Diseminacin a laringe y trquea

Inflamacin en las paredes traqueales

Edema de las cuerdas vocales

 En la traquetis bacteriana, el lumen de la trquea se obstruye por edema y la presencia de exudado fibrinoso y pseudomembranas. Si el proceso inflamatorio viral se extiende a bronquios y alveolos, resultar en LTB y LTBN respectivamente; la enfermedad a este nivel usualmente es resultado de infeccin bacteriana 2. En el crup espasmdico se presume que la obstruccin se debe a edema no inflamatorio en la submucosa del rea subgltica. Se ha sugerido que representa ms una reaccin alrgica a Ag virales que una infeccin directa.

CLNICA
Laringotraquetis aguda.
Rinorrea Faringitis Fiebre de bajo grado Tos leve Tos en ladrido Disfona Estridor inspiratorio A/v fiebre

12-48 hrs despus

EXAMEN FSICO DE LT Voz ronca Coriza A/v faringe levemente inflamada Taquipnea

Ronquera + tos metlica

Se normaliza en 3-7 das

Nios inquietos y ansiosos (hipoxia progresiva)

Requiere monitoreo estrecho Dura de 7-14 das

LT SEVERA Taquicardia Taquipnea Aleteo nasal Cianosis Retracciones supra e infraclaviculares Retracciones esternales

 Los estudios de laboratorio son de poca utilidad en la LT y no se practican de manera rutinaria pero cuando se hacen se encuentra leucocitosis (>10,000/mm3) con predominio de neutrfilos.

Los recuentos de blancos >20,000 con presencia de bandas sugieren infeccin bacteriana agregada u otro diagnstico como la epiglotitis.

Laringotraqueobronquitis y laringotraqueobonconeumonitis.
LT aguda leve o moderada 5-7 das Reinicio fiebre Aumento de la dificultad respiratoria

Sobreinfeccin bacteriana

EXAMEN FSICO LTB/LTBN Facies txica/febril Obstruccin VA superior Taquipnea Crpitos Sibilancias Signos de atrapamiento areo

Radiografa de trax infiltrados neumnicos Obstruccin severa intubacin o traqueotoma

Crup espasmdico.
Tiende a ocurrir por la noche y es ms comn en nios de 3-36 meses
Sntomas de resfriado Despierta por la noche con disnea, tos crupal y estridor inspiratorio NO hay fiebre Alivio cuando se administra humidificacin

Edema subgltico sbito

Puede haber ataques repetidos en la misma noche y por las 3 4 noches sucesivas. Examen endoscpico: mucosa larngea plida y edematosa (eritematosa e inflamada en la LT).

Traquetis bacteriana.
Secreciones traqueales copiosas Pacientes lucen gravemente enfermos (sntomas compatibles con septicemia) Afecta desde RN hasta adolescentes Prdromo como una IRA viral alta (infeccin bacteriana 2) Bacterias: S. aureus, H. influenzae, estreptococos y Neisseria sp. La trquea, laringe y bronquios pueden obstruirse por inflamacin y acumulacin de restos purulentos. Hay formacin de pseudomembranas sobre la mucosa traqueal. Prdromo sntomas respiratorios (2-3 das) empeora en 8-10 h Enfermedad severa: paroxismos de tos productiva (esputo espeso) Nios mayores pueden referir dolor retroesternal urente

 Recuento de leucocitos alto Hemocultivos raramente son (+) Broncoscopia Obtencin de secreciones traqueales para Gram y cultivos Confirma dx. de traquetis (observacin de pseudomembranas y secreciones purulentas.

EXAMEN FSICO TRAQUETIS Voz ronca Deglucin no est afectada Fiebre alta Estridor notable (respiracin ruidosa) Taquipnea Retracciones Roncus gruesos (auscultacin)

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
EPIGLOTITIS LARINGOTRAQUEITIS

Babeo Aspecto txico Ansiedad y aprehensin Posicin de trpode con la barbilla tirada hacia delante Rechazo al decbito Falta de tos crupal Epiglotis inflamada y color rojo cereza a la inspeccin

Tos perruna Nio est menos aprehensivo Tolera la posicin supina A la inspeccin, la epiglotis aparece normal

Otras causas de obstruccin de la VA superior

Aspiracin de cuerpo extrao Edema angioneurtico Absceso retrofarngeo Absceso peritonsilar Estenosis subgltica Laringomalasia

DIAGNSTICO

El diagnstico de crup se hace en bases clnicas. Las radiografas laterales de cuello y de trax se han usado como apoyo diagnstico.

Enfermedad severa (signos de epiglotitis; NO sigue curso benigno de crup viral) visualizacin directa de la VA. Cuando es inminente la obstruccin completa de la VA, se acepta la laringoscopia e intubacin en un ambiente bien controlado.

RAYOS X DE LT*
Signo del campanario: estrechamiento de la columna area en el rea subgltica (50% casos de crup, puede observarse en nios sin crup) Signo del pulgar: epiglotis edematosa.
* Deben limitarse a enfermedad atpica pero con estado respiratorio estable; las manipulaciones innecesarias pueden agravar sntomas.

