SENSIBILIDAD POST RESTAURACION ADHESIVA : CAUSAS Y TRATAMIENTO

C. D. JULIO CHACALANA PISCONTE

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EL OBJETIVO PRIMORDIAL DE LA ODONTOLOGIA RESTAURADORA MODERNA ES LA RECUPERACION ANATOMICA Y ESTETICA DEL DIENTE, BASADA EN LA CONSERVACION Y PROTECCION DE LAS ESTRUCTURAS DENTARIAS REMANENTES.
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EXPERIENCIA CON LA SENSIBILIDAD POST RESTAURACION

LA SENSIBILIDAD POST TRATAMIENTO ES UN PROBLEMA DEFINITIVAMENTE DEPENDIENTE DE UN CONJUNTO DE FACTORES Y NO DE UN ASPECTO AISLADO.

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EL PAPEL DEL DENTISTA EN ESE PROCESO ES DE ENORME RESPONSABILIDAD, YA QUE DE EL DEPENDE LA SELECCIN DE UN MATERIAL RESTAURADOR QUE REUNA PROPIEDADES COMPATIBLES CON EL TIPO DE TRATAMIENTO QUE VA A REALIZAR.
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ASI MISMO LE COMPETE LA OBLIGACION DE DOMINAR LA TECNICA RESTAURADORA, Y TAMBIEN DE OBSERVAR LAS CONDICIONES CLINICAS DEL DIENTE Y LAS CARACTERISTICAS DEL PACIENTE.

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Restauraciones de amalgama con mrgenes deficientes

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Sustituidas por restauraciones adhesivas

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El refinamiento de las propiedades generales de los sistemas adhesivos actuales amplio el espectro de las opciones restauradoras con resinas compuestas
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DIFERENCIA ENTRE SENSIBILIDAD DENTINARIA Y DOLOR DE ORIGEN PULPAR

Complejo dentino pulpar normal , con sus estructuras armoniosamente distribuidas y preservadas: D=dentina; PD=PRE dentina; CO=capa odontoblstica; TP=tejido pulpar
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Estimulado por preparacin de la cavidad y por la exposicin al medio bucal , el complejo dentino pulpar responde con la formacin de dentina reaccional y de dentina esclertica : DR=dentina reaccional; flecha=lnea demarcatoria del inicio de formacin de dentina reaccional.

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Ejemplos de dentina esclertica reaccional , resultante de estmulos localizados como caries o erosin (flechas).

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La esclerosis dentinaria es un proceso tpico de maduracin dentinaria , que ocurre durante toda la vida del diente en la boca. A pesar de localizarse mas ntidamente en las regiones dentinaras de mayor tensin (regin cervical, furca y pices radiculares), la esclerosis se distribuye por toda la dentina.
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Esquema ilustrativo de la distribucin variable de los tbulos dentinarios en funcin de la profundidad de la cavidad. Obsrvese que en las regiones mas profundas de la dentina , no solo el numero de tbulos es mayor , sino tambin la densidad tubular ( Relacin entre el rea ocupada por los tbulos y la superficie relativa de dentina )

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El fluido puede desplazar en el interior de los tubulos a una velocidad de 2 a 3 mm por segundo, exclusivamente por capilaridad (Brannstrom 1981). Tal presin capilar es suficiente para llenar un tubulo de 7 m de longitud (si hubiese un tubulo dentinario con esa extensin), de la misma forma que se da en las ramas de un rbol que alcanza aun mayor altura.
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La sensibilidad dentinaria se inicia a causa de diferentes estmulos que desencadenan la conductibilidad hidrulica de la dentina , excitando las terminaciones nerviosas en la periferia de la pulpa , segn preconiza la teora de la hidrodinmica. El dibujo esquemtico representa la direccin del movimiento del fluido pulpodentinario, de acuerdo al tipo de estimulo.
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EL DOLOR DE ORIGEN DENTINARIO FRECUENTEMENTE ESTA VINCULADO A LOS PROCEDIMIENTOS RESTAURADORES Y PUEDE SER EL RESULTADO, ENTRE OTRAS CAUSAS: DEL CORTE Y EXPOSICION DE DENTINA SANA, DE LA DESHIDRATACION DENTINARIA Y DEL PROPIO EFECTO TOXICO DE LOS MATERIALES RESTAURADORES.
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A DIFERENCIA DEL DOLOR DE ORIGEN DENTINARIO, EL DOLOR RESULTANTE DE PERTURBACIONES DEL TEJIDO PULPAR ES DE PROGRESION LENTA, PULSATIL Y DIFUSA, CON TENDENCIA A INCREMENTARSE CONFORME AUMENTA LA PRESION VENOSA.

