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mas de 48 horas y se manifiesta por un aumento absoluto en el nivel de creatinina srica 0.3mg/dl o un incremento relativo 50% y/u oligura documentada de <0.5ml/kg/h por mas de 6 horas a pesar de una adecuada reposicin de lquidos
Khalil, P. Murty, P Prim Care Clin Office Pract; 35. 239264. 2008
EPIDEMIOLOGA
La Encuesta Nacional de alta hospitalaria de EEUU
2001: IRA dx en 1.9% de las hospitalizaciones, requiriendo TRR en 7.5%. Mortalidad del 21% en pacientes con IRA
Medicare: 14.6 x 100.000 en 1992 a 36.4 x 1000 en
hipoperfusin renal.
No esta asociado a dao estructural
Activacin del sistema RAA y SNS ANGIOTENSINA II Vasopresina y Vasoconstriccin Arteriola aferente Aldosterona y eferente
Mantiene la PC Intraglomerular
mmol/L)
Baja fraccin excretada de sodio (<1%) Baja fraccin excretada de urea (<35%) Alta osmolaridad urinaria.
Grupos de riesgo: Nefroesclerosis hipertensiva Vasculopata diabtica AINES- IECA- ARAII Precaucin uso de IECA en estenosis de arteria renal bilateral
Clasificacin:
Necrosis tubular aguda Nefritis intersticial aguda Glomerulonefritis aguda Sndromes vasculares agudos Obstruccin intratubular
Origen:
ISQUMICO 2. NEFROTXICO
1.
Usualmente multifactorial En el escenario de enfermedad aguda con sepsis, hipotensin, medicamentos nefrotxicos. Evolucin: Fase oligrica: inicia en 24 hrs del evento desencadenante, duracin 1-3 semanas. Fase diurtica: aumento progresivo del volumen urinario.
SEDIMENTO URINARIO: Muchas clulas epiteliales tubulares Cilindros granulosos gruesos o cilindros marrn
oscuro
Reabsorcin tubular de sodio alterada
Sodio urinario >40 mmol/L FENa >3%
FASES: 1. 2.
3.
4.
Fase de extensin
Fase de mantenimiento
FACTORES DE RIESGO: Enfermedad renal crnica preexistente Aterosclerosis Diabetes Mellitus Pobre estado nutricional
Procedimientos quirrgicos:
Reparo Qx de aneurisma abdominal Correccin de ictericia obstructiva
Ciruga cardaca
TOXICA
clulas tubulares proximales. Prdida en parches de las clula tubulares con denudamiento de la membrana basal. Dilatacin de los tbulos proximales Formacin de cilindros de detritos celulares en el tbulo distal reas de regeneracin celular que aparecen durante la fase de recuperacin.
ANTIBITICOS Y ANTINEOPLSICOS NEFROTOXINAS EXGENAS: NEFROTOXINAS ENDGENAS: NEFROPATA POR MEDIOS DE CONTRASTE: NTA por toxicidad directa al epitelio y obstruccin aguda Calcio, libresantimicrobianos Agentes de oxgeno, se presenta de forma radicales mioglobina, hemoglobina, urato, oxalato, intratubular (24-48 h) pero reversible (1 semana). El tipo de protenas del mieloma Medios de contraste 10% uso y laaminoglicsidos contraste de dosis se relacionan con la severidad de la
HIPERCALCEMIA Agentes antiquimioterapeticos lesin. HEMOGLOBINA Y dependiente. Vasoconstriccin y Acetaminofen ANFOTERICINA: dosisMIOGLOBINA: inducen estrs oxidativo.=Inhibidores de NO menos Vasoconstriccin TFG cada rpida toxicidad en epitelio proximal. Liposmica; Radicales libres de O2 toxicidad. Tamm-Horsfall: obstruccin y toxicidad directa al Disminucin de la TFG en 20% o 25% de la creatinina .epitelio basal. ACICLOVIR se precipita dentro del tbulo y genera URICOSURIA- OXALURIA: obstruccin Sedimento normal obstruccin Nefropata aguda por cido rico: lisis tumoral FENA: disminuida
CISPLATINO: igual que aminoglicsidos
Infiltracin linfoctica del intersticio Fiebre, rash, esosinofilia :10-30% de los ptes con NIA Eosinofiluria Desencadenantes:
Enfermedad sistmica
Condicin idioptica
UROANALISIS:
Piuria estril
Cilindros leucocitarios
Proteinuria en rango no nefrtico Hematuria Eosinofiluria (alto VPN) AINES. Caso especial.
