Fractura de cadera

Alumnas del instituto nacional de educacin fsica: Beln Codispoti, Mercedes Turri, Sheila Morelli.

La cadera

La articulacin de la cadera esta conformada por el acetbulo de la pelvis y el extremo proximal del fmur. Por la forma anatmica de sus componentes es una articulacin muy estable de tipo enartrosis. La articulacin esta rodeada de una cpsula la cual en su parte anterior llega hasta la lnea intertrocanterica cubriendo completamente al cuello femoral y en su parte posterior llega hasta el cuello femoral. Esta relacin anatmica con la cpsula es importante desde el punto de vista de la clasificacin de las fracturas de la cadera.

La irrigacin de la cadera esta dada por las arterias circunflejas medial y lateral las cuales forman un anillo anastomtico vascular extracapsular en la base del cuello femoral y envan ramas ascendentes por el cuello femoral las cuales penetran a la cabeza femoral luego de formar un segundo anillo anastomtico en el rea subcapital. Una pequea rea de la cabeza femoral puede estar irrigada por una arteria que acompaa al ligamento redondo.

FRACTURAS DE CADERA

Definicin:
La fractura de cadera es la fractura de la porcin ms cercana al tronco del hueso fmur. Se puede romper tanto dentro, como fuera de la articulacin con los huesos iliacos. Cabe sealar, que estas articulaciones soportan todo el peso del resto del organismo, por lo tanto son el apoyo imprescindible para poder caminar.

 CLASIFICACIN

Existen varias clasificaciones para las fracturas de la cadera las cuales dependen de varios factores:
Relacin

con la cpsula articular Localizacin anatmica del trazo de fractura Desplazamiento Estabilidad Conminucin

Fractura de la cabeza femoral: indica la aparicin de una fractura de la cabeza del fmur. Esta suele ser el resultado de traumatismos de alta energa y a menudo se acompaa con una dislocacin de la articulacin de la cadera. Fractura de cuello femoral: (conocida tambin como cuello del fmur, fractura subcapital o intracapsulares) denota una fractura al lado de la cabeza femoral a nivel del cuello, entre la cabeza y el trocnter mayor. Estas fracturas tienen una propensin a daar el suministro de sangre a la cabeza femoral, potencialmente causando necrosis avascular.

Fractura intertrocantrica: denota una fractura en la que la lnea de rotura sea est entre el trocnter mayor y el menor, a lo largo de la lnea intertrocantrica. Es el tipo ms comn de fractura de cadera y el pronstico de curacin sea es generalmente bueno si el paciente es saludable. Fractura subtrocantrica: se localiza en el eje largo del fmur inmediatamente debajo del trocnter menor y se puede extender hacia la difisis del fmur.

Las fracturas de cadera se pueden clasificar en:

INTRACAPSULARES
EXTRACAPSULARES

De acuerdo a la localizacin del trazo de fractura con relacin a la cpsula articular. La diferenciacin es importante ya que el pronostico y el manejo de estas lesiones es diferente.

 Las

fracturas intracapsulares por su localizacin quedan en contacto con el liquido sinovial el cual realiza una lsis del coagulo impidiendo que este se organice resultando finalmente en una inadecuada consolidacin. Es importante tener en cuenta que el cuello femoral se encuentra recubierto por membrana sinovial, por lo cual la consolidacin depende principalmente del callo endstico.

La fractura puede lesionar los vasos retinaculares ascendentes comprometiendo la circulacin de la cabeza femoral. A su vez el hematoma a tensin en la cpsula puede colapsar los vasos ascendentes

Existen varios sistemas de clasificacin para las fracturas de esta regin. Un sistema de clasificacin especfico para las fracturas de la cabeza femoral es el de Pipkin que divide estas fracturas en cuatro grupos:
fractura

inferior a la fvea, fractura superior a la fvea, fractura de la cabeza asociada a fractura del cuello femoral, fractura de la cabeza femoral asociada a fractura acetabular.

Pauwels clasific las fracturas intracapsulares de la regin cervical del fmur segn al ngulo del trazo respecto a la horizontal (30, 50 y 70), pero la clasificacin ms utilizada en la actualidad para las fracturas subcapitales y transcervicales del fmur es la de Garden, que distingue cuatro tipos de fracturas segn su desplazamiento y el consecuente compromiso vascular:

Tipo

I: No desplazada, incompleta o impactada en valgo. Tipo II: Fractura completa no desplazada. Tipo III: Fractura completa con desplazamiento parcial (en varo) Tipo IV: Fractura completa y desplazamiento total.

 Las

fracturas extracapsulares por su localizacin no comprometen la vascularizacin de la cabeza femoral ni su consolidacin se encuentra comprometida por la presencia de liquido sinovial.