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LA DIFERENCIA REFERENCIAL ENTRE DOLOR PULPAR Y DENTINARIO ES SI ESTE SE PRESENTA ESPONTANEO O PROVOCADO, ASI COMO EL TIEMPO DE DURACION DE CADA UNO DE ELLOS.

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CAUSAS MAS FRECUENTES DE LA SENSIBILIDAD POST RESTAURACION

LA CAUSA DE LA SENSIBILIDAD POST OPERATORIA BASICAMENTE SE MANTIENEN INVARIABLES A PESAR DE LA EVOLUCION DE LOS MATERIALES Y LAS TECNICAS RESTAURADORAS.
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CADENA DE ESTIMULOS, REPRESENTA EL CONJUNTO DE LOS ESTIMULOS PREEXISTENTES E INCORPORADOS DURANTE LOS PROCEDIMIENTOS RESTAURADORES. CUANTO MAYOR SEA LA CANTIDAD DE CONDICIONES FAVORABLES, MEJOR SERA EL PRONOSTICO DE XITO DEL PROCEDIMIENTO RESTAURADOR, DESDE EL PUNTO DE VISTA TECNICO Y BIOLOGICO
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CAUSAS GENERALES

NEGLIGENCIA EN EL DIAGNOSTICO DE LA CONDICION INICIAL DEL DIENTE. TECNICA INCORRECTA DE PREPARACION CAVITARIA. APLICACIN INDISCRIMINADA DE LOS PROCEDIMIENTOS ADHESIVOS. ACCION TOXICA DE LOS MATERIALES RESTAURADORES. APLICACIN INCORRECTA DEL MATERIAL RESTAURADOR. FILTRACION MARGINAL. CONTAMINACION BACTERIANA E INTERFERENCIAS OCLUSALES.
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SITUACIONES QUE PUEDEN LLEVAR A LA SENSIBILIDAD POST RESTAURACION

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1.

CAUSAS RELACIONADAS CON LA CONDICION CLINICA DEL DIENTE

COMPROMISO PULPAR

TODA INTERVENCION REALIZADA EN DENTINA DURANTE LOS PROCEDIMIENTOS RESTAURADORES TERAPEUTICOS OCASIONA INFLAMACION PULPAR, EN MENOR O MAYOR GRADO.

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DESDE EL PUNTO DE VISTA PRACTICO, EL DOLOR QUE MOTIVA LA MAYOR PREOCUPACION Y ATENCION CLINICA DEBE SER: EL ESPONTANEO DE LARGA DURACION, EL PROVOCADO DE INTENSIDAD PROGRESIVA Y EL QUE LLEVA AL PACIENTE AL USO DE MEDICACION. ESTAS SON PAUTAS DE LA MAYOR IMPORTANCIA PARA DETERMINAR LA REVERSIBILIDAD O IRREVERSIBILIDAD DE LA CONDICION PATOLOGICA DE LA PULPA.
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INTERVENCIONES MINIMAS EN LA SUPERFICIE DENTINARIA PUEDEN PROVOCAR UNA REACCION INFLAMATORIA PULPAR DE BAJA O MODERADA INTENSIDAD, QUE RETORNE A LA NORMALIDAD A CORTO PLAZO Y SIN NINGUNA MANIFESTACION CLINICA: D= DENTINA; CO= CAPA ODONTOBLASTICA; PI= PROCESO INFLAMATORIO.

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SI LA AGRESION FUESE SEVERA, PODRIA PROVOCAR UNA RESPUESTA INFLAMATORIA INTENSA, Y EVOLUCIONAR HACIA UN CUADRO DEGENERATIVO IRREVERSIBLE.

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SINDROME DEL DIENTE AGRIETADO

LAS FRACTURAS COMPLETAS SON RELATIVAMENTE FACILES DE DIAGNOSTICAR. POR EL CNTRARIO LAS FRACTURAS INCOMPLETAS, GRIETAS O RESQUEBRAJADURAS, REPRESENTAN UN GRAN DESAFIO Y A MENUDO SU DIAGNOSTICO PUEDE SER FRUSTRANTE.
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FRACTURAS COMPLETAS DEL REMANENTE DENTARIO SE PUEDEN PRODUCIR INDEPENDIENTEMEN TE DEL MATERIAL RESTAURADOR, SI EL DIENTE RESTAURADO SE HUBIESE ADELGAZADO POR EL PROCESO CARIOSO O POR LA PREPARACION CARIOSA.
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MOLAR AGRIETADO EN SENTIDO MESIO-DISTAL CUYA EXTENSION SOLAMENTE PUEDE VERSE RETIRANDO LA RESTAURACION.

