DR.

RAFAEL RANGEL CRUZ

03/05/12

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Deficiencia de insulina Disminucin de la secrecin de insulina inducida por glucosa Disminucin de la respuesta de los tejidos a la insulina Resistencia a la insulina

Incremento en la produccin heptica de glucosa

Alteraciones de la funcin de la clula beta

Hiperglucemia

Disminucin de la captacin de glucosa por las clulas

Defecto del Postreceptor

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DM II

OBESIDAD

HIPERGLUCEMIA CON INTOLERANCIA A LA GLUCOSA

INGESTA CALORICA AUMENTADA

RESISTENCIA A LA INSULINA AUMENTO DE LA INSULINA EN SANGRE

AUMENTO DE LOS ACIDOS GRASOS LIBRES

MULTIFACTORIAL

HIPERLIPIDEMIA ATEROESCLEROSIS
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HAS

CLASIFICACIN ETIOLGICA DE LA DIABETES MELLITUS I. Diabetes tipo I (Destruccin de las clulas beta, comnmente ocasiona una deficiencia absoluta de insulina) A.Mediada inmunolgicamente B.Idioptica II. Diabetes tipo II (Puede variar de resistencia a la insulina predominante con relativa deficiencia a la insulina a predominante defecto secretor con resistencia a la insulina) III. Otros tipos especficos A. Defectos genticos de la funcin de la clula beta 1. Cromosoma 12 HNF-1 (previo MODY-3) 2. Cromosoma 7, glucocinasa (previo MODY-2) 3. Cromosoma 20, HNF-4a (previo MODY-1) 4. DNA mitocondrial 5. Otros B. Defectos genticos en la accin de la insulina 1.Resistencia tipo A a la insulina 2.Leprecaunismo 3.Sndrome de Rabson-Mendenhall 4.Diabetes lipoatrofica
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CLASIFICACIN ETIOLGICA DE LA DIABETES MELLITUS continuacin C. Enfermedad del pncreas exocrino 1.Pancreatitis 2.Pancreatomia traumtica 3.Neoplasias 4.Fibrosis qustica 5.Hemocromatosis 6.Pancreatopatia fibrocalculosa 7.Otros E. Inducidos por medicamentos 1.Vaco 2.Pentamidina 3.Acido nicotnico 4.Glucocorticoides 5.Hormona tiroidea 6.Diazxido 7.Agonistas adrenrgicos 8.Tiacidas 9.Dilantin 1. Alfa interfern 1. Otros D. Endocrinopatas 1.Acromegalia 2.Sndrome de Cushing 3.Glaucoma 4.Feocromocitoma 5.Hipertiroidismo 6.Somatostatinoma 7.Aldosterona 8.Otros F. Infecciones 1. Rubeola congnita 2. Citomegalovirus 3. Otros G. Causas poco comunes de DM mediada inmunolgicamente 1. Sndrome de hombre-rgido 2. Anticuerpos anti-receptor de insulina 3. Otros
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CLASIFICACIN ETIOLGICA DE LA DIABETES MELLITUS continuacin H. Otros sndromes genticos en algunas ocasiones asociados a DM 1.Sndrome de Down 2.Sndrome de Klinefelter 3.Sndrome de Turner 4.Sndrome de Wlfram 5.Ataxia de Friendich 6.Corea de Huntington 7.Sndrome de Lawrence Moon Beidel 8.Distrofia miotnica 9.Porfiria 10.Sndrome de Prader Willi 11.Otros IV. Diabetes Mellitus Gestacional (DMG)

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100

100

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GPA: Glucosa Plasmtica en Ayuno

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Ayuno 30 min 60 min 90 min 120 min

< 100 mg/dl (< 6.0 mmol/l) 110 30 min < 200 mg/dl (< 11.1 mmol/l) 60 min < 200 mg/dl (< 11.1 mmol/l) 90 min < 200 mg/dl (< 11.1 mmol/l) 120 min < 200 mg/dl (< 11.1 mmol/l)

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Las alteraciones metablicas de la DMNID bsicamente son:

Un Un

defecto en la secrecin pancretica de insulina.

aumento en la produccin heptica de glucosa, que es fundamental en el desarrollo de la hiperglucemia de ayuno. a la accin de la insulina en los tejidos
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Resistencia

perifricos.

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 TRATAMIENTO

OBJETIVOS:

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1.

