Carrera ENFERMERIA FARMACOLOGIA GENERAL BIO-185

FARMACOTERAPIA DEL DOLOR: AINEs y Opioides.

Dr. Gonzalo Cruz Neculpan

gcruznec@gmail.com

Recordemos: Ruta de las Ciclooxigenasas.

Farmacologa Humana: Jess Flores.

Recordemos: Efectos Fisiolgicos de las Prostaglandinas 1 4 5

Uterotnicos

AINEs:
Antiinflamatorios y Analgsicos no esteroidales.
Generalidades: Actividad analgsica no narctica. Propiedades Teraputicas Descritas: Antiinflamatorios Analgsicos Antipirticos Antiplaquetaria (Clnicamente probada con Aspirina)
Recordar: Existen antiinflamatorios esteroidales y analgsicos opioides.

AINEs:
Antiinflamatorios y Analgsicos no esteroidales.
Caractersticas sobre su uso: Generalmente autoprescritos Solo si el dolor persiste el paciente asiste al profesional. Son uno de los grupos de frmacos de mayor uso en el mundo.

AINEs:
Antiinflamatorios y Analgsicos no esteroidales.
Intoxicacin: Datos epidemiolgicos.

Intoxicaciones, Epidemiologa. Clnica y tratamiento. Ros, JC y Paris, E. (Editorial Universitaria)

AINEs:
Antiinflamatorios y Analgsicos no esteroidales.
Fosfolpidos (membrana) Fosfolipasa A2 Acido Araquidnico Lipooxigenasa

LEUCOTRIENOS Ciclooxigenasas (COX-1) (COX-2) (COX-3) PROSTAGLANDINAS

AINEs

Ciclooxigenasas.
Tambin conocidas como prostaglandina sintetasa o prostaglandina endoperxido sintetasa.
COX-1
Fisiolgica Constitutiva Estomago Plaquetas Rin Feto

COX-2
Fisiolgica / Patolgica Constitutiva / Inducible Rin SNC Tejido Reproductivo Tejido seo

COX-3
Fisiolgica Constitutiva Corteza Cerebral Corazn Tracto Digestivo

Efectos de la Inhibicin de Ciclooxigenasas por AINEs

COX-1
Fisiolgica, Constitutiva Inhibicin
Tracto Gastrointestinal:

COX-2
Fisiolgica / Patolgica Constitutiva / Inducible
Tracto Gastrointestinal: Citoproteccin Adaptativa Respuesta defensiva a la Inflamacin

Inhiben PGE2 citoprotectora: Accin Directa: cidos Accin Indirecta Mucus, NaHCO3 , Microcirculacin. Vasodilatacin renal
Agregacin Plaquetaria

Retencin de Agua y Sodio

Inhibe PGI2 vascular: Efectos Protombticos. de riesgo de infarto miocrdico. Disminuyen la reproduccin prolongan la gestacin. y

Prolongan la Gestacin. Hemorragias Pre y Postparto. Cierre precoz del ductus arterioso

AINEs: Propiedades Generales

Efecto Analgsico: Se observa dentro de la primera hora de administracin. Antiinflamatoria: La actividad antirreumtica se aprecia despus de una a cuatro semanas y generalmente a dosis mayores que para obtener efecto analgsico. Antipirticos: El efecto febrfugo se aprecia a dosis similares que con las que se obtiene el efecto analgsico.

AINEs: Reacciones Adversas Comunes

Efectos gastrointestinales:
Incluyen nuseas, vmitos, dolor epigstrico, diarrea, hemorragia digestiva, ulcera pptica. Producidos por la inhibicin de la biosntesis de prostaglandinas citoprotectoras (PGE2)

AINEs: Reacciones Adversas Comunes

Efectos dermatolgicos: Urticaria, exantema, prurito y fotosensibilidad.

