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FIBROMIALGIA
CONCEITO: CONCEITO: Sndrome dolorosa msculo-esqueltica crnica, msculono inflamatria, caracterizada pela presena de dor difusa pelo corpo e sensibilidade exacerbada palpao de determinados stios denominados pontos dolorosos (tender points). points). A maioria dos pacientes apresenta tambm fadiga crnica e distrbios do sono e do humor. humor.
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EPIDEMIOLOGIA
distribuio universal uma das mais freqentes sndromes reumatolgicas 1 a 2% da populao em geral (3,9% das mulheres e 0,5% nos homens) 8-9 mulheres : 1 homem pico diag. 35-50 anos (tambm descrita em crianas e 35velhos) 5%das consultas em ambulatrio de clnica mdica 20% das consultas em ambulatrio de reumatologia
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CRITRIOS DIAGNSTICOS: Colgio Americano de Reumatologia (ACR) 1990 Wolfe, Smythe e Yunus. 1) Histria de dor difusa, persistente por mais de 3 difusa, meses dor difusa: D e E + acima e abaixo da cintura difusa: + um segmento do esqueleto axial 2) Dor em 11 dos 18 pontos dolorosos j estabelecidos (tender points), palpao digital, realizada com uma presso aproximada de 4kg.f.
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PONTOS DOLOROSOS:
POSTERIORES: 1. Insero do msculo sub-occipital sub2. Trapzio ponto mdio borda superior 3. Supra espinhoso borda medial da escpula 4. Glteo mdio quadrante sup. ext. da ndega ANTERIORES: 5. Cervical baixo: post ao 1/3 inf do esternocleidom. 6. 2 costo-condral origem do grande peitoral costoDOS MEMBROS: 7. Epicndilo lateral 2cm distal 8. Trocantrico post proeminncia do grande trocanter 9. Joelho linha medial do joelho no coxim gorduroso
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PONTOS DOLOROSOS:
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PONTOS DOLOROSOS:
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PONTOS DOLOROSOS:
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PONTOS DOLOROSOS:
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PONTOS DOLOROSOS:
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PONTOS DOLOROSOS:
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PONTOS DOLOROSOS:
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PONTOS DOLOROSOS:
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QUADRO CLNICO: Distrbios do sono - Polissonografia So 3 parmetros fisiolgicos bsicos para definir os estgios do sono: eletroencefalograma, o sono: eletroculograma e o eletromiograma. eletromiograma. O polissonograma constitui o registro grfico simultneo dos eventos eletrofisiolgicos do sono (viglia ou estgio zero, estgios 1, 2, 3, 4 e sono REM). REM).
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QUADRO CLNICO:
Sintomas ou sndromes disfuncionais acometendo outros rgos cefalia tensional enxaqueca clon irritvel s. uretral feminina tenso pr-menstrual / clicas pr-
Helfenstein M, Feldman D. Sndrome da Fibromialgia: caractersticas clnicas e associaes com outras sndromes disfuncionais. Rev. Bras. Reumat 2002:42(1)8-14 2002:42(1)8-
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QUADRO CLNICO sndromes mais freqentes N=200 Cefalia tensional crnica Clon irritvel Uretral Dismenorrica 133 134 49 88 % 77 67 25 44
Helfenstein M, Feldman D. Sndrome da Fibromialgia: caractersticas clnicas e associaes com outras sndromes disfuncionais. Rev. Bras. Reumat 2002:42(1)8-14 2002:42(1)8-
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QUADRO CLNICO:
A maioria dos pacientes com fibromialgia procuram diversos mdicos. So submetidos a mltiplos tipos de exames e recebem diversos rtulos e diagnsticos.
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QUADRO CLNICO: DeveDeve-se lembrar que os pacientes com fibromialgia no apresentam leso, mas sofrem de desregulao. Este estado fisiolgico alterado no restrito aos tecidos moles do aparelho locomotor, pode se estender para outros aparelhos e sistemas, provocando uma variada sintomatologia.
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ETIOLOGIA:
Agregao familiar (s/ relao com HLA) Trao de personalidade perfeccionista e detalhista Gatilhos: estresse emocional processos infecciosos (parvovrus, hepatite C) traumas traumas repetidos d. endcrinas (hipotiroidismo) estmulos imunes (d. auto-imunes) auto-
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ETIOLOGIA:
ESTRESSE PSICOLGICO ESTRESSE INFECCIOSO
ESTRESSE IMUNOLGICO
PREDISPOSIO GENTICA
FIBROMIALGIA
ETIOLOGIA / FISIOPATOGENIA:
A fibromialgia pode ser o resultado final de alteraes na aquisio, percepo e interpretao da dor, provocada por diversos agentes nocivos em um indivduo suscetvel. O processo pelo qual isto acontece ainda pouco conhecido. No se conhece quais os fatores perifricos (nocicepo aumentada) ou centrais (inibio diminuda), ou a combinao de ambos, que explicam todo o quadro clnico.
Crofford LJ, Clauw DJ. Fibromyalgia: Where are we a decade after the ACR classification criteria were developed ? Arthritis Rheum, 2002; 46: 1136-1138 1136-
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FISIOPATOGENIA:
NOCICEPO PERIFRICA
CONTROLE CENTRAL
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FISIOPATOGENIA:
Fatores perifricos Agresso perifrica focal transmitida pelas fibras aferentes finas para o corno posterior da medula. JuntamJuntam-se a elas outras fibras de reas vizinhas gnglio sensitivo dorsal. O impulso ao voltar p/ a periferia pode gerar dor nestas outras regies vizinhas. Desta forma o n de estmulos agora para mais de um segmento medular.