Pacientes con DMNID de Reciente diagnstico (menos de 5 aos de evolucin). Pacientes mayores de 40 aos de edad. Enfermos con peso normal o sobrepeso. Hiperglucemia moderada (menor de 250 mg) Pacientes que nunca recibieron insulina o si lo hicieron estuvieron bien controlados con dosis pequeas (25-30 U./da).
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2. 3. 4. 5.

 Diabetes

Mellitus Dependiente de Insulina. Embarazo. Insuficiencia Renal o Heptica detectadas por exmenes de laboratorio. Enfermedades catablicas intercurrentes. Situaciones de stress. Desequilibrio metablico importante Alergia a sulfonilureas.
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El grado de potencia antidiabtica Rapidez en el inicio de la accin Duracin del efecto Lugar de metabolizacin y excrecin Beneficios y efectos secundarios

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COMPUESTO

NOMBRE PRESENTACION COMERCIAL (mg/comp)

DOSIS INICIAL (mg/da) 125 1000 2.5 5 2.5 5 80 1-2

DOSIS MAXIMA (mg/da) 500 3000 20 30 320 24

VIDA MEDIA (horas)

Clorpropamida Tolbutamida Glibenclamida Glipizida Glicazida Glimepirida

Diabinese Rastinon Norfaben Euglucon Minodiab Glupitel Diamicron Amaryl

250 (30) 500 (20 40) 5 (30) 5 (30 100) 5 (30 100) 80 (20 60) 2 4 (30 120)

24 42 48 10 - 16 36 12 24

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Hipoglucemia Alteraciones hematolgicas: aplasia medular, agranulositosis, anemia hemoltica. Alteraciones cutneas: Rash, prpura, prurito. Alteraciones gastrointestinales: nuseas, vmitos, colestasis. antabus: clorpropamida.
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Efecto

FALLA PRIMARIA: Falta de respuesta del paciente DMNID al empleo de Sulfonilureas desde el inicio de la terapia. (20-30%).

FALLA SECUNDARIA: Falta de respuesta de los DMNID que ocurre al cabo del tiempo en quienes si respondieron al empleo de sulfonilureas. (5-10%).

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Factores relacionados con el paciente Sobrealimentacin y aumento de peso Mal seguimiento del tratamiento No actividad fsica Estrs Enfermedades intercurrentes Factores relacionados con la enfermedad Disminucin de la actividad de la clula beta Tratamiento de la insulino resistencia Factores relacionados con el tratamiento Dosis inadecuadas Disminucin de la sensibilidad al medicamento Absorcin disminuida del medicamento debido a la hiperglucemia Tratamiento combinado con sustancias diabetognicas
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INDICACIONES: 1. DMNID 2. Obesos 3. Falla primaria o secundaria a las sulfonilureas CONTRAINDICACIONES Y FACTORES DE RIESGO PARA ACIDOSIS LACTICA: 1. Ayuno 2. Infecciones severas 3. Enfermedad grave 4. Insuf. Cardiaca 5. Enf. Vascular cerebral 6. Neumopata obstructiva crnica 7. Alcoholismo.
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COMPUESTO

NOMBRE COMERCIAL

PRESENTACION (mg/comp)

DOSIS INICIAL (mg/da) 425 - 850 500 500 425 - 850 12.5 25

DOSIS MAXIMA VIDA MEDIA (mg/da) (horas)

Metformina

Ficonax Glucophage Dabex Dimefor

850 (30) 500 - 850 500 850 850 (30 60) 25 50

2550 2000 2550 3000 2550 100 100

89

Fenformina

Debeone Dedeone DT

6-9

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Alteraciones gastrointestinales: Diarrea, nauseas, vomito. Alteraciones gustativas: sabor metlico. Efecto anorexignico Acidosis lctica Reacciones alrgicas: vasculitis, Neumonitis

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FARMACO TOLBUTAMIDA CLORPROPAMIDA GLIBENCLAMIDA GLICAZIDA GLIPIZIDA METFORMIN FENFORMIN ACARBOSA

mg 600 250 5 80 5 500 60 50 - 100

DOSIS 13g 250 750 mg 5 20 mg 80 240 mg 2.5 5 mg 500 2000 mg 50 150 mg 150 800 mg

DURACION / ACCION 6 - 12 24 - 72 18 - 24 12 18 12 24 36 7 - 12

EXCRECION RENAL RENAL RENAL /HEPATICA RENAL RENAL /HEPATICA RENAL RENAL RENAL

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Aumenta el numero de receptores a nivel de membrana celular de los tejidos sensibles a la insulina. Aumenta transporte de glucosa en las clulas sensibles a la insulina. Aumenta la captacin de glucosa en los tejidos adiposo y muscular. Disminuye la produccin heptica de glucosa. Potencia la accin de insulina. Disminuye la absorcin gastrointestinal de glucosa. Produce anorexia.

