AILEEN CUESTA PERTUZ RESIDENTE CIRUGIA 1 AO

HERIDA PENETRANTE ABDOMINAL 1/10 ingresos por trauma en urgencias. Las HPACP LESION ABDOMINAL en 20-30%. HPAF LESION ABDOMINAL en el 80-90%.

Incidencia laparotomas no teraputicas 23 53% HPACP/ 5.3 27% HPAF.

Complicaciones de laparotomas no teraputicas 2.5 41%. (obstruccin, neumotorax, ileo, ISO, infarto, muerte.)

ATELECTASIAS 15.7% HTA QUE REQUIERE TRATAMIENTO 11% NEUMOTORAX 5.1% ILEO PROLONGADO 4.3% NEUMONIA 2.4 %

MORTALIDAD

INFECCIN DE SITIO OPERATORIO 3.2 % INFECCIN URINARIA 1.9 % OBSTRUCCIN INTESTINAL 2.4 %

0.8%

FINALES DEL SIGLO IXX : manejo expectante al trauma penetrante abdominal. PRIMERA GUERRA MUNDIAL: manejo quirrgico, standart en heridas penetrantes abdominales. 1960 NACE LA CONTROVERSIA: observant and expectant treatment.

1970 1980 Heridas penetrantes +lesin vscera solida + lavado peritoneal positivo = LAPAROTOMIA. 1990 se instaura manejo no quirrgico de heridas hepticas.

Indications for operation in abdominal trauma Gerald W. Shaftan M.D.

Brooklyn, New York, USA The American Journal of Surgery Volume 99, Issue 5, May 1960, Pages 657-664 Paper of the American Association for the Surgery of Trauma

PACIENTES ADMITIDOS 180

63% trauma penetrante

125 MANEJO NO QUIRRGICO

53 MANEJO QUIRRGICO

92% HPACP 2 PACIENTES MURIERON AL LLEGAR

SOLO 40 TENIAN HALLAZGOS POSITIVOS There was no mortality or morbidity in those treated non operatively

SIGNOS DE IRRITACIN PERITONEAL PRIMARIOS: 1. DISCONFORT. 2. AUSENCIA DE RUIDOS INTESTINALES. 3. ESPASMO DE LA PARED ABDOMINAL. 4. DOLOR DE REBOTE.

SIGNOS DE IRRITACIN PERITONEAL SECUNDARIOS:

HEMATEMESIS . RECTORRAGIA . PARACENTESIS POSITIVA.

the application of trained surgical judgment rather than dogma is the more rational and intelligent approach to the management of abdominal injury.

McAlvanah - Shaftan, 1967 221 HPAF: 101 (45.7%) tratamiento expectante. De 120 operados, 5 laparotomas inecesarias.
Dawidson,1976 277 pacientes con HPAF , TODOS fueron llevados a laparotoma . 40 (14%) fueron negatvas.

EL MANEJO SELECTIVO OBSERVACIONAL SE PUEDE EJERCER CON HPACP. LA LAPAROTOMIA SIGUE SIENDO OBLIGATORIA EN HPAF PENETRANTES ABDOMINALES.

Surgical management in the management of stab wounds of the abdomen: a retrospective and prospective analysis based on a study of 600 stabbed patients.

Nance FC, Cohn I Jr. Ann Surg. 1969;170:569 580.

LE si exista herida penetrante

El 33% de las exploraciones fueron teraputicas. En 67% hubo laparotoma innecesaria. TASAS DE COMPLICACIN 24%

COMPLICACIONES

Laceraciones esplnicas 4 Lesiones intestino delgado 3 Lesiones de Hgado 2 Lesin en el colon 1 ISO 25 pacientes Evisceracin en 5 Absceso abdominal en 3

Una muerte por septicemia 3 das despus de una laparotoma negativa.

La decisin de operar en HPACP se realiz en base en el mbito clnico

El 60% tratamiento conservador, sin complicaciones. 3 pacientes observacin inicial /posterior LE dentro de las primeras 24h sin complicaciones. De 48 LE ,12 (25%) eran innecesarias.

la poltica de operar en funcin del estado clnico disminuy laparotomas innecesarias, tasa de complicaciones, y la duracin de estancia hospitalaria.

Selective conservative management of penetrating abdominal wounds: A prospective study D. Demetriades, B. Rabinowitz British Journal of Surgery Volume 71 , Issue 2 , pages 9294 , DEC 2005

Estudio prospectivo 156 casos de HPACP. Evaluacin basada en la clnica 37,18% manejo conservador. 130 con penetrancia demostrada . 28,46 % sin lesiones viscerales. La incidencia de laparotomas negativas 7,0 %.

Rx ABDOMEN/TORAX FAST TAC EXPLORACION LOCAL DE HERIDA ANGIOGRAFIA

La radiografa simple de abdomen papel limitado en diagnstico de lesiones abdominales. Baja sensibilidad y especificidad para detectar perforaciones de vsceras huecas y hemorragia intra-abdominal.

Una radiografa normal no garantiza que el diafragma est intacto.

Moore EE, Marx JA: Penetrating abdominal wounds: Rationale for exploratory laparotomy. JAMA 1985;253(18):2705

100% sensibilidad hemoperitoneo. MAYOR SENSIBILIDAD PARA TRAUMA CERRADO.