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SECUENCIA DE ILUSTRACIONES QUE MUESTRA EL COMPROMISO DEL DIENTE COMO CONSECUENCIA DE GRIETAS ASOCIADAS A UNA PEQUEA RESTAURACION DE AMALGAMA, QUE CULMINA PROVOCANDO CARIES, SENSIBILIDAD DENTAL Y FRACTURA DEL REMANENTE J.CH.P DENTARIO

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DEMARCACION EXTERNA DE LAS RESQUEBRAJADU RAS CON FUCSINA.

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REMOCION COMPLETA DEL TEJIDO DENTARIO PARA CONFIRMAR LA CONDICION DE FRAGILIDAD DEL REMANENTE ENTARIO
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RADIOGRAFIA INTERPROXIMAL EN LA QUE SUGIERE LA EXTENSION DE LA LESION CARIOSA SOBRE LA RESTAURACION

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EL ALIVIO DEL DOLOR PROVOCADO, POR EL CESE DE LA PRESION MASTICATORIA, QUE CAUSA MOVIMIENTO DE FLUIDOS DESDE EL INTERIOR DE LA GRIETA HACIA LA PULPA, ES CONSIDERADO EL SINTOMA TIPICO DEL SINDROME DEL DIENTE AGRIETADO

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AREAS DE EXPOSICION DENTINARIA

LAS AREAS DE EXPOSICION DENTINARIA CERVICAL OCASIONADOS POR LESIONES DE EROSION, ABRASION O ABFRACCION SON CAUSAS MUY FRECUENTES DE SENSIBILIDAD DENTAL

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AREAS TIPICAS DE EROSION DENTARIA CERVICAL CON EXPOSICION DENTINARIA Y SENSIBILIDAD CLINICA.

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LESIONES CERVICALES NO CARIOSAS EN FORMA DE CUA. LA SENSIBILIDAD EN ESAS REGIONES PUEDE DESPERTAR O EXACERBARSE POR PROCEDIMIENTOS CLINICOS COMO PROFILAXIS Y AISLAMIENTO ABSOLUTO.
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a, b y c. Diferentes relaciones de aproximacin de la unin cemento / esmalte , regin del diente la degradacin precoz y la sensibilidad dentinaria: a)cemento sobre el esmalte (prevalenca de 14%); b)unin borde a borde (prevalencia de 62%); c)falla en la unin (prevalencia de 23%), d) Ejemplo de degradacin del cemento cervical y exposicin de la dentina subyacente, condicin que hace posible que se produzca una sensibilidad dentinaria de difcil diagnostico clnico. 38

INTERFERENCIAS OCLUSALES
EL AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE DEBE REALIZARSE INMEDIATAMENTE DESPUES DE LA REMOCION DEL DIQUE DE GOMA Y, POR LO TANTO, SE CONSIDERA UNA MANIOBRA OPERATORIA COMPLEMENTARIA AL PROCEDIMIENTO RESTAURADOR.
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DESPUES DE LA REMOCION DEL DIQUE DE GOMA, SE DEBEN EVALUAR LOS CONTACTOS EN RELACION CENTRICA, EN MAXIMA INTERCUSPIDACION Y DURANTE LOS MOVIMIENTOS EXCURSIVOS DE LA MANDIBULA.

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DESPUES DEL AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SE RECOMIENDA LA FOTOACTIVACION COMPLEMENTARIA DE LA RESINA PARA GARANTIZAR SU TOTAL POLIMERIZACION Y REDUCIR EL DESGASTE DEL MATERIAL DURANTE LA MASTICACION, RECIEN EN ESA ETAPA, SE PUEDE OPTAR POR UTILIZAR AGENTES SELLADORES DE SUPERFICIE.
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2.- CAUSAS ASOCIADAS CON EL PROCEDIMIENTO RESTAURADOR

COMO FACTORES TECNICOS TENEMOS: LA PRESION DE CORTE, EL CALOR FRICCIONAL Y LA DESHIDRATACION DE LA DENTINA. COMO FACTORES CLINICOS TENEMOS: LA CONDICION INICIAL DE LA PULPA DENTAL Y LA CANTIDAD Y CALIDAD DE LA DENTINA REMANENTE.
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-CALOR FRICCIONAL , DEHIDRATACION DE LA DENTINA

PREPARACION CAVITARIA:

a) Expresin grafica del aumento de temperatura provocada por la accin de los instrumentos rotatorios de alta y baja velocidad , con o sin refrigeracin . El aumento de temperatura pulpar en el rango critico de 6 a 9C es suficiente para provocar succin de los odontoblastos.
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LAS EXCESIVAS PRESIONES DE COTE O DE DESGASTE PUEDEN PROVOCAR CALOR FRICCIONAL Y DESHIDRATACION DE LA DENTINA CUANDO NO SE UTILIZA UNA ADECUADA REFRIGERACION, O CUANDO LAS PREPARACIONES SE EJECUTAN O ACABAN AL SECO.

b) Inflamacin.

