Ruptura Prematura de Membranas y Parto Pretrmino

Dr. Lino Amor Calleja Dra. Nayeli Salas

Ernesto Martnez de la Maza

Ruptura Prematura de Membranas (RPM)

Problema muy frecuente en Obstetricia. Complica 5 10% los embarazos a trmino y 30% en embarazos pretrmino. Causa precipitante en casi 33% de partos pretrmino.

RPM

Definicin: Ruptura de las membranas corio-amnioticas en cualquier momento antes del inicio de las contracciones del parto.
Ruptura Precoz Ocurre en un periodo no mayor a 2hrs antes del trabajo de parto. Pretrmino < 37 Semanas. Periodo de latencia; tiempo transcurrido entre RPM e inicio de contracciones eficaces.

RPM

Incidencia:
10% de los embarazos 1% Pretrmino. 70% casos en partos a trmino. > 50% en partos pretrmino.

RPM

Causas:
No se conocen

Factores de Riesgo:
Incompetencia Cervico-uterina Polihidramnios Disminucin tensin de las membranas o defectos locales. Disminucin Colgena en LA y cambios en su estructura. Irritabilidad uterina. Apoptosis y fragmentacin de Colgena.

Fibronectina Fetal positiva y cuello uterino corto <25mm a las 23 semanas (MFM).

MFM: Maternal Fetal Medicine Network

RPM

Diagnstico:
Sospecha inicial Fuga de lquido a travs de la vagina.
Prdida del tapn de moco. Exudado vaginal relacionado con infeccin. Incontinencia urinaria.

NO Tacto introducir bacterias al utero y acortar la fase latente.

RPM Diagnstico

Maniobra de Tarnier:
Tacto + Valsalva salida de LA.

RPM Diagnstico

Examen con espculo estril:

Acumulacin de liquido en el fondo del saco vaginal posterior. Observacin directa de escape de liquido por orificio cervical prueba de membranas rotas.
Grado de dilatacin cervical. Prolapso de cordn

RPM Diagnstico

Papel de Nitracina:
Cambia a color azul oscuro con pH > 6.5 (pH LA 7.1 7.3). Sensibilidad y especifcidad 93% Falsos Positivos:

Sangre Semen Orina alcalina Vaginosis bacteriana Tricomoniasis

RPM Diagnstico

Crsitalografa:
Imagen en Helecho Arborizacin del LA en Portaobjetos. Sensibilidad y especificidad 96%. NO afecta en contaminacin por meconio ni alteraciones en pH. Falsos positivos:
Semen Moco Cervical >48 hrs de RPM

RPM Diagnstico

Dx Definitivo:

Acumulacin LA en fondo de saco posterior

Prueba papel de Nitracina Imagen en Helecho

RPM

RPM Diagnstico

Amniocentesis con inyeccin de azul de Evans diluido al 10%. A los 15 minutos se encuentra en vagina.

RPM

Complicaciones:
Inicio del trabajo de parto. Feto Potencialmente Infectado RPM >6hrs
80 90% 24hrs despues de RPM. Periodos de latencia mayores a 24 hrs 50 80%; > 72 hrs 26% y >7 dias 40%.

RPM Complicaciones

Infecciones Intrauterinas Subclnicas o clnicas ms frecuente 80%.

Identificada con cultivo positivo de LA Inflamacin de cordn o membranas

Dx Histopatolgico

Complicaciones: Infeccin

Cuadro Clx.
Taquicardia materna o fetal. Hipersensibilidad uterina. Secrecin purulenta y ftida. Elevacin temp. signo tardo de Corioamnionitis.

Amniocentesis: til en presencia de signos clnicos poco claros de infeccin y en infecciones subclnicas prevencin de parlisis cerebral e infeccin intrauterina. (Gram, [ ]Glucosa y cultivo).

RPM Complicaciones

Hipoplasia Pulmonar
Grave 80% antes de las 25 sem. Con oligohidramnios >14 das. + frecuente en RPM muy temprana y de forma prolongada. Oligohidramnios intenso. Letal si se presenta antes de las 23 sem. Rara si se presenta entre 28 29 sem. Incluso con Oligohidramnios.

RPM Complicaciones
Sx. Insuficiencia Respiratoria complicacin mas notoria. Endometritis. Prolapso de Cordn. Defectos de posicin de las extremidades del R.N.