Efectos Adversos Renales: Insuficiencia renal, sndrome nefrtico con nefritis intersticial, hipopotasemia, hiponatremia y necrosis papilar. Generalmente son producto del uso prolongado y se producen en pacientes de edad avanzada, con insuficiencia renal, aterosclerosis, cirrosis heptica y administracin simultnea de diurticos.

AINEs: Reacciones Adversas Comunes

Alteraciones Hematolgicas: Son raras y algunos frmacos como la fenilbutazona las producen con mayor frecuencia y gravedad. El metamizol sdico (Dipirona) produce en la poblacin anglosajona leucopenia idiosincrsica. Reacciones de Hipersensibilidad: Manifestada por alteraciones dermatolgicas y con frecuencia broncoespasmo, especialmente en pacientes con asma previa, rinitis alrgica o plipos nasales.

AINEs: Interacciones Comunes

Interacciones: De importancia clnica por la frecuencia de uso de los AINEs y administracin por tiempo prolongado. Acenocumarol y Warfarina: desplazamiento de UPP, aumentando la fraccin libre y efecto teraputico. Hipoglicemiantes orales: desplazamiento de UPP. Anticidos: Disminuyen la absorcin de los AINEs. F1-Albumina + F2 F2-Albumina + F1

AINE: Derivados Saliclicos

Acido Saliclico: Soluciones hasta el 2% tiles como antispticos (acn). Hasta el 30% como queratolticos y queratoplsticos (verrugas y callos). Salicilato de Metilo: Irritante por va sistmica, solo se utiliza por va tpica como analgsico (Calorub) Acido Acetilsaliclico (Aspirina)

AINE: Derivados Saliclicos

Acido Acetilsaliclico: T1/2 dosis dependiente: 300 a 600 mg = 3 horas 1000 mg = 5 horas

Metabolito activo: cido Saliclico Usos Teraputicos: Analgsico y antipirtico, entre 500 a 1000 mg cada 6 horas. Dosis mxima diaria 4000 mg. Artritis Reumatoide, 3000 a 6000 mg por da. Fiebre Reumtica, hasta 8000 mg por da. Antiplaquetario, entre 80 a 325 mg por da. Uricosrica.

AINE: Derivados Pirazolnicos

Propifenazona: Analgsico y antipirtico, til en preparados antiespasmdicos (Abalgin) y antigripales (Gripasan). Metamizol Sdico (Dipirona):

Posee propiedades analgsicas, antipirticas antiespasmdica leve. No es antiinflamatorio.

Buena absorcin por va oral, im y rectal.

De preferencia en alrgicos a cido acetilsaliclico. No produce alteraciones gastrointestinales.

AINE: Derivados Pirazolnicos

Fenilbutazona: Analgsico, antipirtico y antiinflamatorio. Potencialmente ulcerognico. Uso teraputico:

Gota y pseudogota (actividad uricosrica). Anquilosante

Espondilitis

Disponible en ampollas i.m. y en comprimidos. Asociada con metilsalicilato y mentol, como analgsico tpico.

AINE: Fenamatos
Acido Mefenmico (Tanston, Genrico) Acido Meclofenmico (Meclomen) Etofenamato (Bayagel) Analgsicos Antiinflamatorios Antipirticos Formulaciones tpicas: Analgsico, Antiinflamatorio.

tiles en cuadros que cursan con altas elevaciones locales de PG, por ejemplo dismenorrea y cuadros agudos dentales. No son tiles en procesos inflamatorios crnicos como Osteoartritis.

AINE: Arilacticos.
Diclofenaco (Lertus, Artren, Cataflam) Analgsico, antipirtico y antiinflamatorio. Poder antiinflamatorio superior a Ibuprofeno y AAS. Equivalente a Indometacina. Farmacocintica Absorcin: Excelente oral, i.m., rectal y tpica. T1/2 1 a 2 hrs. UPP de 99%. Metabolizacin heptica. Eliminacin renal.