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LA DESHIDRATACION EXAGERADA DE LA CAVIDAD PUEDE DARSE TAMBIEN, CADA VEZ QUE SE REPITE EL SECADO CON AIRE EN LS DIVERSAS ETAPAS DE LA PREPARACION CAVITARIA.
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c) Hemorragias.
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MEDIANTE CORTES HISTOLOGICOS DE PULPAS EN LAS QUE SE HABIA INDUCIDO UN AUMENTODE LA TEMPERATURA INTRAPULPAR, SE OBSERVO QUE CUANDO ESTA SE INCREMENTA EN 6C, O MAS, ES CAPAZ DE CAUSAR LA MUERTYE DEL 15% DE LAS PULPAS ASI ESTIMULADAS.
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d) Inclusive la muerte pulpar.

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PARA REDUCIR A SU MINIMA EXPRESION EL EFECTO DE LA PREPARACION CAVITARIA EN LA INCIDEBCIA DE SENSIBILIDAD POST OPERATORIA, SE RECOMIENDA EL USO DE INSTRUMENTOS ROTATORIOS NUEVOS Y BAJO UNA COPIOSA REFRIGERACION DE AIRE/AGUA.

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- CARIES REMANENTE EL DIAGNOSTICO DE DENTINA CARIADA SE DEFINIA, ESENCIALMENTE, POR LOS CAMBIOS EN LA CONSISTENCIA Y EN LA COLORACION/DECOLORACION DE ESA ESTRUCTURA, CAUSADOS POR LA DESORGANIZACION MINERAL Y LA EVENTUAL PIGMENTACION DERIVADA DE LA DEGRADACION PROTEICA DEL COLAGENO.
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La lesin cariosa provoca modificaciones de las estructuras dentaria las cuales pueden determinarse al examen microscpico, pese a la evidencia clnica de su manifestacin como se observa en :
a)

El conocimiento de esas zonas de reaccin a la caries.

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b) Es esencial para que el clnico pueda prever la eficacia de sus procedimientos teraputico/res tauradores.

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reas de deficiencia marginal que permiten la microfiltracion de bacterias y productos orgnicos de la cavidad bucal que podran ocasionar reincidencia de caries y sensibilidad.

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RESTAURACIONES PROPIAMENTE DICHAS - AISLAMIENTO DEL CAMPO OPERATORIO Y CONTAMINACION DE LA CAVIDAD SE RECOMIENDA VALERSE DE ALGUNOS RECURSOS BASICOS PARA REDUCIR LA APARICION DE SENSIBILIDAD POST OPERATORIA DERIVADA DE LA CONTAMINACION BACTERIANA Y DE LA PRESENCIA DE HUMEDAD.

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EL AISLAMIENTO ABSOLUTO PERMITE ELIMINAR DOS PROBLEMAS BASICOS LIGADOS A LA PENETRACION DE SALIVA: 1.-LA PREVISIBLE INVASION DE MICROORGANISMOS. 2.-LA CONTAMINACION POR LA HUMEDAD.

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La preparacin cavitaria produce la fijacin de partculas en la superficie dentinaria (smear layer; en a ) y en el interior de los tubulos (smear plugs, en b )

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(c y d) Exposicin de la entrada de los tubulos que desnuda la superficie de la dentina tornndola mas permeable.

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- NEGLIGENCIA EN LA PROTECCION DEL COMPLEJO DENTINO PULPAR PROTEGER EL COMPLEJO DENTINO PULPAR SIGNIFICA REDUCIR A SU MINIMA EXPRESION TODO TIPO DE AGRESION RESUTANTE DEL MEDIO BUCAL O DE LA PROPIA INTERVENCION OPERATORIA.

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IMPLICA UNA AMPLIA CONSIDERACION DE LAS PROPIEDADES DE LOS MATERIALES RESTAURADORES Y PROTECTORES, DESDE SUS CARACTERISTICAS DE BIOCOMPATIBILIDAD HASTA SUS ATRIBUTOS FISICO MECANICOS. RESPECTO A LA COMPATIBILIDAD BIOLOGICA ESTA PUEDE INTERPRETARSE COMO EL CONJUNTO DE PROPIEDADES QUE PARTICIPAN DIRECTA O INDIRECTAMENTE EN EL PROCESO DE RESPUESTA BIOLOGICA DEL COMPLEJO DENTINOPULPAR.
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El clnico debe reconocer que no existe un esquema nico de tratamiento para todas las condiciones clnicas. Es preciso planificar todos los procedimientos en base al diagnostico de la condicin pulpar y no al grado de destruccin dentaria, de manera que se reconozca el progresivo compromiso del diente y se minimice el acumulo de estmulos.