FIBROMIALGIA Msculo
FISIOPATOGENIA:
Via aferente
Vscera
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FISIOPATOGENIA:
Fatores perifricos estmulos aferentes na medula liberao dos neuropeptdeos que facilitam a transmisso de nocicepo (glucamato, subst. P e o peptdeo relacionado ao gene da calcitonina [CGRP]) difundemdifundem-se na medula rea de dor .
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FISIOPATOGENIA:
Fatores perifricos
sP CGRP
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FISIOPATOGENIA:
Fatores perifricos Na medula, o estmulo nociceptivo, quando superior a determinada intensidade e de durao prolongada, altera a expresso dos receptores facilitando a passagem do estmulo sem qualquer inibio e de outros estmulos, antes no nocivos e agora interpretados como tais.
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FISIOPATOGENIA:
Fatores perifricos Fenmeno da neuroplasticidade Pecepo dolorosa difusa e persistente, mesmo na ausncia do estmulo nocivo perifrico. Essa perifrico. aferncia persistente processada no nvel talmico e na regio pr-frontal. pr-frontal.
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FISIOPATOGENIA:
Fatores perifricos Problemas 1. O fenmeno da neuroplasticidade finito. finito. 2. Na fibromialgia no h evidncia de leso perifrica comprovada (crise hipxica muscular?). muscular?).
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FISIOPATOGENIA:
Fatores de modulao central
H alterao em mecanismo central de controle da dor, que pode ser secundria a disfuno de neurotransmissores. Deficincia de neurotransmissores inibitrios em nveis espinhais ou supra-espinhais (serotonina, supra(serotonina, encefalina, norepinefrina e outros) - SEROTONINA Hiperatividade de neurotransmissores excitatrios (substncia P, encefalina, bradicinina e outros) P, - SUBSTNCIA P -
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FISIOPATOGENIA:
Fatores de modulao central
fluxo sangneo cerebral no tlamo, ncleo caudado e regies pr-frontais (a serotonina prvasodilatadora e a substncia P vasoconstritora) serotonina subst P no crtex e na medula sensao dolorosa serotonina cicloxigenase-2 produo cicloxigenaseprostanides sntese de IL-1 e IL-6 (algognicas) ILIL-
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FISIOPATOGENIA:
Fatores de modulao central secreo de somatomedina (IGF-1) (IGFmetablito do H. do crescimento capacidade reparadora do organismo fadiga muscular e leses tendinosas Eixo hipotlamo hipfise adrenal reage aos estmulos de maneira inadequada: resposta de estresse crnico Alteraes dos estgios 2, 3 e 4 do sono nonoREM intruso de ondas alfa no delta
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FISIOPATOGENIA:
Fatores de modulao central
Inmeros artigos fornecem dados para o entendimento que a percepo de dor nos pacientes com fibromialgia real e no s comportamental. comportamental.
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TRATAMENTO:
Educao e informao do paciente Terapia no medicamentosa Terapia medicamentosa
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TRATAMENTO:
Terapia no medicamentosa atividade fsica acunpuntura e eletroacunpuntura tratamento cognitivo-comportamental cognitivo suporte psicolgico
FIBROMIALGIA TRATAMENTO:
Terapia medicamentosa
AINH geralmente no funcionam CE Medicaes ativas SNC - agentes tricclicos amitriptilina ciclobenzaprina inibidores da recaptao da serotonina fluoxetina, paroxetina, citalopran, sertralina, venlafaxina, 5 hidroxitryptofano, carisoprodol sndrome das pernas inquietas (clonazepam) gabapentina (pregabalina) sibutramine H crescimento Alprozolan ( recaptao da serotonina) ( Zolpidan (hipntico no diazepnico) Derivados anfetamnicos (metilfenidato) Dextrometorfano
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TRATAMENTO:
O tratamento farmacolgico isolado pouco eficiente. O tratamento multidisciplinar obrigatrio. O paciente deve ter participao ativa no seu tratamento.
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Se entendermos melhor a sintomatologia da fibromialgia e as condies clnicas associadas, a abordagem desses pacientes ser mais fcil assim como o plano teraputico ser mais eficiente.
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Caso Clnico
Identificao
Paciente do sexo feminino, 40 anos, branca, funcionria pblica, natural e procedente de Porto Alegre
Queixa Principal:
Dores na regio do pescoo
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HDA
A paciente refere que, h 8 anos, comeou a sentir dores em queimao na regio do pescoo, sempre no final do dia.
Posteriormente, outras dores apareceram, nas costas, membros inferiores (principalmente pernas e ps), mos e punhos, sem hora marcada, sempre piorando no inverno e em situaes de tenso emocional Algum tempo depois, percebeu que se cansava com facilidade e que ao acordar parecia no ter dormido
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Reviso de sistemas:
Tonturas Cefalia Constipao TPM Arroxeamento das mos no frio Xerodermia Impresso de que as mos e ps ficavam constantemente inchados
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Antecedentes pessoais:
Menopausa precoce aos 35 anos Histria de abuso fsico pelo pai alcolatra, quando era adolescente
Considera-se uma mulher ativa, detalhista e muito perfeccionista, mas no acredita sentir-se deprimida e nem muito ansiosa
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Exame Fsico
Presena de fenmeno de Raynaud em mos e ps Exame osteoarticular normal Apresenta hipersensibilidade ttil em 11 pontos
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Exames complementares
Radiografias normais H 2 semanas, recebeu o resultado de um exame de anticorpos antinucleares (FAN): positivo 1/80 pontilhado fino Com diagnstico de Lpus, foi encaminhada ao consultrio do reumatologista
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Diagnstico Diferencial
O valor dos Tender Points O valor dos exames laboratoriais O valor dos antecedentes pessoais Conduta no caso