HIPOTIROIDISMO

Cecilia Dedios Alegria MR Endocrinologa

Anatoma del tiroides

La glndula tiroides pesa 15 g

Est compuesta de dos lbulos laterales que se extienden a los lados de la laringe hasta muy cerca de la lnea media del cartlago tiroides, y que estn unidos por un istmo que pasan por delante de la trquea.

En 80% de los casos existe un lbulo piramidal que se extiende del istmo hacia arriba y que representa restos del conducto tirogloso embrionario. Por su parte superior recibe sangre de la cartida externa y por la inferior del tronco tirocervical

EMBRIOLOGA
A partir del suelo de la faringe primitiva 3 semana de gestacin Emigra desde el agujero ciego en la base de la lengua por el conducto tirogloso hasta el cuello Sntesis hormonas tiroideas inician aproximadamente desde la semana 11

Celularidad Gl. Tiroides madura contiene numerosos folculos compuestos de clulas foliculares tiroideas que rodean una sustancia coloidal secretada que contiene grandes cantidades

Fisiopatologa

TSH secretada por las clulas tirotropas de la adenohipfisis TSH mejor marcador fisiolgico de la accin de las hormonas tiroideas La dopamina, Glucocorticoides y la

SNTESIS DE HORMONAS TIROIDEAS Derivan de la Tg, una protena yodada de gran tamao. Una vez es secretada a la luz del folculo tiroideo, se produce la yodacin de residuos especficos de tirosina. La recaptacin de la TG al interior de la clula del folculo tiroideo permite su proteolisis con la consiguiente liberacin

La sntesis de hormonas requiere yodo que tras organificacin se concentra en el tiroides. El NIS (transportador sodio yodo) controla la captacin de iodo El yodo oxidado se combina con la tiroglobulina, estimulada por la peroxidada tiroidea y forma MIT y DIT. Estas son liberadas a la circulacin tras digestin proteoltica de la tiroglobulina. DIT + DIT = Tetraiodotirosina: T4: TIROXINA MIT + DIT = Triiodotirosina: T3

Las Hormonas Tiroideas T3 y T4 circulan ligadas a las protenas:

-

Globulina unida a tiroxina (Tiroxine Binding Globuline TBG): 60-70% Transtiretina (Prealbumina TBPA): 15% Albmina: 10 % T4 libre 0.03% y T3 libre 0.3%

Valores Normales A. TSH: 0.4-5 mU/L < 2.0 Rigurosamente Normal 2.0 a 4.0 Situacin Dudosa (mantener control) < 10.0 Hipotiroidismo Subclnico > 10.0 Hipotiroidismo Clnico B. T4: 4.5-11.2 mcg/dL

Hipotiroidismo
Situacin clnica caracterizada por un dficit en la secrecin de hormonas tiroideas Causa ms frecuente de disfuncin tiroidea.

1-2% de la poblacin se detecta un hipotiroidismo espontneo. EU: 0,3% con hipotiroidismo, 4,3% con H SC. Ms frecuente en personas de edad avanzada y en mujeres( 10 veces mayor que en hombres).
J.Clin.Endocrinol Metab

2002;87: 489-499

Etiologa
98% H. Primario : - Dficit de yodo ( z. endmicas) - Tiroiditis Crnica Autoinmune ( Hashimoto) Resto -Hipotiroidismo postablativo ( postradioyodo, postciruga, postradioterapia externa) -Frmacos bocigenos: litio, amiodarona,yodo, antitiroideos. -Hipotiroidismo central -Otros: enfermedades infiltrativas,granulomatosas o mtastasis, y alteraciones de la sntesis de las hormonas tiroideas y la agenesia tiroidea.

MEDICAMENTOS ASOCIADOS A HIPOTIROIDISMO

Disminuye la secresin TSH Dopamina Glucocorticoides Octretide Disminuye la secresin Hormonas Tiroideas Litio Yodo Amiodarona

Disminuye la Absorcin T4 Colestipol Colestiramina Hidrxido de Alumino Sulfato Ferroso Sucralfato

Incrementa el Metabolismo de Hormonas Tiroideas Fenobarbital Rifampicina Fenitona Carbamacepina
Drugs and Thyroid function N Eng J Med 1995; 333(25); 1688-94

Clnica: signos y sntomas

Fatiga Ganancia de peso Sequedad de piel e intolerancia al fro Piel amarillenta Prdida de cabello Depilacin del tercio externo de la ceja Ronquera Bocio Reflejos retardados Sd. Tnel carpiano Estreimiento Hipertensin arterial

Alteracin mental (bradipsiquia) y de memoria Disminucin de la capacidad de concentracin Depresin Menorragia e infertilidad Mialgias Hiperlipidemia Bradicardia e hipotermia Mixedema, infiltracin edematosa de los tejidos Derrame pleural y pericrdico Macroglosia Prdida auditiva Anemia normo(+ frec.),macro o microctica.