TRATAMIENTO

Humidificacin Oxametazolina Adrenalina (AD) Corticosteroides Intubacin endotraqueal Antibiticos (AB)

Humidificacin. El vapor humedece las secreciones de la VA, alivia la mucosa inflamada y disminuye la viscosidad de las secreciones traqueales. Puede intensificar el broncoespasmo en las personas con hiperreactividad bronquial.

Se puede administrar a nivel hospitalario o mediante nebulizacin de SSN.

Oximetazolina. Es un VC que se utiliza como descongestionante nasal en gotas. Se usa de manera emprica mediante nebulizacin para tratar los sntomas del crup, ya que disminuye el edema larngeo.

DOSIS ADULTOS: 10 gotas al 0.5% diluidas en 2-3 cc de SSN c/15 min por 3 veces.

DOSIS NIOS: 10 gotas al 0.25% diluidas en 2 cc de SSN.

Adrenalina. La AD nebulizada se ha usado para tratar sntomas severos de crup por ms de 30 aos y ha hecho que la traqueotoma para crup casi desaparezca.

En 1971, se vio que la AD racmica administrada por presin positiva intermitente mejoraba los sntomas del crup; despus se demostr que era igualmente efectivo cuando se administraba por nebulizacin.

AD racmica (+) receptores alfa-adrenrgicos Constriccin de las arteriolas Reabsorcin de lquidos del espacio intersticial

Disminucin de la permeabilidad

Disminucin del edema de la mucosa larngea

El efecto de la AD es breve ( 2 horas) y a medida disminuye su actividad, los sntomas pueden reaparecer (efecto de rebote). Dentro de las reacciones adversas de la AD estn la taquicardia e HT.

Criterios para enviar un nio a su casa despus de 3-4 h de observacin: a) b) c) d) e) No hay estridor en reposo Hay entrada normal de aire Tiene color normal Hay un nivel normal de conciencia Ha recibido una dosis de dexametasona (VO IM)

La AD nebulizada debe reservarse para aquellos nios que tiene un crup severo, los que necesitan intubacin, los que tienen retracciones y en los que el estridor no mejor con humidificacin u oxametazolina.

La AD levgira se usa a dosis de una ampolla por c/3-5 kg de peso diluidas en 2-5 ml de SSN c/30 min tid. OJO: pacientes con taquicardia, cardiopatas congnitas (tetraloga de Fallot) o con obstruccin ventricular por los posibles efectos adversos.

Corticosteroides. Disminuyen el edema de la mucosa larngea a travs de su accin antiinflamatoria. La mejora clnica usualmente aparece unas 6 horas despus del inicio del tratamiento.

La dexametasona es el esteroide ms usado para el crup. Se ha demostrado una gran mejora en nios que recibieron una dosis nica de 0.5 mg/kg va parenteral, aunque la VO tambin ha mostrado ser efectiva.

Intubacin endotraqueal. Puede ser necesaria en paciente con crup severo que no responden a los tratamientos anteriores; ha sustituido a la traqueotoma para el manejo de la obstruccin severa de la VA debida a LT viral. Criterios clnicos para la intubacin* Estridor creciente Taquipnea Taquicardia Retracciones Cianosis Fatiga Cambio en el estado mental
* Usualmente es necesaria hasta que cede el edema larngeo.

Antibiticos. Se usarn slo en la traquetis bacteriana y cuando haya sospecha fundada de infeccin bacteriana agregada a la LT viral.

Nafcilina* 100-150 mg/kg/da Oxacilina* 150-200 mg/kg/da Cloranfenicol* 100 mg/kg/da

Traquetis bacteriana
Antiestafiloccico + Cloranfenicol

* Dosis IV c/ 6 h

Score de crup
SIGNOS Color
Entrada de aire Retracciones Nivel de conciencia Estridor

0 Normal
Normal

Normal Normal
Ninguno

1 Terroso en aire ambiente Ligeramente disminuida Leves Inquieto

Leve

2 Ciantico

3 Ciantico con PO2 de 30-40% Moderadamente Muy disminuida disminuida Moderadas Severas Letrgico Obnubilado
Moderado Severo o ausente

* El resultado permite clasificar el crup en cuatro grados de severidad.

CRUP GRADO I (0-4 pts) Humidificacin o nebulizaciones con oximetazolina Orientar sobre signos de alarma Enviar a su casa

CRUP GRADO II (5-6 pts) Nebulizaciones con AD 3 veces Dexametasona IM o IV (0.5 mg/kg/da) Observar por 3-4 h en emergencia

CRUP GRADO III (7-8 pts) Hospitalizar Nada por boca Lquidos IV Nebulizaciones con AD Dexametasona IV c/6 h

CRUP GRADO IV (9-15 pts) Ingreso a UCI rdenes igual que para crup grado III Preparar para intubacin o traqueotoma