Tumores Hepticos

TUMORES HEPTICOS
Docente: Dr. Ricardo Durn

Integrantes:
-Rodrigo Avila R. -Mabel Aylwin R.

-Karol Baksai E.
-Luca Barraza A. -Demetrio Beltrn M.

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Clasificacin
Quistes Parasitarios
No parasitarios

T.Slidos

Benignos Malignos

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Clasificacin
A.-Quistes
No parasitarios Quiste heptico simple Fibrosis heptica congnita Sindrome de Caroli

Quistes

Parasitarios

Quiste hidatdico

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Clasificacin
B.- Tumores slidos
T. Hepatocelulares Adenoma Hepatocelular
Hiperplasia Nodular Focal Ndulos Hiperplsicos adenomatosos (S.T) Hiperplasia Nodular regenerativa (S.T.)

Benignos
Ductos Biliares Intrahepticos
Hamartomas Adenomas Papilomatosis biliar Cistoadenoma biliar

T.mixtos
T.Mesenquimales Otros

Hamartoma mesenquimal Hemangioma cavernoso

Hemangioendotelioma infantil

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Clasificacin
B.- Tumores slidos
Carcinoma Hepatocelular

Primarios Malignos

Colangiocarcinoma
Sarcoma Cistoadenocarcinoma Linfoide Ca. Vescula Ca. Colon

Metastsicos

Ca. Prstata Ca. Mama Ca. Gtrico Otros

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Quistes Hepticos
(no infecciosos ni parasitarios)

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Quistes
A.- Quiste heptico simple Generalidades Formaciones qusticas de contenido seroso no comunicados con el rbol biliar intraheptico. Son considerados una malformacin congnita.

En el 50% son nicos

Pueden verse mltiples en enfermedad poliqustica del adulto que se asocia con quistes renales en un 50%

Epidemiologa
1% de las necropsias de adultos 9:1 en sexo femenino (sintomticos o complicados)

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Quistes
A.- Quiste heptico simple

Clnica
Generalmente asintomticos Dolor o molestias abdominales (gran tamao)

Hallazgo causal en US o TAC de hgado

Diagnstico US abdominal es de eleccin Areas circulares u ovales, anecoicas, de finas y regulares y contenido con refuerzo posterior claro TAC y otros exmenes no aportan mayor informacin

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Quiste heptico simple

Macroscopa

Mc a i l n sa f e e t a rhrseag ue t r se cuel r cw enn n d l l y ei o t r o ; y la i t l t n t i ps v s b uf c i t s l t ,a c vh s u, r T f a etp yds o earn dh r a t h r c wl s iant sl e i ua t s is m i o t se t h l e l c m i s o a hyi e; e m b t a i s cc g e o n m

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Quistes
A.- Quiste heptico simple

Diagnstico diferencial
Quistes hidatdicos ( tabicaciones y calcificaciones)

Tumores qusticos primarios (cistoadenomas y cistoadenocarcinomas biliares

Abcesos, tumores necrticos, hemangiomas y hematomas.

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Quistes
A.- Quiste heptico simple

Complicaciones
Hemorragia intraqustica Ruptura del quiste Sobreinfeccin bacteriana

Compresin de vena cava inferior

Apertura a la luz duodenal o al rbol biliar intraheptico Compresin de la va biliar extraheptica

Hipertensin portal por compresin de la vena porta

Torsin del quiste Aparicin de carcinoma

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Quistes
A.- Quiste heptico simple Tratamiento

Asintomticos generalmente no requieren tratamiento

Grandes, sintomticos o complicados Aspiracin percutnea Escisin parcial

Inyeccin de esclerosantes

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1.-Tumores hepatocelulares

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1.- Tumores Hepatocelulares

A.- Hiperplasia Nodular Focal Generalidades

T heptico benigno ms frecuente Respuesta hiperplsica del parnquima heptico a una malformacin vascular en araa preexistente. Asociado a : Hemangiomas Otras malformaciones arteriolares

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1.- Tumores Hepatocelulares

A.- Hiperplasia Nodular Focal

Epidemiologa y Etiologa

En mujeres en edad fertil Relacionado con la ingesta de Anticonceptivos orales, por: - Alteraciones vasculares - Fifrosis intralesional

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1.- Tumores Hepatocelulares

A.- Hiperplasia Nodular Focal

Aspectos Macroscpicos

T polilobulado y no encapsulado formado por ndulos separados por trabculas fibrosas que se unen para formar cicatriz estrellada central Vasos en la periferis de la lesin y en la cicatriz Ubicacin: en la periferia del hgado Puede ser mltiple y pediculado

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Hiperplasia Nodular Focal

Macroscopa

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1.- Tumores Hepatocelulares A.- Hiperplasia Nodular Focal Aspectos Microscpicos

Formado por hepatocitos normales( sin organizacin acinar) Con clulas de Kupffer y proliferacin de los conductillos biliares.