Clasificacin Existen varias clasificaciones, pero ninguna se emplea de forma predominante. La de Boyd y Griffin10 se basa en la facilidad de lograr y mantener la reduccin:

Tipo I: no desplazadas, estables y sin conminucin (21% de las fracturas). Tipo II: estables, mnimamente conminutas, estables una vez reducidas (36%). Tipo III: gran rea pstero-medial conminuta, inestables (28%). Tipo IV: intertrocantrea y subtrocantrea (15%).

La clasificacin de Evans las divide en:

Tipo I: fracturas estables (no desplazadas o desplazadas reductibles) y fracturas inestables tras intento de reduccin (irreductibles o conminutas). Tipo II: fracturas inestables con trazo oblicuo invertido.

Causas
Los

factores que pueden contribuir a una fractura de cadera incluyen: Cadas (la causa ms frecuente de fracturas de cadera) Osteoporosis: condicin debilitante de todos los huesos, incluso los de la cadera Accidentes automovilsticos y otros tipos de traumatismos mayores Fracturas por esfuerzo excesivo en los atletas (raro) Enfermedades seas como la osteomalacia (poco frecuente) Tumores seos (raro)

CONSIDERACIONES GENERALES Existen algunos factores de riesgo importantes en la incidencia de fracturas de cadera:
Sexo

femenino (3/1) Raza blanca Alcoholismo Ingesta excesiva de cafena Fractura previa de cadera Medicacin psicotrpica de algn tipo Demencia senil

La osteoporosis aunque es un factor contribuyente para las fracturas de cadera no se debe considerar como la causa esencial de las mismas.

FACTORES DE RIESGO Un factor de riesgo es aquello que incrementa su probabilidad de contraer una enfermedad o condicin. Fractura de cadera anterior o historial clnico de cadas Edad: 65 aos o mayor Sexo: femenino (especialmente despus de la menopausia) Herencia Historial clnico de fracturas en la vida adulta Cuerpo delgado con huesos pequeos (peso corporal bajo) Raza caucsica o asitica

Otros:

Nutricin deficiente Consumo y absorcin deficientes de calcio y vitamina D Peso corporal bajo Ausencia de actividad fsica Debilidad Equilibrio y coordinacin deficientes Tabaquismo Consumo excesivo de alcohol Enfermedades crnicas o salud deficiente Ritmo cardaco irregular o presin arterial baja

Artritis Enfermedad de Parkinson Antecedentes de apopleja Discapacidad mental, como enfermedad de Alzheimer Problemas de la vista Ciertos medicamentos que provocan mareo, somnolencia o debilidad Cortisona sistmica u otros esteroides Exceso de la hormona tiroidea

SNTOMAS Los sntomas pueden incluir: Dolor de cadera Dificultad o incapacidad para permanecer de pie, caminar o mover la cadera Apariencia anormal de una pierna fracturada: Parece ms corta Se da vuelta hacia afuera

Epidemiologa La edad media de los pacientes con fractura de cadera est por encima de los 80 aos, y casi el 80% de los fracturados son mujeres. El riesgo anual de sufrir una fractura de cadera se relaciona con la edad, y alcanza un 4% de riesgo en las mujeres con ms de 85 aos.

Es una patologa de creciente importancia en las personas de edad avanzada, tanto por las consecuencias que ella implica, como por los importantes costes sociales y econmicos provocados.

Complicaciones Complicaciones ms comunes de los pacientes con fractura de cadera. Necrosis avascular, Hematomas tardos. Trombosis venosa profunda Trombo embolismo pulmonar lceras por presin Infeccin urinaria. Atrofia muscular progresiva.

Cmo ocurren las fracturas de cadera?

La mayora de las fracturas de cadera son el resultado funesto de una cada o de un mal paso, mientras que tan slo en el 5% de los casos de fracturas de la cadera no se encuentran datos de una accin traumtica.

La fractura de cadera, dada la avanzada edad de los pacientes, tiene un origen multifactorial: tendencia a caerse, fallo de los reflejos protectores de la cada y debilidad de la consistencia sea por osteoporosis. El porcentaje de fracturas de cadera es tres veces ms elevado en los individuos que viven en residencias geritricas.

Cmo se diagnostica y se clasifica una fractura de cadera?

La mayora de las fracturas de cadera son diagnosticadas tras recogerse la historia de una cada que trajo como consecuencia dolor en la cadera, imposibilidad de caminar, o bien, estando el paciente acostado, cuando la extremidad afectada muestra el pie rotado hacia fuera. Las radiografas simples de la cadera confirman la sospecha diagnstica

En un 15% de los casos los fragmentos seos, a ambos lados de la lnea de fractura no se encuentran desplazados se dice que la fractura est enclavada o sin desplazamiento y los datos radiogrficos pueden ser mnimos. En 1% de los casos, incluso la fractura puede no ser visible en las radiografas simples, por lo que son necesarias otras tcnicas de diagnstico mediante imgenes, como la resonancia nuclear magntica

Rehabilitacin Debe comenzar desde el momento de su admisin en el hospital, aplicando un plan bien diseado que cubra todas las etapas desde el tratamiento inicial en el hospital hasta el tratamiento aplicado una vez dada el alta hospitalaria.