Ecografa realizada por cirujanos en el manejo de pacientes con trauma Felipe Catn G, Carlos Altamirano C, Cristian Salas del C, Ral Novoa R, Juan Pablo Castro C, Carmen Lagos C, Vernica Larrea E.

1) Lquido pericrdico: Gotera subxifoidea. 2) Lquido intratorcico: Gotera subxifoidea.

3) Lquido intrabdominal: saco de Morrison, gotera paraclica derecha y saco de Douglas.

4) Lquido retroperitoneal: receso esplenorrenal y gotera paraclica izquierda

LA UTILIDAD DE LA ULTRASONOGRAFIA ES DETECCION DE NO MENOS DE 100CC DE S SANGRE LIBRE EN CAVIDAD.

UNA LNEA ANECICA EN EL ESPACIO DE MORRISON REPRESENTA 250 CC DELQUIDO, 0.5 CM CORRESPONDE A 500 CC.

TAC ABDOMINAL DE TRIPLE CONTRASTE Sensibilidad 90.5% y especificidad 96%. valor predictivo negativo de 100%.

Alta sensibilidad demostrar penetrancia abdominal HPACP.

No evidencia suficiente de su uso en descartar heridas de diafragma.

LA T.C ESTA ABSOLUTAMENTE CONTRAINDICADA EN PACIENTES CON INESTABILIDAD HEMODINMICA

European Journal of Trauma.Num 2, 2002

Diagnstico y teraputico traumas de viscera slida. Hgado, bazo y rin.

Posibilidad teraputica de angioembolizacin.

Falta de estudio para recomendar su uso sistematicamente.

Evaluar penetrancia de la hoja anterior fascia de los rectos.

Si es positva hacer pruebas que descarten lesiones intrabdominales.

LAPAROTOMIA EXPLORATORIA

La laparoscopia y el lavado peritoneal herramientas diagnosticas pero hacen parte del manejo quirrgico. El lavado peritoneal en desuso por altos ndices falsos negativos.

Manejo no quirrgico en pacientes estables heridas GI III. Ayudas diagnosticas que mejoran morbimortalidad.
Drenajes guiados por TAC Lavados por laparoscopia CPRE Angioembolizacion

Traumas ductales mayores principales determinantes pronostico. Manejo quirrgico mandatorio en traumas penetrantes a pncreas. lesin en cabeza 39%, cuerpo y cola 30.5% y traumas ductales 35%.

Segundo rgano slido mas lesionado en traumatismos penetrantes. La esplenectoma tratamiento de eleccin hasta 1950. 1980, se estandariz la preservacin esplnica. 70% muertes por falla de tratamiento no quirrgico, son prevenibles. EL BAZO NO ES UN RGANO INDISPENSABLE PARA LA VIDA.

La poltica de laparotoma en pacientes con trauma renal + hematuria lleva a laparotomas innecesarias en 61%.
Angioembolizacin puede ser de ayuda como tratamiento mdico no quirrgico adjunto.

El amplio volumen que ocupa el intestino en abdomen expuesto a lesiones penetrantes.

Compromiso:
80% HPAF. 30% HPACP.

NIVEL I: Altamente recomendable basada en informacin cientfica nicamente. NIVEL II: Razonablemente recomendable por evidencia cientfica y fuertemente apoyada por la opinin de expertos. NIVEL III: apoyada por datos disponibles pero con evidencia cientfica insuficiente.

Paciente inestable hemodinmicamente o con dolor abdominal debe ser llevado a laparotoma.

Pacientes hemodinmicamente estables con examen fsico no valorable, deben ser llevados a ayudas diagnosticas o directamente a exploracin.

Laparotoma de rutina no esta indicada en pacientes hemodinmicamente estables con HPAF abdominal si la herida es tangencial y no hay signos de irritacin peritoneal.

La TAC abdominopelvica puede ser considerada como importante ayuda diagnostica en pacientes seleccionados para manejo no quirrgico para facilitar la toma de decisiones.

El Examen fisico seriado tiene la capacidad de detectar lesiones importantes despus de trauma penetrante abdominal.

Laparotoma de rutina no esta indicada en pacientes con HPACP sin signos de peritonitis o dolor abdominal difuso.

Laparoscopia diagnostica debe considerarse como ayuda diagnostica para evaluar lesiones diafragmticas y penetrancia abdominal.

La mayora de los pacientes con heridas penetrantes sin signos de complicacin pueden ser dados de alta luego de 2 4 horas de observacin.

Heridas penetrantes en el cuadrante superior izquierdo del abdomen pueden manejarse no quirrgicamente en presencia de signos vitales estables examen fsico aceptable y mnimo o ningn disconfort abdominal.

Loria FL. Historical aspects of penetrating wounds of the abdomen. Int Abstracts Surg.

1948;87:521549.

Shaftan GW. Indications for operation in abdominal trauma. Am J Surg.1960;99:657 664. Nance FC, Cohn I Jr. Surgical management in the management of stab wounds of the abdomen: a retrospective and prospective analysis based on a study of 600 stabbed patients. Ann Surg.

1969;170:569 580.

Renz BM, Feliciano DV. Unnecessary laparotomies for trauma: aprospective study of morbidity. J

Trauma. 1995;38:350 356.