RPM Manejo
A cualquier edad gestacional:

Hospitalizar a la paciente. Si existe trabajo de parto se deja evolucionar. Si no hay trabajo de parto se mantiene una conducta conservadora de vigilancia. BH completa con cuenta leucocitaria y cuenta diferencial c/ 24hrs. EGO por Sondeo vesical con cultivo. USG SV Caractersticas liq. Trans vaginal ( Color, Olor, Consistencia) c/ 4hrs.

Tratamiento

OBJETIVO: Supervivencia Neonatal a la edad gestacional en que ocurre RPM.

Se divide en 4 fases:
1) 2) Durante el 2 trimestre Supervivencia muy escasa. Etapas tempranas 3er Trimestre Supervivencia aumenta, morbilidad vinculada a edad gestacional. Mediados 3er Trimestre Supervivencia Alta, morbilidad considerable. Fases tardas 3er trimestre (termino) mortalidad y morbilidad bajas.

3)
4)

Tratamiento

Esteroides (Betametasona) aumentan riesgo de infeccin materna y del RN despus de RPM

(1994 National Institutes of Health Consensus Conference, NIH)

Disminuyen riesgo de SIR Promueven maduracin pulmonar. Menor mortalidad materna y hemorragia intraventricuar en RPM Uso apropiado en ausencia de corioamnioitis en fetos menores de 30 32 sem.

Tratamiento

Antibiticos profilcticos:
Prevenir infeccin perinatal por Estreptococo Gpo B. Infeccin es el factor desencadenante de RPM e induce trabajo de parto.

Tratamiento

Fase 1: 2 Trimestre (antes de 25 sem):

Por induccin o expectante segn deseos de la paciente y edad gestacional. Tocolticos y corticoesteroides NO recomendados. Un ciclo de antibiticos de 7 das puede prolongar el embarazo hasta 25 32 semanas.

Tratamiento

Fase 2: 3er Trimestre etapas tempranas (25-32 sem):

Expectante. Administrar profilaxis y corticoesteroides. Antibioticos x 7 dias prolongar embarazo. Ampicilina + Eritromicina Uso de Tocolticos es controvertido. Si se usan administrar a 48 hrs.

Tratamiento

Fase 3: Mitad 3er trimestre (32 34 sem):

Expectante o de induccin (en especial ante pruebas de madurez pulmonar).
Madurez Pulmonar Interrupcin del embarazo NO Madurez Induccin e interrupcin 48hrs despus.

Administrar Profilaxis Evitar Corticoesteroides y tocolticos.

Tratamiento

Fase 4: a trmino (35 sem):

Induccin con oxitocina o preparados de prostaglandinas (cuello no maduro). Profilaxis con cultivo de muestreo positivo a las 35 a 37 semanas o con RPM de 18 hrs con estado de cultivo desconocido. Interrupcin del embarazo despus de 12hrs de espera para inicio de trabajo de parto. Valorar Cesrea o parto.

PARTO PRETRMINO

Parto Pretrmino

Definicin:
Es aquel que ocurre entre las semanas 20 y 37 de la gestacin. The American College of Obstetricians
and Gynecologists (ACOG) 1995

Ocurre hasta en un 12 % de los embarazos.

Parto Pretrmino

ABORTO <20-23 SDG < de 500 gr. INMADURO 24 a 27 SDG 500 a <1000 gr. PREMATURO 28 a 37 SDG 1000 a <2500gr. TERMINO 38 a 42 SDG 2500 a 4000gr. (ACOG
37 a 41semanas).

PPOST- TERMINO > 42 SGD.

Parto Pretrmino

Constituye la mayor causa de morbimortalidad perinatal. Se estima 50% de los trastornos neurolgicos mayores en nios es producto de un parto pretrmino. La mayor parte de partos prematuros espontneos ocurre en mujeres que presentan trabajo de parto prematuro o ruptura prematura de membranas (RPM)

Parto Pretrmino
LIMITE INFERIOR DE SUPERVIVENCIA:

Mayor supervivencia neonatal a mayor Edad Gestacional en RN pretrmino. Supervivencia > 20% a las 24 sem. hasta un 50% a las 25 SDG. Aumento diario del 4% en la supervivencia. La muerte neonatal en < 26 SDG excede 75%. Mayor posibilidad de supervivencia a partir de los 1000 g al nacer.

Parto Pretrmino
EVOLUCION A LARGO PLAZO:

Allen (1993): evolucin a los 6 meses de RN 22-25 SDG.

No supervivencia en menores de 22 semanas. Sobrevivientes de 23 a 24 SDG: alteraciones SNC.

Doyle (1994): Evolucin a los 5 aos de RN de 24-26 SDG.

20% normal sin lesiones. Peso de 750g : 45% necesita educacin especial. 21% coeficiente intelectual inferior.