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1.- Tumores Hepatocelulares

A.- Hiperplasia Nodular Focal

Clnica
Hallazgo: Fortuito

Clnica: Generalmente ninguna Dolor Masa palpable en HCD

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1.- Tumores Hepatocelulares

A.- Hiperplasia Nodular Focal

Imagenologa

ECO yTAC: NO definen la lesin por ser isodensa Captacin de Tc 99 (Hipercaptacin es patognomnica de HNF)

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1.- Tumores Hepatocelulares

A.- Hiperplasia Nodular Focal

Diagnstico

Diagnstico histolgico con Biopsia profunda, para precisar la cicatriz Puede ser precursor de Carcinoma fibrolaminar Rara vez se reseca (slo en caso de dolor imp. Debido a la lesin)

Pronstico y Tratamiento

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1.- Tumores Hepatocelulares

B.- Adenoma Hepatocelular

Generalidades

T hepatocitario, benigno y poco frecuente Mujer en edad fertil

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1.- Tumores Hepatocelulares

B.- Adenoma Hepatocelular

Etiologa

Anticonceptivos orales Embarazo Diabetes sacarina Enf. de depsito de glucgeno

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1.- Tumores Hepatocelulares

B.- Adenoma Hepatocelular

Visin Macroscpica:

Masa amarillenta, blanda, bien delimitada Aspecto homogneo A menudo encapsulada Con frecuencia zonas de hemorragia o necrosis (+ con ACO) Adenomatosis (ms de 10 adenomas en un parnquima heptico normal)

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1.- Tumores Hepatocelulares

B.- Adenoma Hepatocelular

Visin Microscpica

Se compone de hepatocitos ricos en glucgeno y grasa No comprende espacios porta, sin cl. de Kpffer, ni canalculos biliares

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1.- Tumores Hepatocelulares B.- Adenoma Hepatocelular Evolucin

Involucionan al abandonar los ACO Transformacin en Carcinoma Hepatocelular

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1.- Tumores Hepatocelulares

B.- Adenoma Hepatocelular

Diagnstico

Fortuito Por clnica: Rotura provoca un hematoma subcapsular (con dolor) o hemoperitoneo. Dolor o efecto masa

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1.- Tumores Hepatocelulares

B.- Adenoma Hepatocelular

Diagnstico

ECO (se ve tb. Hematoma subcapsular y hemoperitoneo) Scanner c/s contraste i.v. Biopsia percutnea contraindicada por riesgo de hemorragia.

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1.- Tumores Hepatocelulares

B.- Adenoma Hepatocelular

Tratamiento:

Siempre suspender ACO Reseccin Qx en lesiones de la superficie heptica y de dimetro > a 4-6 cm. Seguimiento clnico e imageneolgico del pac. En caso de no hacer QX.

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1.- Tumores Hepatocelulares

C.- Pseudotumores
Regeneracin heptica Parcial o difusa

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1.- Tumores Hepatocelulares

C.- Pseudotumores
Cirrosis Hepatitis fulminante o subaguda Sd. De Budd-Chiari Enf. De Rendu-Osler Hiperplasia Nodular Regenerativa Transformacin Nodular Parcial

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2.-Tumores Mesenquimales

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2.-Tumores mesenquimales
A.-Hemangioma cavernoso.
Tumor primitivo

heptico ms frecuente, si se excluyen los quistes simples.

Ha

sido detectado en un 1% de todos los casos (0,4 -20%) de estudios de series autpsicas.

La mayora de las lesiones son hallazgos incidentales.

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2.-Tumores mesenquimales
A.-Hemangioma cavernoso.
Pueden

presentarse en cualquier edad y en cualquier sexo, aunque habitualmente se ven en adultos y existe un ligero predominio en mujeres.

En casos excepcionales puede aparecer ruptura espontnea, hipofibrinogenernia y trombocitopenia (sndrome de Kasabach-Merrit).

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2.-Tumores mesenquimales
A.-Hemangioma cavernoso.
La

mayor parte son solitarios (90%).

Dimetro entre pocos milmetros y ms de 20 cm, aunque la mayora mide menos de 3 cm. hemangiomas gigantes si son mayores de 10 cm.
Se

han descrito casos de hemangiomatosis sistmica en adultos, mltiples hemangiomas en diversos rganos.

Tumor bien circunscrito, rojo oscuro.

Puede encontrarse tanto en superficie como en el interior del parnquima.

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Hemangioma cavernoso

M nmiy oipaip i uau n n gn ii d a t le o a a o m s ba; e t c s g a w ec n w i v hi s u a pr eo l e mn w t oo ih h dm ln ies ne ri a mf l n n go s is in d i u ta ee t o cs e n h ti p f id o r v l l r n s t r s rs e e b ng g o i ee t e o i o

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2.-Tumores mesenquimales
A.-Hemangioma cavernoso.
Con

el tiempo se vuelven progresivamente fibrosos y esclerosados (hemangioma esclerosado).