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PREPARADO Lispro Accin corta Accin intermedia Accin prolongada Combinaciones Regular NPH Lenta Ultralenta 70 / 30 60 / 50

INICIO 6 min 30 min 12h 12h 46h 30 min

MAXIMO 0.5 1 h 25h 6 10 h 8 12 h 10 18 h 7 12 h

DURACION 3 h. 68h 16 20 h 18 24 h 24 18 h 16 24 h

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A.

Rgimen estndar de 2 inyecciones de insulina al da (p.ej. Accin intermedia y accin rpida). Rgimen de insulina 3 veces al da recomendado o en pacientes con hiperglucemia temprano en la maana (fenmeno del alba). Rgimen de mltiples dosis de insulina: 4 inyecciones/da (insulina de accin rpida antes de los alimentos y de accin prolongada al acostarse). Rgimen alterno de mltiples dosis con 5 inyecciones (insulina de accin rpida antes de los alimentos e insulina de accin intermedia al acostarse).

B.

C.

D.

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Las reas sombreadas ilustran la sobreposicin entre los picos de la insulina.

DOSIFICACION DE INSULINA EDAD Lactantes y preescolares 5 a 14 aos Desarrollo puberal (Tanner IV) Despus de la pubertad Adultos Embarazo REQUERIMIENTOS De 0.1 a 0.4 U/Kg/da De 0.5 a 0.8 U/Kg/da De 0.9 a 1.5 U/Kg/da Hasta 2.0U/Kg/da 0.5 a 1.0 U/Kg/da 0.1 a 0.7 U/Kg/da

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EFECTO DEL TRATAMIENTO CON INSULINA 1. El tratamiento con insulina en pacientes con DMNID es capaz de producir normoglucemia. 2. El tratamiento intensivo con insulina favorece una disminucin en la produccin heptica de glucosa. 3. La mayora de los pacientes diabticos tipo II tienen sobrepeso y altas dosis de insulina exgena pueden exacerbar el incremento de peso. 4. La hiperinsulinemia ha mostrado ser inductora de insulinoresistencia. 5. La hiperinsulinemia ha sido implicada en la patognesis de la ateroesclerosis.
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CANDIDATOS A RECIBIR TRATAMIENTO COMBINADO

Pacientes

con falla secundaria a las sulfonilureas. Pacientes con pobre control con insulina. Pacientes en quienes el incremento de la dosis de insulina no es recomendada. Pacientes con marcada resistencia a la insulina.
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BENEFICIOS DEL TRATAMIENTO COMBINADO

Disminucin

de los requerimientos de

insulina. Disminucin del nivel de insulina perifrica. Disminucin en el riesgo de aterognesis. Disminucin en la posibilidad de sobrepeso. Disminucin en la posibilidad de hipoglucemia.

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CONSIDERACIONES PARA EL EMPLEO DE LA TERAPIA COMBINADA

1.

Las caractersticas de los pacientes podran derivar de los beneficios. Valorar el costo-beneficio. El tiempo que la terapia combinada podr mantener un buen control metablico es variable, tenindose estudios disponibles hasta el ao. El efecto de la mejora de la glucemia sobre la progresin de complicaciones tardas de la diabetes es desconocida.
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2. 3.

4.

5. La sulfonilurea debe de indicarse por la maana y la insulina de accin intermedia en la cena o antes de acostarse. 6. Si persistiera un pobre control metablico despus de 2 3 meses, debe de considerarse un tratamiento finalmente con insulina a corto o largo plazo. 7. La terapia combinada de insulina + hipoglucemiante oral tipo sulfonilureas puede ser una opcin benfica en algunos pacientes diabticos tipo II , antes del tratamiento nico y final con insulina.
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Estimular la secrecin de insulina, sulfonilureas o repaglinida. la captacin muscular de glucosa biguanidas (tiazolidinadionas). la produccin de glucosa biguanidas o tiazolidinadionas.

Aumentar

Disminuir

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Retardar la absorcin de hidratos de carbono, inhibidores de la a-glucosidada. la deficiencia de insulina, insulina o anlogos.

Corregir

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