Mecanismos de inicio del trabajo de Parto.

El inicio del proceso de parto ocasiona activacin de membranas, maduracin del cuello uterino y un incremento en la respuesta miometrial a las seales endgenas y exgenas.

Contracciones uterinas para producir dilatacin del cuello uterino.

Desencadenantes Trabajo de Parto

Tamao fetal y crecimiento uterino Oxitocina. Prostaglandinas Infeccin de las membranas puede liberarlas y constituir el factor desencadenante del trabajo de parto prematuro. Citocinas IL-1, IL-6 y TNF. Endotelinas vasoconstrictores utero tnicos potentes.

Parto Pretrmino

Causas:
MULTIFACTORIAL Gen conexina 43

Activa y forma enlaces de unin miometrial. Mayor produccin de oxitocina y PGs

Factores Asociados:

Maternos Fetales Uterinos Ovulares

Factores Maternos

Edad materna: < 21 aos y >36 Nivel socioeconmico bajo Primigesta Tabaquismo Estrs Desnutricin IVUs (pielonefritis). Infecciones y enfermedades sistmicas HAS y preeclampsia.

Factores Fetales
Polihidramnios. Embarazos mltiples. Feto Macrosmico. Malformaciones congnitas. Isoinmunizacin materno fetal.

Factores Uterinos
Partos pretrmino previos. Infecciones vaginales. Abortos . Anomalas uterinas. Incompetencia stmico cervical. Periodo intergensico corto.

Factores Ovulares
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta. Placenta previa. Ruptura prematura de membranas.

Parto Pretrmino

Factores desencadenantes:
Hemorragia decidual (desprendimiento de placenta normoinserta). Factores mecnicos (Sobredistensin uterina, Incompetencia cervico-uterina). Cambios Hormonales (Estrs fetal o materno) Infeccin subclnica o clnica.

Parto Pretrmino

Cuadro Clx:
Actividad uterina aumentada en un embarazo <37 SDG, con modificaciones cervicales.

Sensacin de presin en pelvis. Dolor en espalda o cadera. Clicos tipo menstrual Goteo de sangre va vaginal

Parto Pretrmino

CRITERIOS DE LA ACOG 1997:

AU: 4 cada 20 u 8 cada 60. Dilatacin cervical mayor de 1 cm. Borramiento cervical mayor del 80%. Entre 20 y 37 SDG

Dx. Parto Pretrmino

Clnico Especuloscopa y tacto Estudios de madurez pulmonar fetal.

Estudios:
Lab: BH, Gpo Rh, Glicemia y EGO Gabinete: USG

Tratamiento

Agentes tocolticos prolongar el embarazo y mejorar el resultado neonatal.

Agonistas adrenrgicos Sulfato de Magnesio (MgSO4) Bloqueadores canales de Ca. Inhibidores de la Sintetasa de Prostaglandinas.

Siempre administrar corticoesteroides concomitantemente.

Tratamiento

Corticoesteroides 24 34 SDG
Betametasona: 12 mg IM cada 24 horas por 2 dosis.
Estimula diferenciacin de clulas epiteliales en neumocitos tipo II. Aumenta la sntesis y secrecin de surfactante. Acelera el desarrollo estructural.

Tratamiento

Agonistas adrenrgicos
Ritodrina (IV) y Terbutalina (SC).

Dosis en aumento hasta alcanzar quietud uterina o efectos secundarios maternos.

Arritimias, IAM, Edema pulmonar

Tratamiento

Bloqueadores canales de Ca:

Nifedipina 10mg VO c/20min (30mg 1hr).

Potencia toxicidad de MgSO4 bloqueo neuromuscular.

Nicardipina: dosis de carga 40mg.

Tratamiento

Inhibidores de la sntesis de prostaglandinas:

Indometacina 100mg Supositorio Rectal, exposicin limitada a 48hrs. No administrar en:

Alt. Renales Corioamnionitis Oligohidramnios Lesiones cardiacas

NO USAR DESPUES DE 32 SDG Cierre CA En la madre Aumenta la secrecin cida gstrica y da nauseas.

Contraindicaciones Absolutas de Tx. Tocolitico

Preeclampsia Grave. Desprendimiento de placenta normoinserta. Hemorragia Grave de cualquier tipo. Corioamnionitis franca. Muerte fetal. Anomala fetal incompatible con la vida. Restriccin grave del crecimiento fetal. Estudios de maduracin pulmonar positivos. Arritmias cardiacas maternas.

GRACIAS !!!