Desde

el punto de vista teraputico los hemangiomas cavernosos asintomticos no necesitan tratamiento.

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2.-Tumores mesenquimales
A.-Hemangioma cavernoso.
La TAC

con contraste o la US se demuestra una lesin nodular hiperecognica bien delimitada sin halo hipoecoico.
Ante

la duda se puede recurrir a la RMN o a la gamagrafa con hemates marcados con tecnesio 99 y puncin aspiracin con aguja fina para descartar malignidad, pero debe evitarse la biopsia con aguja.
El

tratamiento quirrgico se recomienda nicamente enlos tumores de gran tamao o en los raros casos con complicaciones.

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Hemangioma cavernoso. (RNM)

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2.-Tumores mesenquimales
B.-Hemangioendotelioma infantil.
Ms

comn de la infancia, representando un 15 % de todos los tumores peditricos.

Aproximadamente

el 90 % de los pacientes tienen menos de 6 meses de edad en el momento del diagnstico.

El

tumor muestra un discreto predominio femenino.

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Hemangioendotelioma infantil

T ut ohgomtm pto h l a f e i doa i el p c e a r t m tian d a n e v ru h a nl w a n s c ei s n h oe e s my e s o i a a lr t e r ; enraus y a . x t e al p are a i v s "g e m e b o pn i o l t n pc a ns e " a

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2.-Tumores mesenquimales
B.-Hemangioendotelioma infantil.
Hepatomegalia,masa abdominal,

insuficiencia cardiaca congestiva, trombocitopenia y ruptura con hemoperitoneo. En la mitad de los casos el es un hallazgo incidental.
Los

niveles sricos de alfa-fetoprotena no estn elevados, en contraste con el hepatoblastoma.

Ecogrficamente las

lesiones pueden ser desde anecoicas hasta hiperecognicas , e incluso pueden cambiar su ecogenicidad en el tiempo.

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2.-Tumores mesenquimales
B.-Hemangioendotelioma infantil.
La

mayora de estos tumores regresan espontneamente a partir de los 6-8 meses.

Cuando los sntomas son importantes es necesario la actuacin , que debe ser quirrgica en los casos solitarios . En los casos multifocales han sido ensayadas varias formas de tratamiento.
Algunos

casos han demostrado un comportamiento maligno con metstasis describindose muerte de estos pacientes secundaria a la insuficiencia cardiaca congestiva o a insuficiencia heptica.

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3.- Tumores de los ductos biliares intrahepticos

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3.-De los ductos biliares intrahepticos
A.-Complejos de Von Meyenburg (hamartomas de ductos
billares). Son lesiones asintomticas.
Lesiones
Grupos

bien definidas.

de ductos biliares ramificados y ectsicos rodeados por un estroma colgeno hialinizado denso.
Hallazgos

incidentales 2,8 y el 27 % del total de autopsias.

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3.-De los ductos biliares intrahepticos
A.-Complejos de Von Meyenburg (hamartomas de ductos
billares).
Pequeos

ndulos gris-blanquecinos mltiples y subcapsulares de menos de 0,5 cm de dimetro.

Confusin

con metstasis de carcinoma, abscesos o granulomas.

Forman

parte del grupo de lesiones de la fibrosis heptica congnita y la enfermedad heptica poliqustica.

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Hamartoma de ductos biliares

M e rr t G uau ael c li e h eo' s tl d m h n ie dmg a p bav h p l t i aa ri e bl s i n c sl tt ob s u i u s i sl o s e

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3.-De los ductos biliares intrahepticos

B.-Adenoma de ductos biliares.
Es

un tumor muy poco frecuente

Hallazgo
Aparece Unicos,

incidental durante la laparotoma o la autopsia.

con igual incidencia en ambos sexos.

gris-blanquecinos, bien circunscritos pero no encapsulados, de localizacin subcapsular.

Tamao

menor de 1 cm.

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Adenoma de ductos biliares.

Tbcns 0 iie slea o y i u o m n ti a mrt p l te , e m e hd tf h i e am . c d a l da o7 d r r c a, m p ad e s yr c m e su phX ud r y 4 r i a m r n na . og c ( n e )

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3.-De los ductos biliares intrahepticos
C.-Papilomatosis biliar.
Neoplasia Dolor en

muy infrecuente ,afecta a adultos

hipocondrio derecho, fiebre e ictericia

Mltiples adenomas papilares secretores de moco, localizados en el rbol biliar intra y extraheptico.
Histolgicamente son

similares a los adenomas vellosos

del tubo digestivo.

Manejo difcil debido a la tendencia de este tumor a afectar de forma generalizada al rbol biliar.

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3.-De los ductos biliares intrahepticos
D.-Cistoadenoma biliar.
Tumor qustico

multilocular delimitado histolgicamente por epitelio columnar mucosecretor o cbico, rodeado por una banda de estroma, que en los varones es hialinizado y fibroso, mientras que en las mujeres es un estroma celular denso similar a los de los cistoadenomas ovricos.