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As por ejemplo la situacin en a es menos severa en b en la cual el riesgo es potencialmente menor en c que esta probablemente en un estadio compromiso pulpar menos critico que en

que que de d.

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El error primordial al emplear un material es aplicarlo sin evaluar las particularidades de cada caso.
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Se ha demostrado que la capa pulpar con sistemas adhesivos en humanos no culmina con la formacin de barrera mineralizada. En ausencia de esta , puede ocurrir infiltracin de bacterias y absceso intrapulpar.

(a) por la degradacin de la interfaz adhesiva , independientemente de su origen , facilitan el ingreso de microorganismos (flechas amarillas) como ilustra la imagen en
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(b) (flechas rojas sealan la capa hibrida). El esfuerzo de la masticacin acelera la apertura de las interfaces en direccin al piso cavitario.

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(c ) o en ambos sentidos , cuando no se produce, la completa reparacion del area expuesta (d) Los agentes adhesivos aplicados directamente sobre el rea expuesta son desplazados antes de la polimerizacin , creando defectos en el piso de la cavidad y abreviando el tiempo de invasin bacteriana.
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Cuando hay exposicin de pulpas en fase de reversibilidad como se observa en :

(a) se recubren con hidrxido de calcio P.A. como se presenta en

(b) y si la cavidad fuera adecuadamente sellada

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(c) se espera la recuperacin completa del tejido pulpar y formacin de barrera dentinaria, como se ilustra en

(d) En tal caso , la barrera mineralizada funciona como un obstculo natural a la penetracin de bacterias y otras substancias toxicas.

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La integridad de la capa hibrida no es permanente.

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Microscpicamente se observa que la interfaz adhesiva se presenta bastante variable.

En (a) se observa la interfaz adhesiva vista en microscopio ptico se destaca la capa hibrida.
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En (b) y (c) tambin en MEB, muestran interfaces adhesivas sin defectos , con flechas que sealan la capa de adhesivo y al capa hibrida.
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En (d) y (e) en el espcimen tratado con colgeno se destaca la base defectuosa de la capa hibrida (flechas).

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(f) y (g) destacan fallas adhesivas en toda la extensin de la interfaz a lo largo de la capa hibrida respectivamente (flechas).
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La superficie hipermineralizada de las lesiones cervicales no cariosas representan una dificultad para la aplicacin de las tcnicas adhesivas. Estudios recientes han mostrado que la dentina en esas regiones , es estructuralmente diferente de la dentina normal. Las figuras (a) y (b) muestran los tubulos de la superficie de la lesin con distribucin anatmica variable y rellenados con estructuras intratubulares hipomineralizadas que ciertamente dificultan la interaccin con los sistemas adhesivos.
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EXAGERADO El acondicionamiento excesivo del sustrato dentinario lleva a dos condiciones que pueden considerarse causas de sensibilidad post operatoria , por un lado: El efecto hipertnico y cauterizante sobre el tejido pulpar. La profundidad de desmineralizacin y Degradacin de las fibras colgenas (compromiso adhesivo)
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- ACONDICIONAMIENO ACIDO

Es irrelevante que la profundidad de acondicionamiento dentinario alcance mas de 5 um.

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Secuencia clnica de la restauracin de una cavidad profunda con sistema adhesivo , mostrando los pasos crticos para garantizar calidad adhesiva y menor riesgo de sensibilidad post restauracin. (a) Cavidad bastante profunda protegida en primer lugar por ionomero modificado por resina. (b)
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Para reducir la suma de estmulos.

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(c) y (d) Acondicionamient o acido en dos tiempos que permite la adecuacin apropiada de sustratos diferentes , esmalte y dentina
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(e) Aspecto brillante de la cavidad indicativo de la existencia de una capa de adhesivo uniforme. (f) Aplicacin de la resina en incrementos para reducir la contraccin de la polimerizacin y el factor de la configuracin J.CH.P cavitaria. 76

(g) Concluida la restauracin y retirados los excesos se protege los mrgenes cavitarios con un sistema adhesivo. (h) Restauracin final luego del ajuste oclusal inicial.