AINE: Arilacticos.
Indometacina Potente antiinflamatorio. Ms gastrolesivo que Diclofenaco y menor que Fenilbutazona. UPP de 99%. Ketorolaco (Syndol, Burten, Dolgenal) Posee propiedades analgsicas comparables con codena. til en pacientes con dolor neoplsico temprano o en pacientes que tienen contraindicados el uso de analgsicos morfnicos. Ej: Cncer Pulmonar: Derivados morfnicos pueden producir depresin respiratoria.

AINE: Profenos.
Ibuprofeno (Niofen, Motrin) Efecto Analgsico, antipirtico y antiinflamatorio. Farmacocintica Absorcin Metabolizacin Eliminacin : Por va oral 80%, Tmax= 2 horas : Heptica, produce dos metabolitos inactivos. : Renal, T1/2 2 a 4 horas.

AINE: Ibuprofenos.
Efecto Antipirtico: Accin principal sobre el centro termoregulador del Hipotlamo.

Vasodilatacin e incremento del flujo sanguneo perifrico, aumentando la disipacin del calor.
Si Temperatura < 39C = 5 mg/Kg Si Temperatura > 39C = 10 mg/Kg Jarabes de 100 mg o 200 mg por cada 5 mL.

AINE: Profenos.
Ketoprofeno (Profenid ) Naproxeno (Naprogesic ) Efecto: Analgsico, antipirtico Efecto: Analgsico, antipirtico y antiinflamatorio. y antiinflamatorio. Principalmente tiene efecto Principalmente tiene antiinflamatorio: Equivalente a analgsico. Indometacina y Naproxeno. Dosis comerciales: 20 veces ms potente que 100 mg nios Ibuprofeno 275 mg adultos 550 mg adultos 80 veces ms potente que 50 mg supositorio Fenilbutazona 160 veces ms potente que Aspirina efecto

AINE: Oxicamos.
Piroxicam (Feldene, Brexicam)
Usos: Principalmente como antiinflamatorio

Farmacocintica: Vida media 45 horas. Dosis diaria (20 mg/ da). Unin a protenas plasmticas = 99% Metabolismo: Metabolito hidroxilado inactivo. Eliminacin: Renal.
Efecto Adverso: Muy gastrolesivo en usos prolongados.

AINE: Oxicamos.
Tenoxicam (Tilcotil ) Usos: Analgsico, Antiinflamatorio. Farmacocintica Absorcin : Intacta. Tmax= 1 hora UPP : 99% Metabolismo : Metabolito inactivo 5-hidroxipiridilo Eliminacin : Vida media de 72 horas (42-98 horas). Administracin de 1 dosis cada 24 horas. 60% se excretan por la orina (metabolito). Pacientes de edad avanzada con insuficiencia renal o cirrosis heptica consiguen las mismas concentraciones plasmticas que en sujetos sanos sin necesidad de adaptar la posologa.

AINE: Oxicamos.
Meloxicam (Mobex ) Inhibidor preferencial de COX-2. Farmacocintica: ABC oral de 89 %, con un tmx de 5-6 horas. Metabolismo heptico. Vida media: 20 horas. C steady state entre 3-5 das. Usos teraputicos: Tratamiento de la artritis reumatoidea y osteoartritis, con eficacia similar al piroxicam o diclofenaco, pero con un mejor perfil de tolerancia. No tiene efectos sobre la agregacin plaquetaria.

AINE: Coxib.
Celecoxib (Celebra )
Inhibidores Selectivos de COX-2 Principalmente son Analgsicos y Antiinflamatorios

Plaqueta COX-1 Aspirina

Clula Endotelial COX-1 COX-2

Tromboxano

Prostaciclina

AINE: Coxib.
Celecoxib (Celebra )
Inhibidores Selectivos de COX-2 Principalmente son Analgsicos y Antiinflamatorios

Plaqueta COX-1 Coxib

Clula Endotelial COX-1 COX-2

Tromboxano

Prostaciclina

Paracetamol.
Acciones Farmacolgicas:

Efectos analgsico y antipirtico, similar a otros AINEs, pero carece de actividad antiinflamatoria.
Inhibidor de COX-3 cerebral, No acta sobre plaquetas y la accin inhibidora de COX en tejidos perifricos es dbil. Farmacocintica: Absorcin: Rpida y completa.