Hep C, Acs anti-estreptococcicos, ANAs, ANCAs, anti-MBG, . Biopsia renal: cambios en media luna son caractersticos.
Tromboembolismo renal
Diseccin de la arteria renal Trombosis de la vena renal
en flanco, hematuria y niveles sricos elevados de DHL. Bilateral o rin funcionante nico Dx: TAC contrastado, gammagrafa renal o angiografa. Tto: anticoagulacin y terapia de soporte.
vasculatura renal distal. Desorden multisistmico. En rion en arterias pequeas y arteriolas Reaccin de tipo inflamatorio =estenosis u obliteracin. IRA- SUBAGUDO-ERC progresiva Espontneamente-Manipulacin Qx o angiogrfica de la aorta. Livedo reticularis e isquemia digital Hipocomplementemia, eosinofilia, eosinofiluria,
lumen tubular
Obstruccin tubular por cadenas livianas
calcio
Lisis tumoral con marcada hiperuricemia: cristales
urinario.
Puede ocurrir como: Obstruccin del tracto superior (urteres o pelvis
renal) Debe ser bilateral o afectar un rin funcionante nico. Malignidades plvicas y retroperitoneales Cncer de prstata o HBP Obstruccin del tracto inferior (vejiga o uretra) Obstruccin completa o parcial.
DIAGNSTICO
SINTOMAS
Sntomas de disfuncin del vaciamiento AP, AQx.
SIGNOS
Deplecin de volumen: hipotensin, hipotensin
ortstatica, colapso de las venas del cuello, pobre turgencia de la piel y mucosa oral seca. Rash y fiebre Dolor en flanco
UROANALISIS
CREATININA CUADRO INICIAL con hiperkaliemia, NO SE HACE EVIDENTE HASTA QUE NO cido hiperfosfatemia, hipocalciemia, aumento de SE PIERDE EL 50% DE LA FUNCIN RENAL rico, aumento de la cinasa de creatinina (MM): En isquemia renal, RABDOMIOLISIS embolia y contrastes se eleva rpidamente (24-48h) Elevacin en 2 semanas luego de inicio de CUADRO INICIAL con hiperuricemia, hiperkaliemia, aminoglicsidos aumento de hiperfosfatemia, y cisplatino LDH, : NEFROPATA POR URATOS O LISIS TUMORAL por ANIN GAP AUMENTADO: toxicidad
Biopsia renal
normal.
Hipovolemia: Corregir el dficit de volumen con lquidos
vesical.
Stent ureteral o nefrostoma percutanea: tracto
superior.
PREVENIR LESION RENAL IRREVERSIBLE
establecida.
DIURETICOS DE ASA:
Inh. del transporte de sodio demanda metablica 2. Conversin de NTA oligrica a no-oligrica: no altera el pronstico.
1.
DIURTICOS:
Prevencin
Nefropata por medio de contraste Hidratacin Furosemide plays no role in converting an Diurticos de ASA, manitol, dopamina, teofilina, PROPENSITY SCORE: diuretic use was not found to be oliguric AKI to a nonoliguric AKI or to bicarbonato, N-acetilcistena significantly related output when a patient is notp = increase urine to increased mortality (OR 1.21,
0.10).
hypervolemic. However, the response to furosemide can be taken as a good prognostic sign
metablica
Nutricin: adecuada ingesta protica y calrica Protica: 1.2 -1.6g/Kg/da Calrica: 30 kcal/kg/da
INDICACIONES:
Sndrome Urmico:
Encefalopata remica Frote pericrdico Neuropata Hipercalemia refractaria con cambios
electrocardiogrficos Acidosis metablica refractaria Sobrecarga de volumen Edema pulmonar Alteraciones hemorrgicas por uremia BUN >100
Minimizar el riesgo:
Expansin de volumen intravenoso con cistaloides isotnicos. SS 0.9% a 1cc/kg/hr x 12 hrs pre y postprocedimiento 2. Uso de medios de contraste hipo o isoosmolares 3. Minimizacin de la dosis total del medio de contraste usado. 4. Bicarbonato isotnico:3 ml/kg/hr 1 hr preprocedimiento y 1 ml/kg/hr por 6 hrs post1.