Es un tumor muy raro, que demuestra un marcado predominio en mujeres.

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Cistoadenoma biliar.

O l l fe i yda m amo n e e hbc e wn lo eo e oopi y oi e yt ast o c a tl sn t s m ; m f u t h s aa t m e o r a h c s t h r h h ma cl o l u e dur u ssh e fo t r al ns bc r y d e ef e .

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3.-De los ductos biliares intrahepticos
D.-Cistoadenoma biliar.
La

presencia de tejido slido sugiere el desarrollo de un carcinoma, lo cual acontece en un cuarto de los pacientes, especialmente en los pacientes de mayor edad.
El

tratamiento debe ser la extirpacin completa, la cual es curativa.

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4.- Tumores Mixtos

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4.-Tumores mixtos (epiteliales y mesenquimales)
A.-Hamartoma mesenquimal.
Tumor benigno El

congnito.

75 % de estos tumores aparecen antes del primer ao de edad, y en un 70% de los casos asientan en varones.
Excepcional

en adultos, predominio femenino.

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4.-Tumores mixtos (epiteliales y mesenquimales)
A.-Hamartoma mesenquimal.
Masa

abdominal asintomtica de crecimiento progresivo que en ocasiones condiciona distensin abdominal.

Con

las tcnicas de imagen estos tumores muestran un patrn de masa parcialmente slida y parcialmente multiqustica.

Macroscpicamente el tumor es solitario, bien circunscrito, dimetro entre 5 y 23 cm.

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Hamartoma mesenquimal

Teoi a sa f m a aae e h s f lr c no e ya m i v e i t v y t t s mt a d l zh ni u he lmra a e e dcr e n hoe l r g e t e c h r ry t loo a p o he C aD h nv tt yo cs .F M i s i e a (t a uo o .) s d r u pr o f . u . e s e o h pr i cd s g t yE r . c ,

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Tumores Benignos
4.-Tumores mixtos (epiteliales y mesenquimales)
A.-Hamartoma mesenquimal.
Raramente

existe aumento de la alfa-fetoprotena

srica.
Mayor frecuencia
El

en el lbulo heptico derecho.

tratamiento es la extirpacin parcial o total, que es curativa.

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TUMORES MALIGNOS

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Tumores Primarios
A.-Carcinoma hepatocelular

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Tumores Malignos A.-Carcinoma Hepatocelular

Generalidades
Tumor epitelial maligno Originado en clulas del parnquima heptico Caractersticas histolgicas semejantes a hepatocitos Ms del 90% de los cnceres hepticos primarios

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A.-Carcinoma Hepatocelular
Epidemiologa
Es el ms frecuente 8:1 respecto a Colangiocarcinoma

Tumores Malignos

Predomina en varones
Chile: 1.8 100.000 hbtes/ ao (1)

8:1

2:1

Edad: Variable segn sitio geogrfico

Corea, Taiwan, Mozambique y china: 150 100.000 hbtes/ao

Negros: Blancos
(1) Velasco,Gonzalez, Puelma et al 1982

4:1

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Tumores Malignos
A.-Carcinoma Hepatocelular
Epidemiologa

DISTRIBUCIN GLOBAL ES DIRECTAMENTE PROPORCIONAL A LA PREVALENCIA DE INFECCIN POR VHB.

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Tumores Malignos

A.-Carcinoma Hepatocelular
Etiologa A.- Virus Hepatitis B
CHC es ms frecuente en zonas geogrficas de alta incidencia de hepatitis B Ej. Estudio en hombres de Taiwan (2)
22.707 hombres 15% VHB (+) Seguidos entre 1975 y 1978 Riesgo relativo en HBsAg (+) 223 veces ms

(2) Beasley, RP,Lin CC, Hwang, LY, Chien, CS. Hepatocellular carcinoma and hepatitis B virus: a prospective study of 22.707 men in Taiwan. Lancet 1981; 2:1129

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Tumores Malignos
A.-Carcinoma Hepatocelular
Etiologa A.- Virus Hepatitis B
Pacientes con CHC y cirrosis sin marcadores (+) casi 100% tienen DNA viral integrado al ncleo de clulas tumorales.

Casi 100% de CHC asociado a VHB hay DNA viral en genoma de clulas del husped.
Repeticin de ciclos de muerte y regeneracin celular (acumulacin de mutaciones). Inestabilidad genmica.

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A.-Carcinoma Hepatocelular
Etiologa B.-Virus Hepatitis C
Infeccin crnica con VHC

Tumores Malignos

En contraste con VHB el CHC en pacientes con VHC ocurre casi exclusivamente en aquellos con cirrosis (3) En algunas regiones sera ms importante que el VHB .(4) (5)
(3) Brechot, C. Hepatitis C virus 1b, cirrhosis and hepatocelular carcinoma (editorial) Hepatology 1997; 25: 772. (4) Yu, SZ. Primary prevention of hepatocelular carcinoma. J Gastroenterol Hepatol 1995; 10: 674. (5) Colombo, M Hepatitis C virus and hepatocelular carcinoma. Semin liver Dis 1999; 19: 263.