Tmax = 30 a 60 minutos.
UPP = baja Metabolizacin: Inactivacin heptica. Eliminacin renal.

Hidroxilacin heptica forma N-acetilbenzoquinoleinina, que reacciona con los grupos SH del glutatin.

AINEs: Dosificaciones recomendadas.

Carrera ENFERMERIA FARMACOLOGIA GENERAL BIO-185

Analgsicos Narcticos.

Dr. Gonzalo Cruz Neculpan

gcruznec@gmail.com

Tratamiento del dolor

Escala de la OMS
Opioides potentes +/- AINEs +/- coadyuvantes

Opioides dbiles +/- AINEs +/- coadyuvantes

AINEs +/- coadyuvantes

ANALGESICOS OPIOIDES: Caractersticas

Producen disminucin del dolor fsico y de su componente emotivo, sin prdida de la conciencia

Producen depresin del SNC favoreciendo el sueo

Opio: 4000 aos a.c. usado por los sumerios 700 a.c. asirios perfeccionaron mtodo de extraccin del opio alcaloide principal del opio: MORFINA

OPIO
... Entre los remedios que Dios puso en la naturaleza para el alivio del sufrimiento del hombre ninguno es tan eficaz y universal como el opio...

Sydenhan 1680

Del latex de una variedad de amapola o papaver somniferum

OBTENCIN DEL OPIO Pases autorizados a cultivar

Australia (15.500 hectreas) , India (32.000 hectreas), Espaa, Turqua, Hungra y Francia

Cultivacin ilegal
En Asia Sudoriental en el llamado 'tringulo de oro' :

Laos, Tailandia y Myanmar (Birmania) En Asia Sudoccidental en la llamada 'media luna de oro' : Afganistn, Pakistn e Irn En Amrica Latina: Colombia, Mxico, Guatemala, Per y Venezuela.

CONSTITUYENTES DEL OPIO

El opio contiene ms de 20 alcaloides - Con accin analgsica Morfina 10%, Codena, Tebana
- Otros Papaverina, relaja msculo liso Noscapina, depresor centro tos
Morfina en honor de Morfeo (Dios de los sueos)

Receptores Opioidrgicos
Se han clonado 4 receptores opioides Receptores (mu) (kappa) (delta) ORL-1 Ligandos -endorfina dinorfina encefalinas nociceptina FQ/orfanina

Clasificacin clnica opioides (OMS)

AGONISTAS POTENTES AGONISTAS DEBILES ANTAGONISTAS: Naloxona, Naltrexona AGONISTAS POTENTES: - Morfina - Herona - Metadona - Meperidina - Fentanilo - Sulfentanilo

- Remifentanilo - Oxicodona - Alfentanilo - Buprenorfina

Grfico: Curva Dosis Respuesta (Efecto)

Morfina Buprenorfina Naloxona : Agonista Total : Agonista Parcial : Antagonista
morfina

buprenorfina
ANALGESIA

naloxona

MORFINA
HO
3 4

Mecanismo de accin:
No totalmente dilucidado Se une a los receptores opioides (1973) distribuidos ampliamente en el SNC

O
5 6

N-CH3

HO Ncleo Morfinano

Imita accin de ligandos endgenos (1975)

endorfinas o pptidos opioides

Morfina: Efecto Analgsico

Caracteristicas: Eleva el umbral del dolor (la causa que provoca el dolor no se modifica) Pilar primordial del 3er Peldao de la escala analgsica de la OMS.