Diagnstico
TSH+T4L T4L NORMAL TSH N TSH o N TSH TSH T4L BAJA

Eutiroideo Hipotiroidismo Hipotiroidismo subclnico central

Hipotiroidismo primario

Pruebas complementarias

1-Anticuerpos antitirideos -Establecer diagnstico de tiriditis autoinmunitaria 2-Gammagrafa tiroidea -Recin nacido y nios: localizaciones ectpicas 3-Bioqumica: -Aumento del colesterol, de CPK, de TGO y LDH.

2008 Thyroid Disease Manager

TRATAMIENTO
Levotiroxina

Dosis de inicio: 25-50-100 g/da Dosis habituales: 1,5-1,7ug/kg/da (1,6) Ajustar la dosis con control analtico de la TSH cada 4-6 semanas con incrementos de 25-50 g ,edad, peso y estado cardaco. Meta: TSH 0,5-2mUI/L Con enf cv o ancianos: 12,5-25 ug/da y aumentar lentamente en intervalos de 25 ug /mes en funcin de la tolerancia clnica . Nios: hasta 4ug/kg/d por rapidez de metabolismo. Ancianos: 1ug/kg/d. meta:TSH:0,5-3mUI/L.

Thyroid 2003; 13: 4-126 . NACB: Gua de Consenso para el Diagnstico y Seguimiento de la Enfermedad

Hipotiroidismo subclnico

Prevalencia del 6,8%, el 72% tiene una TSH entre 510 mU/l y el 28% >10mU/l 8-10% de la poblacin femenina a partir de los 40 aos Sntomas poco especficos, cansancio, tendencia a la obesidad, ligera elevacin de los niveles de colesterol, etc.

Se considera que debe tratarse cuando: -Los niveles de TSH > 10-20 mU/L -Hay presencia de bocio (aunque no hay unanimidad en este punto) -Hay sintomatologa (dolores musculares, cansancio, alopecia...)

COMA MIXEDEMATOSO

Emergencia mdica causada por una deficiencia extrema de hormonas tiroideasen un hipotiroidismo de larga evolucin Grado extremo de hipofuncin tiroidea. Mortalidad: 50-80% 98% por hipotiroidismo primario autoinmune.

Factores de Riesgo

Retardo mental Hipotiroidismo de larga data Poco acceso a centro de salud Tiroidectoma, Iodo radiactivo Stress Traumatismos Infecciones Mujeres, Ancianos Estacin de invierno Hipotiroidismo primario el 98 %

Causas precipitantes

Infecciones Exposicion al frio Farmacos:

sedantes, litio, amiodarona, anestsicos

Traumatismos DCV ICC Inadecuado tratamiento hipotiroidismo Hipotiroidismo previo no

Actitud Diagnstica
Principalmente clnico: Alteracipn del SNC Hipotermia Hipoventilacin.

Alteracin del SNC:

alt. del estado de conciencia, transt. del comportamiento o de intelecto. Sindrome confusional, psicosis Deterioro intelectual, apata, disminucin de agudeza mental, labilidad emocional

Hipotermia:
disfuncin de la termorregulacin origina vasoconstriccin perifrica para mantener la T de los rganos ms vitales: frialdad y palidez cutnea, <PS,>PD, < Hipoventilacin: vol. Sang,bradicardia <estmulo ventilatorio por alt del centro resp.obst vas areas.

Exploraciones complementarias urgentes

Recuento leucocitario normal o bajo. Anemia normoctica normocrmica. Hipoglicemia Hiponatremia Creatinina elevada con normalidad de urea TGO y CPK elevadas Acidosis resp, hipoxemia, hipercapnea. T4L EKG: bradicardia Rx torax: cardiomegalia, derrame pleural, condensacin alveolar, insuf cardiaca izq, atonia gstrica

Tratamiento

Va area permeable Intubacin Endotraqueal Ventilacin mecnica Va endovenosa ClNa 9%0 Dextrosa 5% Hipotermia: Mantas trmicas

Tratamiento
Levotiroxina 500 mg EV bolo 1.5 a 2 ug/kg/dia en infusion EV VO: 500 ug por SNG luego 50 100 ug/dia T3 10 ug EV c/8 horas VO Hidrocortisona: 100mg c/8h.

Mal Pronstico:
Edad avanzada. T rectal < 34C. Hipotermia resistente > 3 das tras inicio con hormonas tiroideas. Hipotensin Bradicardia < 44 x` Factores desencadenantes = Sepsis / IAM.

GRACIAS