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A.-Carcinoma Hepatocelular
Virus Hepatitis C

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Tumores Malignos
A.-Carcinoma Hepatocelular
Etiologa
Hay diferencias en la edad de presentacin:

VHB: Transmisin vertical

Menor edad

VHC: Transmisin en adultos por transfusiones

Mayor edad.

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A.-Carcinoma Hepatocelular
Etiologa
C.- Cirrosis
En pacientes VHB (-) principal factor de riesgo Incluye infeccin por VHC, cirrosis alcohlica y hemocromatosis.

Estimulacin de la divisin hepatocitaria debido a necrosis e inflamacin incesantes

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A.-Carcinoma Hepatocelular
Etiologa
Hepatitis Crnica y Cirrosis

Tumores Malignos

Pacientes con enfermedad crnica del higado de cualquier causa tiene elevado riesgo de desarrollar CHC. Hepatitis crnica y AFP elevadas mayor riesgo que aquellos con valores normales. Pacientes con hepatitis crnica o cirrosis que tienen hepatitis B, C o hemocromatosis tienen el riesgo ms elevado para CHC. En pacientes con hemocromatosis CHC esta limitado a aquellos con cirrosis

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A.-Carcinoma Hepatocelular
Etiologa D.- Aflatoxinas

Tumores Malignos

Toxina mictica (Aspergillus flavus y parasiticus) Contamina alimentos en lugares hmedos y calurosos Factor ambiental ms importante en carcinognesis heptica. Son inactivados en hepatocitos

Productos se intercalan en DNA y forman complejos mutgenos

Mutacin del gen p53.

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Tumores Malignos
A.-Carcinoma Hepatocelular
Aflatoxinas

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Tumores Malignos
A.-Carcinoma Hepatocelular
Etiologa
E.-Otros carcingenos qumicos
Naturales: cicasina, safrol, etc Colorantes azoados Aminas aromticas Nitrosaminas Principios inorgnicos: arsnico, mesotorio, fierro, cobre Sintticos: cloruro de vinilo, DDT, aldrin, dieldrin. Frmacos: estrgenos, andrgenos

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Tumores Malignos
A.-Carcinoma Hepatocelular
Etiologa
F.- Aguas contaminadas
China rural hay alta incidencia de CHC entre personas que consumen agua de pozo no potable comparado con aquellos que beben agua potable.
Microcystin, toxina del alga verde-azul, frecuentemente contamina los pozos.

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A.-Carcinoma Hepatocelular
Etiologa G.- Infecciones parasitarias
Clonorchis sinereus

Tumores Malignos

Opisthorchis felineus
Esquistosomiasis

Inducen cicatrizacin heptica que aumenta el riesgo de trasformacin maligna del parnquima heptico.

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A.-Carcinoma Hepatocelular
Anatoma Patolgica
Tipos histolgicos
Trabecular
Adenoideo Slido Escirroso Fibrolamelar

Tumores Malignos

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Tumores Malignos
A.-Carcinoma Hepatocelular
Anatoma Patolgica A.- Macroscopa
Masa nica grande Ndulos multifocales diseminados y de tamao variable Cancer infiltrante difuso

Pueden provocar aumento de tamao del hgado que es ms evidente en patrones nicos y multifocales.

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A.-Carcinoma Hepatocelular

Tumores Malignos

Hepatocarcinoma multifocal

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Tumores Malignos
A.-Carcinoma Hepatocelular

The satellite nodules of this hepatocellular carcinoma represent either intrahepatic spread of the tumor or multicentric origin of the tumor.

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Tumores Malignos
A.-Carcinoma Hepatocelular

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A.-Carcinoma Hepatocelular
Anatoma Patolgica Macroscopa

Tumores Malignos

Ms plidos que el tejido heptico normal Verdosos (clulas bien diferenciadas) Fuerte tendencia a invadir canales vasculares Metstasis intrahepticas Obstruccin de V. Porta Obstruccin de V. Cava inferior

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Tumores Malignos
A.-Carcinoma Hepatocelular

Nodule of hepatocellular carcinoma in chronic hepatitis C; the pale golden yellow color is common

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Tumores Malignos
A.-Carcinoma Hepatocelular

A 2.0 cm hepatocellular carcinoma arising in a chronic viral hepatitis; the tumor, which had a predominant acinar architecture, produced abundant bile.

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A.-Carcinoma Hepatocelular
Anatoma Patolgica B.- Microscopa

Tumores Malignos

Bien Grado de diferenciacin Moderado Poco Bien o moderado: Dispuestos en trabculas Patrn acinar o pseudoglandular

Poco:

Patrones pleomorfos

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Tumores Malignos
A.-Carcinoma Hepatocelular

A well differentiated hepatocellular carcinoma secondary to hepatitis B with a prominent microtrabecular pattern (X25

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Tumores Malignos
A.-Carcinoma Hepatocelular

Prominent large acinar structures lined by malignant hepatocytes; bile is present within the lumen. Some macrotrabeculae are present (1 X100).