MORFINA
Sitios de accin
(espinal, supraespinal, perifrico)

Agonista total de los receptores opioides

(sobre todo )

Morfina: Otros Efectos Clnicos

Efecto Sedativo: 2da accin ms importante Deprime la atencin y la concentracin.
Cambio del estado de nimo del paciente: Euforia: Intenso bienestar, ayuda a la dependencia. Disforia: Sensaciones de ansiedad, miedo y angustia. Depresin Respiratoria: Efecto siempre presente que limita su uso. Clnicamente depende de la va de administracin y es de bajo riesgo en paciente con dolor.

Morfina: Otros Efectos

Antitusgena - Util slo en arbol respiratorio seco Reacciones Adversas ms comunes: Nuseas y Vmitos. - Ms frecuentes al inicio del tratamiento y en pacientes ambulatorios - Pueden tratarse con antiemticos.

Nuseas = 40%

Vmitos = 15%

Morfina: Otros Efectos

En el tracto gastrointestinal: Aumento tono del msculo liso. Disminucin de los movimientos peristlticos. Retardo vaciamiento gstrico.

En el tracto urinario: Por aumento del tono del msculo detrusor y del esfinter vesical.

Morfina: Otros Efectos

Miosis de gran intensidad - Presente an en pequeas dosis Sobre la piel por liberacin de histamina - Enrojecimiento generalizado (vasodilatacin de cara y cuello), prurito y sudoracin. Efecto broncoconstrictor por liberacin de histamina - Disminuye el movimiento de los cilios bronquiales - Precaucin en asmticos. Endocrinas por accin sobre el hipotlamo

MORFINA
Metabolismo:

HEROINA
Muy liposoluble, mayor penetracin al SNC. Efecto ms breve y mayor accin euforizante. Opioide de mayor abuso. No hay herona legal en USA Fcil de obtener en el mercado ilcito Administracin: i.v., fumada, aspirada.

METADONA
Accin analgsica semejante a la morfina. Va de administracin parenteral y oral. Vida media ms prolongada (6-8 horas) En administracin repetida: acumulacin Sndrome de privacin leve y tardo. Se utiliza adems para el tratamiento de dependencia a morfina y herona

MEPERIDINA o PETIDINA (DEMEROL)

10 veces menos analgsico que la morfina. Va de administracin parenteral. Menor latencia y menor duracin (2-4 horas) Mayor toxicidad cardiovascular Slo uso agudo, ya que hay acumulacin de metabolito txico en crnico

FENTANIL
80 a 100 veces ms analgsico que morfina Administracin parenteral y en parches transdrmicos. Muy liposoluble, gran penetracin SNC. Latencia 4-5 min. y duracin 30 min. Escaso efecto cardiovascular Usos: Asociado a anestsico local: 75 a 100 g epidural 15 g intratecal Dolor crnico: intratecal y transdrmico

Clasificacin clnica opioides (OMS)

AGONISTAS DBILES: Codena
10 veces menos analgsica que la morfina.
Absorcin oral sin efecto de 1er paso heptico.

Buena accin antitusgena.

Menor accin euforizante y menor dependencia que la morfina. RAM: Nuseas, vmitos, constipacin y retencin urinaria. Sin embargo menores que con morfina.

CODEINA
Metabolismo:

Clasificacin clnica opioides (OMS)

AGONISTAS DBILES: Tramadol
5 a 10 veces menos analgsico que morfina. Buena absorcin oral, rectal y parenteral. Efectos secundarios semejantes a codena. Uso crnico produce tolerancia. Venta con receta simple. Mecanismo de accin mixto: Agonista de receptor opioide
e inhibicin recaptacin NA y 5-HT.

Clasificacin clnica opioides (OMS)

ANTAGONISTAS - Naloxona
Slo va parenteral Importante efecto de 1er paso heptico Vida media corta Usos intoxicacin por opioides Comenzar con pequeas dosis Varias dosis, varios das en tratamiento de dependencia Previene efectos subjetivos a opioides

- Naltrexona
Buena absorcin oral 2 veces ms potente que naloxona. Vida media 10 veces mayor que naloxona. Usos: Tratamiento de alcoholismo. Recadas por bloqueo de mecanismos de refuerzo.