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- DESHIDRATACION O EXCESO DE
HUMEDAD La capacidad de humectancia de los monmeros varia segn sus formulaciones qumicas, pero se sabe que aquellas que aquellas que contienen HEMA estn dotadas de un excelente poder de impregnacin . Algunos productos con esas caractersticas son: All-Bond 2 y One-Step(Bisco); Clearfil Liner Bond 2 (kuraray).
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La humedad dentinara es crucial para los primeros con acetona y en menor medida para los que contienen alcohol o agua.
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Una nueva propuesta para reducir la sensibilidad post operatoria consiste en aplicar en la cavidad agentes desensibilizadotes a base de oxalato de potasio inmediatamente despus del acondicionamiento acido y antes de la aplicacin de sistemas adhesivos (a) Microgrfica electrnica de barrido mostrando la precipitacin superficial (cerca de 5 um subyacente a la superficie) de cristales de oxalato de potasio en el interior de los tubulos dentinarios (flechas) luego del acondicionamiento acido .
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adhesivos (flechas) sellando los espacios intercristalinos en el interior de los tubulos . (c) Microgrfica de transmisin de los depsitos cristalinos (apuntador) en la superficie de la dentina resultante de la aplicacin del oxalato de potasio antes del condicionamiento acido . J.CH.P 81

(b) Tags de sistemas

- USO INCORECTO DEL PRIMER/ADHESIVO

La mayora de los primer contienen HEMA o compuestos qumicos similares , que actan como impregnadores de la dentina desmineralizada, facilitando la infiltracin del agente adhesivo propiamente dicho.
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Esquema representativo de la dinmica de difusin del primer a travs de la trama colgena expandida con agua El primer o la combinacin primer/adhesivo debe presentar una lesin superficial suficientemente baja para desplazar las molculas de agua e impregnar la , misma que a diferencia del esmalte se caracteriza por su baja Energa de sistemas adhesivos de superficie.
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- TECNICA INADECUADA DE INSERCION Y POLIMERIZACION DE LA RESINA COMPUESTA

Uno de los defectos originales de las resinas, independientemente de su generacin o caracterstica , es la contraccin de polimerizacin que se produce como consecuencia de la reaccin qumica de transformacin de los monmeros en polmeros.
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En teora , la contraccin que sufre la resina durante la polimerizacin ocasiona fuerzas que pueden superar la resistencia de unin de los sistemas adhesivos a las paredes cavitaras . El significado clnico de esta contraccin se refleja en :

Filtracin marginal. Recurrencia de caries. Degradacin marginal. Fracturas del esmalte. Sensibilidad post operatoria.
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Si quedasen defectos en la interfaz adhesiva , la presin oclusal puede provocar la flexin de la restauracin (a) y ejercer una presin de los fluidos en direccin a la pulpa.
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En la descompresin (b) se produce la succin de los fluidos , en sentido inverso al anterior a semejanza de una esponja. Ambos movimientos pueden causar sensibilidad, sobre todo en cavidades superficiales , cuando la restauracin es de pequeo espesor.
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Ilustracin representati va del factor de configuracin cavitaria (FC) segn los tipos de cavidad.
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(a y b) una de las formas de compensar las tensiones en la interfaz adhesiva , sobre todo las producidas por la contraccin de polimerizacin , es mediante una capa de cemento ionomero de vidrio o de resina de baja viscosidad, como ilustra el caso.
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Representacin de los vectores de concentracin de la resina en diferentes esquema de retencin de la interfaz adhesiva.
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Tiempo necesario en segundos para que los aparatos fotopolimerizadores aumenten , en aplicacin continua, la temperatura pulpar cerca de 6C , rango critico para la biologa de ese tejido. Obsrvese que los aparatos del arco plasma Power Pac y Arc Light II necesitan de tan solo 5 a 6 segundos para provocar ese aumento.
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MARGENES EXPUESTOS
LAS CAVIDADES DEBEN PRESENTAR MARGENES EN ESMALTE BIEN ACABADOS Y DEFINIDOS, CON O SIN BISEL, DEPENDIENDO DEL TIPO CAVITARIO. POR LO TANTO, EL USO DEL DIQUE DE GOMA SE CONSTITUYE EN UN RECURSO EFECTIVO PARA PERMITIR UN PROCEDIMIENTO RESTAURADOR TRANQUILO PARA EL CLINICO Y SEGURO PARA EL PACIENTE.
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ACABADO Y PULIDO NEGLIGENTES