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Tumores Malignos
A.-Carcinoma Hepatocelular

The portal triads and central veins from this case of hepatocellular carcinoma were riddled with tumor showing a microtrabecular pattern (Klatskin, X40).

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Carcinoma Hepatocelular
Anatoma Patolgica Carcinoma Fibrolaminar
Variante rara de CHC Propia de adultos jvenes (20-40 aos) Igual incidencia en ambos sexos No asociado a cirrosis o VHB Mejor pronstico

Tumores Malignos

Unico tumor grande y escirro con bandas fibrosas que lo atraviesan.

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Tumores Malignos
A.-Carcinoma Hepatocelular

Well demarcated fibrolamellar carcinoma with central scar;

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Tumores Malignos
A.-Carcinoma Hepatocelular
Anatoma Patolgica
Carcinoma Fibrolaminar

Microscopa
Clulas poligonales bien diferenciadas que crecen formando nidos o cordones separados por haces de colgeno.

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A.-Carcinoma Hepatocelular

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Tumores Malignos
A.-Carcinoma Hepatocelular
Clnica
Diagnstico Tratamiento

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Tumores Malignos
A.-Carcinoma Hepatocelular
Clnica
Sospechar en : Paciente hombre Enfermedad heptica crnica de base ( Cirrosis , virus B , VIH , etc )

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Tumores Malignos

A.-Carcinoma Hepatocelular
Clnica
Asintomticos 90 % Sintomaticos ( tardos e inespecifcos ) - Dolor abdominal - Masa palpable en H. D 14 % - Ictericia 24 % - Colestasia - Ascitis - Soplo arterial - Hemoperitoneo ag. No traumtico

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A.-Carcinoma Hepatocelular
Clnica

Hepatomegalia - Signos de Hipertensin portal. - Sntomas de compromiso del estado general ( Baja de peso , astenia , adinamia , sd febril ) - Sntomas en pacientes con MTT (Pulmonares 5 % ) Manifestaciones paraneoplsicas : - Poliglobulia - Hipercalcemia

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Tumores Malignos
A.-Carcinoma Hepatocelular
Diagnstico
Generalmente es tardo Tener presente Patologa de base ( Heptica )

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Tumores Malignos
A.-Carcinoma Hepatocelular
Diagnstico
1 ) Laboratorio 2 ) Imagenologa 3 ) Histologa

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Tumores Malignos
A.-Carcinoma Hepatocelular
Diagnstico
1 ) Laboratorio: * Pruebas de funcin heptica : - Fosfatasas alcalinas : Es inespecfica para Ca hepatocelular pero puede orientar hacia un proceso patolgico heptico .

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Tumores Malignos
A.-Carcinoma Hepatocelular
Diagnstico
1 ) Laboratorio:

* AFP : No es especfica para carcinoma

hepatocelular , ya que tambin esta alterada en Cirrosis , necrosis heptica, hepatitis crnica , etc. Pero puede se buen indicador en pacientes que no presenten patologa heptica de base .

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Tumores Malignos
A.-Carcinoma Hepatocelular
Diagnstico
1 ) Laboratorio:

AFP : -Su valor normal es 10 ng / ml o menos - 75 % de los pac. con Ca y cirrosis por Hepatitis b tienen una AFP > 400ng / ml - 65 % de los pac. con Ca y cirrosis por OH tienen una AFP > 150 ng / ML - 33% de los pac. con Ca e Higado Sano tienen una elevacion de la AFP

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Tumores Malignos
A.-Carcinoma Hepatocelular
Diagnstico
1 ) Laboratorio:

- 25 % de los pac. Con Ca tienen niveles

normales de AFP. * Se considera que la AFP tiene una buena utilidad en seguimiento de pacientes post reseccin del Tu heptico sin hepatopata de base .

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A.-Carcinoma Hepatocelular
Diagnstico
1 ) Laboratorio: Desgammacarboxiprotrombina - Molcula precursora de la protrombina - Especfica para Ca hepatocelular , pero para tu de dimetros mayores de 3 cm.

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A.-Carcinoma Hepatocelular
Diagnstico
2) Imagenologia: A) ECO abd. - De eleccin en pesquiza poblaciones de alto riesgo. - Bajo costo - Sensibilidad del 80% - Puede detectar tu > 3cm de dimetro - Operador dependiente

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Tumores Malignos
A.-Carcinoma Hepatocelular

Eco abdominal

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A.-Carcinoma Hepatocelular
Diagnstico
2) Imagenologia: A) ECO abd. Un estudio realizado en EEUU determin que al realizar ecografas seriadas cada 4-5 meses podra detectarse tu de 3 cm de dimetro. Esto se basa en que se necesitan 4,6 meses para que un Tu de 1cm crezca hasta 3cm ( 6 ).
( 6) Swis Med wkly 2001 ; 131 : 338-345

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A.-Carcinoma Hepatocelular
Diagnstico
2) Imagenologia: A) ECO abd.