Tratamiento

La ciruga es la indicacin bsica del tratamiento de estas lesiones, ya que slo con ella es posible que el paciente pueda volver cuanto antes a caminar e integrarse a sus actividades anteriores. Cuando se trata de una fractura del cuello del fmur, la extirpacin de la cabeza femoral, seguido de la colocacin de una endoprtesis, es la tcnica ms comn, y es tanto ms utilizada cuanto mayor edad tenga el paciente.

Esto es as, por el hecho de que conservar la cabeza (que siempre ha de intentarse en sujetos ms jvenes) conllevara prolongar el tiempo de descarga del miembro, situacin que tolerara mal el anciano, y adems se asumira el riesgo de que apareciese como complicacin una necrosis isqumica de dicho segmento.

No obstante, si se trata de pacientes no excesivamente mayores, con buen estado general y con una buena calidad del hueso, puede valorarse la fijacin de la fractura mediante tornillos y por lo tanto la conservacin de la cabeza femoral. Con la endoprtesis, el paciente puede empezar la recuperacin funcional de manera inmediata e incluso caminar dentro de la primera semana. Es evidente que cuanto antes se movilice y camine, los resultados sern mejores al evitarse muchas complicaciones.

En los casos de fracturas de la regin trocanterea (zona situada por debajo de la del cuello), el objetivo del tratamiento es la reduccin de las mismas y su fijacin mediante dispositivos metlicos (placas, tornillos y clavos) que dan una gran estabilidad al foco y permiten que el paciente pueda tambin levantarse y cargar cuanto antes. Habr que tener, adems, en cuenta que los resultados sern mejores si tales pacientes presentaban con anterioridad a la fractura, un buen estado general y una idnea actividad funcional.

La estancia de un anciano con fractura de cadera en el hospital puede prolongarse hasta dos semanas, y durante este tiempo ha de ser objeto de una serie de atenciones. Los cuidados postoperatorios son fundamentales, y de ellos depende en gran medida no slo la recuperacin funcional del paciente sino tambin su supervivencia. Unos cuidados higinicos desde el primer momento de su ingreso son muy importantes, y, dentro de ellos, hay que destacar los cambios de postura y el cuidado de la piel para evitar las lceras de decbito.

La colocacin en un asiento adecuado desde el da siguiente a la intervencin, as como la ayuda a su deambulacin desde el mismo momento en que el anciano sea capaz de soportarla. El paciente deber tambin realizar ejercicios durante todo el tiempo que permanezca en la cama, figurando como importantes los de flexin y extensin de los tobillos y la contraccin del cudriceps, apretando con fuerza la parte posterior de la rodilla (corva) contra el plano de la cama.

Independientemente de la profilaxis antibitica que se realice, tambin se llevar a cabo, casi siempre, una profilaxis de la enfermedad tromboemblica mediante la correspondiente medicacin anticoagulante, hecho en la actualidad bastante rutinario y que puede seguir siendo realizada y controlada en su domicilio.

Para que todas estas medidas resulten eficaces es bsica la colaboracin entre el personal mdico, el de enfermera, el auxiliar y tambin la de los familiares del paciente, ya que estos ltimos debern seguir el control del mismo a partir del traslado a su domicilio. Por este motivo debern de ser bien informados antes de la salida del hospital sobre los aspectos bsicos del manejo del anciano y de las lneas teraputicas elementales.

Osteosntesis con clavo de bloqueo

Endoprtesis

Osteosntesis con tornillos

Pueden prevenirse estas fracturas?

Se recomienda el siguiente plan de actuacin:

Valoracin

clnica que determine la causa de algunas cadas Evaluacin del estado mental Revisin de la medicacin administrada al paciente Tratamiento de la osteoporosis Evaluacin visual y su correccin si es posible Evaluacin de la marcha y de los trastornos del equilibrio Provisin de dispositivos que apropiados para caminar ms seguro Evaluacin y correccin de los riesgos en el interior de la casa que propicien cadas.

Conclusiones

La fractura de la cadera es la causa ms frecuente, en los pacientes ancianos, de admisin hospitalaria en los servicios de traumatologa y ortopedia. El tratamiento es generalmente quirrgico y su objetivo es reparar o sustituir el hueso roto. La mortalidad se encuentra entre el 5% y el 10% despues de transcurridoun mes de la fractura y del 30% transcurrido 1 ao.

Es de esperar alguna prdida de capacidad funcional a nivel de la cadera en la mayora de los pacientes. Es necesario iniciar la aplicacin de un programa multidisciplinar de rehabilitacin antes de que el paciente vuelva a casa.