LAS CAVIDADES SE DEBEN LLENAR CON UN LIGERO EXCESO EN SUS MARGENES, DEJANDO UNA MINIMA CANTIDAD DE RESINA EXCEDENTE PARA SU ACABADO. ES MAS FACIL CONTROLAR EL VOLUMEN DE MATERIAL EN LOS MARGENES CAVITARIOS ANTES DE LA POLIMERIZACION QUE RETIRAR POSTERIORMENTE LOS EXCESOS,,SEA CON LAMINAS DE BISTURI, PUNTAS DIAMANTADAS O FRESAS MULTILAMINADAS
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LAS PUNTAS Y TAZAS DE GOMA ABRASIVA, INSTRUMENTOS PREFERIDOS DE MUCHOS PROFESIONALES, PUEDEN GENERAR CALOR, SOBRESTIMULAR EL DIENTE Y DESESTABILIZAR LA MATRIZ DE RESINA, CUANDO SE APLICAN CON EXCESO DE PRESION Y POR UN TIEMPO PROLONGADO.
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CEMENTACION ADHESIVA
ALGUNOS ASPECTOS RELACIONADOS A LOS AGENTES CEMENTANTES RESINOSOS PROPIO DE LAS RESTAURACIONES INDIRECTAS DE MODO GENERAL, Y PARTICULARMENTE DE LAS NO METALICAS, PUEDEN DICTAR EL XITO O EL FRACASO DEL PROCEDIMIENTO RESTAURADOR. LOS PRINCIPALES ASPECTOS SON LA COMPATIBILIDAD BIOLOGICA Y LA MICROFILTRACION.
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Una de la situaciones clnicas de particular preocupacin relacionada con la sensibilidad post restauraciones es la cementacin adhesiva. (abcd) seguido de la reconstruccin con resina compuesta

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(e) cuidados suficientes para permitir la concentracin adhesiva (fgh) con menor riesgo de sensibilidad.

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SENSIBILIDAD POST RESTAURACION

CONSIDERANDO LA COMPLEJIDAD CLINICA DE LOS PROCEDIMIENTOS RESTAURADORES Y LA VARIEDAD DE TECNICAS Y MATERIALES DISPONIBLES PARA LA REALIZACION DE LAS RESTAURACIONES, SE SEALAN LAS ORIENTACIONES FINALES PARA LA REDUCCION DE LA INCIDENCIA Y EL CONTROL DE LA SENSIBILIDAD POST OPERATORIA.
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COMO EVITAR
USAR BASES Y RECUBRIMIENTOS EN CAPAS GRUESAS DE MATERIALES

IONOMERO DE VIDRIO, RESINAS FLUIDAS, MULTIPLES CAPAS DE ADHESIVOS O ADHESIVOS DE ALTA VISCOSIDAD. CONSIDERAR LA CONDICION CLINICA DEL DIENTE Y LA PROFUNDIDAD DE LA CAVIDAD PARA SELECCIONAR EL AGENTE RECUBRIDOR MAS INDICADO. EL USO DE VITREBOND (3M) O FUJI LINING LC (GC) EN LA DENTINA NO ACONDICIONADA Y NO IMPRIMADA ES CONSIDERADA BASTANTE EFICAZ PARA CONTROLAR LA SENSIBILIDAD POST OPERATORIA.
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APLICAR MULTIPLES CAPAS DE PRIMER Y ADHESIVO

LOS AGENTES DE UNION MAS VISCOSOS COMO EL OPTIBOND SOLO (KEER) O PQ1 (ULTRADENT), SE CONSIDERAN EFICIENTES PARA LA REDUCCION DE LA INCIDENCIA DE SENSIBILIDAD . ASI PUEDE CONSIDERARSE LA OPCION DE LOS PRIMERS AUTOCONDICIONADORES O DE LOS ADHESIVOS ACONDICIONADORES E IMPRIMANTES.
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APLICAR AGENTES DESENSIBILIZADORES DESPUES DEL ACONDICIONAMIENTO LOS QUE CONTIENEN GLUTARALDHEIDO Y HEMA PROPORCIONAN UNA CONSIDERABLE DSINFECCION , FIJAN PROTEINAS Y REHUMEDECEN LA DENTINA. AQUELLAS CON BASE DE OXALATO DE POTASIO SIN COMPONENTE RESINOSO INTERACTUAN POSITIVAMENTE CON LOS SISTEMAS ADHESIVOS .

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EVITAR LA CONTAMINACION DE LA CAVIDAD , LA DESHIDRATACION DE LA DENTINA Y EL TRAUMA OCLUSAL

CONSTITUYEN LAS PRECAUCIONES CLINICAS MAS IMPORTANTES PARA LA REDUCCION DE LA SENSIBILIDAD DEL DIENTE: AISLAMIENTO ABSOLUTO IMPIDE LA CONTAMINACION POR LA SALIVA URANTE TODO EL PROCEDIMIENTO ADHESIVO. APLICAR EN FORMA RESTRINGIDA LOS CHORROS DE AIRE Y SER CAUTO EN EL AJUSTE OCLUSAL DE LA RESTAURACION EN TODAS LAS POSICIONES DE MOVIMIENTOS MANDIBULRES.
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REALIZAR EL ACABADO DE LOS MARGENES CAVITARIOS EN ESMALTE