Existe una alternativa en el diagnostico con Eco , y es la inyeccin en la arteria Heptica de gas carbnico la cual permite demostrar algunos Tu < 1 cm no visualizados mediante ecografa convencional .

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Tumores Malignos
A.-Carcinoma Hepatocelular
Diagnstico
2) Imagenologia:

B) Eco Doppler : Para algunos autores ( Takenaka y cols. ) el estudio de la vascularizacin tumoral con doppler color permite diferenciar el CHC de un simple ndulo de regeneracin (7) .
(7) Arch surg ; 1997 ; 132 : 120-123

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A.-Carcinoma Hepatocelular

Eco Doppler color

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A.-Carcinoma Hepatocelular
Diagnstico
2) Imagenologia: C )TAC : - Mejor rendimiento que la eco - Sensibilidad entre 75 - 85 % - Puede visualizar lesiones desde 1 cm de dimetro. - Con contraste puede diferenciar entre lesiones grasosas , qusticas y slidas. -Puede detectar invasin de las venas heptica, vas biliares y vena cava inferior .

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Tumores Malignos
A.-Carcinoma Hepatocelular
Diagnstico
2) Imagenologia:

Tac Con Contraste :

- Contraste utilizado es el Lipiodol el cual se fija al CHC detectando lesiones menores de 1 Cm. - El contraste se aplica 15 dias antes va arteria heptica.

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Tumores Malignos
A.-Carcinoma Hepatocelular
Diagnstico
2) Imagenologia: C )TAC : Desventajas : - El rendimiento baja notablemente en la deteccin de tumores o masas infiltrantes difusas . - Costo mas alto que la Eco

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A.-Carcinoma Hepatocelular

Tac de abdomen

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Tumores Malignos
A.-Carcinoma Hepatocelular
Diagnstico
2) Imagenologia: D )Arteriografia heptica: - Mtodo diagnstico menos usado que los anteriores , debido a que es invasvo - Buen rendimiento en Tu hipervasculares, y con un dimetro mayor a 3cm - Puede detectar lesiones que invadan la vena Porta y venas Hepticas

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A.-Carcinoma Hepatocelular

Arteriografia

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Imagenologa A.-Carcinoma Hepatocelular Diagnstico

2) Imagenologia:

Tumores Malignos Diagnostico

E ) RNM. - Buen rendimiento , similar al TAC .

- Puede llegar a diferenciar un CHC de un macrondulo de regeneracin . - Uso restringido debido a su alto costo.

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A.-Carcinoma Hepatocelular

RNM con contraste

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A.-Carcinoma Hepatocelular
Diagnstico
2) Imagenologia: F ) SPECT - A partir de G. R marcados con Tc 99m permite diferenciar un CHC de un Angioma Heptico. - Permite detectar Tu > 1,5 cm

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A.-Carcinoma Hepatocelular
Diagnstico
3) Histologa

- Da el diagnstico de certeza
- Su uso es controvertido debido a que dara el diagnstico en una etapa muy tarda , adems tiene riesgos de diseminacin hematgena si no se hace con precaucin y por un operador con experiencia. - Necesita ser guiada por Eco o Tac

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Tumores Malignos
A.-Carcinoma Hepatocelular
Tratamiento
Debido a los malos resultados que presentan los diversos tipos de tratamiento , se hace incapi en la prevencin mediante : - Vacuna contra Hepatitis B - Tto con Interfern alfa en pac. con Hepatitis cr . Activa y cirrosis relacionadas con la hepatitis C ( es de alto costo )

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Tumores Malignos
A.-Carcinoma Hepatocelular
Tratamiento
1) Reseccin Quirurgica . * Criterios de reseccion: - Lesin nica -Asintomtico - Diametro < a 3,5 cm - En tu > 3,5 cm la sobrevida a 5 aos es cercana al 5 % ( 8 ) - Puede estar precedida de radio y quimioterapia para poder disminuir el diametro del tu y hacerlo asi resecable .

(8) Swis Med WKL 2001 ; 131 : 338-345

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A.-Carcinoma Hepatocelular
Tratamiento
1)

Reseccin Quirurgica .

- De cierta utilidad ha sido , al momento de la

reseccin del tu , realizar una ecografa intraoperatoria ya que limitara de manera mas exacta el tumor y esto se traducira en conservar mayor cantidad de tejido heptico funcionante.

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A.-Carcinoma Hepatocelular
Tratamiento
1)

Reseccin Quirurgica . Pronstico

Experiencias de la clnica Mayo hablan de que la sobrevida de la reseccin curativa de una afeccin maligna heptica primaria es de un 27 % a los 5 aos (9 ). Otro estudio en Pittsburg demostr que la sobrevida fue de un 32 % a 5 aos (10).

(9) Acta Cytol 1994 ; 38 :385-391 (10) Am J Pathol 1996 ; 149 : 1167-1175

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Tumores Malignos
A.-Carcinoma Hepatocelular
Tratamiento
Otras terapias curativas son : a) Ablacin con alcohol por inyeccin via percutnea eco o TAC guiada. - Esta indicado en Tumores pequeos de menos de 3 cm de dimetro . - No se han obtenido buenos resultados con esta terapia.

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Tumores Malignos
A.-Carcinoma Hepatocelular
Tratamiento
B ) Embolizacion de la arteria heptica con quimioterapia. C ) Crioablacin ecoguiada. D ) Inmunoterapia con AC monoclonales marcados con agentes txicos E ) Terapia Gnica con retrovirus vectores que contienen genes que expresan agentes citotxicos

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Tumores Malignos
A.-Carcinoma Hepatocelular
Tratamiento

En general el tratamiento curativo del Ca primario de hgado tiene psimos resultados debido a lo tardo del diagnstico y a lo rpido que compromete el parnquima heptico teniendo una sobrevida promedio en diversos estudios no superior a un 25 %.

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Tumores primarios
B.-Colangiocarcinoma

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Tumores Malignos
B.-Colangiocarcinoma
Definicin: Tumor heptico primario de los conductos biliares, que deriva del epitelio ductal. Etiologa: supuesta relacin con Colangitis Esclerosante 1 y Enfermedad Fibroqustica. Tipo celular: cilndrico, indistinguible microscpicamente del Ca va biliar o cond. extraheptico. Nunca se observa bilis en los acinos o clulas.Similar a adenocarcinoma.

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Tumores Malignos
B.-Colangiocarcinoma
Citologa

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Tumores Malignos
B.-Colangiocarcinoma
Clnica: cuadro comn inespecfico Estudio de rutina en sospecha de Ca heptico (TAC, CRNM) Laboratorio: debutan con ictericia severa (30 mg Bil total aprox.) alfa-feto-protena normal Evolucin: Mtt a hgado, gg locales y pulmn.

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Tumores Malignos
B.-Colangiocarcinoma

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Tumores Malignos
B.-Colangiocarcinoma
Tratamiento Quirrgico: reseccin curativa sera lo ideal pero la mayora son irresecables. En general indicacin de transplante heptico es no viable. Pronstico: malo (dg tardo) Sobrevida a 5 aos despus de reseccin curativa: menor al 27%

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Tumores Malignos
B.-Colangiocarcinoma

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TumoresMetastsicos

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Tumores Malignos
Tumores Metastsicos

Tu maligno ms comn del hgado Proporcin relativa 1:20 aprox. 2 lugar ms frecuente como sitio de mtt. 4 Vas de afeccin Patrn de crecimiento se supone mayor que la lesin primaria extraheptica. Tu primario proviene principalmente de colon, pulmn, pncreas, mama, entre otros.

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Tumores Malignos
Tumores Metastsicos

Clnica: presente en 67% de los pctes. Laboratorio: pruebas hepticas alteradas alfa-feto-protena negativa (-) Exs imagenolgicos (Eco,TAC, RMN) Estudio o bsqueda de lesin primaria

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Tumores Malignos
Tumores Metastsicos
Metstasis de cncer de colon (Eco)

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Tumores Malignos
Tumores Metastsicos
Metstasis de cncer de colon (Macroscopa)

Mtt colon

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Tumores Malignos
Tumores Metastsicos
Metstasis de cncer de colon (TAC)

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Tumores Malignos
Tumores Metastsicos
Metstasis de cncer de colon (RMN)

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Tumores Malignos
Tumores Metastsicos
Metstasis de cncer de mama(Eco)

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Tumores Malignos
Tumores Metastsicos
Metstasis de cncer de mama (Macroscopa)

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Tumores Malignos
Tumores Metastsicos
Metstasis de cncer de mama (TAC)

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Tumores Malignos
Tumores Metastsicos
Metstasis muy vascularizada (TAC)

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Tumores Malignos
Tumores Metastsicos
Angio-CT

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Tumores Malignos
Tumores Metastsicos

Factores de mal pronstico:

Ubicacin central del tumor Compromiso de ms de un lbulo Tamaa mayor a 5 cm Ms de 1 tumor Compromiso de vasos

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Tumores Malignos
Tumores Metastsicos

Tratamiento: Quirrgico cuando: 1- control Tu 1 2- no hay mtt sistmicas o i.a. 3- CEG permite la reseccin 4- reseccin y extirpacin total de las mtt.

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Tumores Malignos
Tumores Metastsicos

Casos especiales de tratamiento segn la patologa primaria: Ca de colon: por dar metastasis nica se puede optar a reseccin curativa.

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GRACIAS POR SU PACIENCIA!