LOS MARGENES IRREGULARES DE ESMALTE PRESENTAN PRISMAS ADELGAZADOS QUE SE FRACTURAN DURANTE LA CONTRACCION DE POLIMERIZACION . LA CONSECUENCIA ADEMAS DEL PERJUCIO ESTETICO, ES LA FILTRACION MARGINAL Y LA SENSIBILIDAD.
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NO SOBREPASAR EL TIEMPO DE ACONDICIONAMIENTO ACIDO RECOMENDADO PARA ESMALE Y DENTINA

RETIRAR COMPLETAMENTE EL AGENTE ACONDICIONADOR Y DURANTE LA INSERCION DEL MATERIAL RESTAURADOR, EVITAR EL SOBRECALENTAMIENTO DEL DIENTE DURANTE LA POLIMERIZACION .
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COMO TRATAR
SI LA MOLESTIA ES MINIMA, ESPERAR POR LO MENOS 4 SEMANAS PARA LA DEFINICION DEL CUADRO CLINICO MUCHOS CASOS DE SNSIBILIDAD TIENDEN A DESAPARECER EN ESE PERIODO, CUANDO TODOS LOS CAMBIOS REVERSIBLES DE LA PULPA SE HAYAN DEFINIDO .

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EXAMINR LAS REGIONES CERVICALES DE LOS DIENTS RETAURADOS Y VECINOS. LAS AREAS DE DENTINA EXPUESTA EN ESA ZONA, RESULTANTES DEL ACONDICIONAMIENTO ACIDO O DEL ACABADO Y PULIDO, SON CAUSAS FRECUENTES DE SENSIBILIDAD. SI ESA FUERA LA CAUSA DE LA MOLESTIA , APLICAR AGENTES DESENSIBILIZADORES DENTINARIOS.
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EN CASO DE QUE LA SENSIBILDAD NO CEDA

REALIZAR EL ACONDICIONAMIENTO ACIDO DE LA RESTAURACION Y LAS SUPERFICIES ENTARIAS VECINAS Y APLICAR UN AGENTE SELLANTE DE SUPERFICIE. LOS MARGENES EXPUESTOS DESPUES DEL ACABADO Y DEL PULIDO ON FRECUENTES DE SENSIBILIDAD. CONSTATAR NUEVAMENTE LA EXISTENCIA DE CONTACTOS OCLUSALES TRAUMATICOS Y AJUSTARLOS SI FUESE EL CASO.
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SI AUN PERMANECE LA MOLESTIA

RETIRAR LA RESTAURACION Y EXAMINAR MINUSIOSAMENTE EL PISO Y LAS PAREDES REMANENTES DE LA CAVIDAD EN BUSQUEDA DE RESQUEBRAJADURAS. LUEGO REHACER LA RESTAURACION UTILIZANDO UN AGENTE RECUBRIDOR CAVITARIO MAS GRUESO Y BIOCOMPATIBLE.
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ES FUNDAMENTAL EL SEGUIMIENTO DE LA CONDICION DE REVERSIBILIDAD DE LA RESPUESTA PULPAR

POR MEDIO DE LOS ESTUDIOOS OBJETIVOS Y SUBJETIVOS DE SENSIBILIDAD. EN CASO DE QUE EL DIAGNOSTICO PULPAR SEA EL DE UN ESTADO REVERSIBLE , Y SI CONTINUASE LA SENSIBILIDAD PROVOCADA , RETIRAR LA RESTAURACION Y APLICAR UNA PASTA CURATIVA DE HIDROXIDO DE CALCIO Y RESTAURAR LA CAVIDAD PROVISORIAMENTE, HASTA QUE LA SENSIBILIDAD DESAPAREZCA. POR ULTIMO REHACER LA RESTAURACION, PROTEGIENDO ADECUADAMENTE EL PISO DE J.CH.P 109 LA CAVIDAD.

SI LA SENSIBILDAD PERSISTIESE A PESAR DE TODO

SI SE SOSPECHACE DE INJURIA PULPAR IRREVERSIBLE, LA PULPECTOMIA SERA EL TRATAMIETO INDICADO.

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CONCLUSIONES
LA ODONTOLOGIA RESTAURADORA EXIGE PARTICULARMENTE ADEMAS DEL OPTIMO DOMINIO DE LOS RECURSOS DE DIAGNOSTICO Y PLANEAMIENTO EL CONOCIMIENTO MINUCIOSO DE LAS CARACTERISTICAS Y LAS INDICACIONES DE LOS MATERIALES QUE SE DEBERA UTILIZAR . LOS PROCEDIMIENTOS RESTAURADORES APLICADOS EN BASE EN ESOS PRINCIPIOS ESTABLECEN LA DIFERENCIA ENTRE EL PROFESIONAL QUE BASA SU EJERCICIO EN EL CONOCIMIENTO CIENTIFICO DE AQUEL QUE ACTUA COMO UN SIMPLE ARTESANO.
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