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07/01/2012

Clnica de Asma y Alergia. Dr. Juan Herrera Salazar Tel 2278-1169, 2270-3359, 8946-5022, 8882-5513

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En Nicaragua ver particularidades taxonmicas. Apinae, meliferas suizas el problema de las africanizadas, ver anotaciones especializadas .

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Reino: Animalia Filo : Artropoda Clase : Insecta Orden: Himenoptera

Superfamilia: Apocrita

Familia:

Apidae

Bombus sp. Subfamilias: Apinae, apis mellifera,abejorras,

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INSECTOS  Suponen el 80 % del reino animal.  Sobre el hombre pueden producir: - efectos beneficiosos (ejemplo: abejas producen miel) - efectos perjudiciales: - actan como vectores de enfermedades - originan plagas que destruyen cosechas - producen ENFERMEDADES ALRGICAS

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ENFERMEDADES ALERGICAS PRODUCIDAS POR INSECTOS

Alergias por inhalacin de sus cuerpos asma bronquial o rinitis alrgica o heces. Por picaduras de heterpteros(pulgas) reacciones locales importantes y dpteros(mosquitos). PICADURAS POR HIMENPTEROS

-En la mayora de la poblacin producen


-En determinadas personas producen

reacciones cutneas sntomas ms severos


reacciones locales severas que pueden necesitar

tratamiento, shock anafilctico e incluso muerte

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Apidae (abeja)
  

Vespidae (avispa)
   

Pican solo por provocacin. El aguijn queda clavado. Reaccin eritematosa, pruriginosa, dolorosa,edematosa

Puede picar sin provocacin No desprenden su aguijn Reaccin similar El tipo ms agresivo dentro de stas son las vespulas

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Viven en colmenas Domesticadas para uso humano No suelen picar sin provocacin Veneno bacteriosttico Los abejorros no son agresivos y es raro que produzcan anafilaxia
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Construyen nidos de madera masticada Las colonias se inician en primavera a partir de una reina fundadora Hasta otoo no aparecen machos y hembras reproductores Las nuevas reinas sobreviven y el resto muere
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Depredadoras y carroeras en basuras y contenedores Agresivas, especialmente a finales de verano y otoo Las dolichovspulas son muy sensibles a la vibracin.
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Se alimentan de nctar y de artrpodos Menos agresivas Sus nidos recuerdan a los panales
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FRECUENCIA DE LA PICADURA POR HIMENPTEROS Se ha valorado por diversos estudios. CONCLUSIONES La prevalencia de las reacciones alrgicas por picaduras de himenpteros oscila entre el 3v5 y 22% de la poblacin general. Las grandes reacciones locales son 2 o 3 veces ms frecuentes que las reacciones sistmicas. DIFERENCIAS ENTRE LOS ESTUDIOS Se deben a : La prevalencia de picadura de himenpteros y distribucin de la especie vara de unas regiones a otras. La probabilidad de sufrir una reaccin alrgica es mayor en adultos ya que esta probabilidad aumenta con el numero de picaduras. Grado de exposicin Sexo: relacin 2:1 ms frecuente en varones. Factores genticos
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La sensibilizacin a himenpteros es bsicamente autolimitada. Los pacientes que han sufrido reacciones locales mayores corren riesgo extremadamente bajo de presentar reacciones sistmicas a nuevas picaduras. La edad es un factor importante para el pronstico (las reacciones sistmicas en el adulto tienden a ser ms graves ) La utilizacin de -bloqueantes

tiende a

aumentar la gravedad.

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La hipersensibilidad a veneno de himenpteros se define como la respuesta mediada por anticuerpos IgE, por parte de determinados pacientes, dirigidos contra antgenos contenidos en el veneno que estos insectos inoculan.

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Los venenos de himenpteros son mezclas complejas de aminas, pptidos y protenas de elevado peso molecular Todos los alergenos son protenas y la mayora de ellas enzimas con pesos entre 13.00050.000 daltons.

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Aminas vasoactivas
x x x x x Histamina Dopamina Serotonina Noradrenalina Acetilcolina
Inhibidor de proteasas Apamina Secapina Hemolisina Quinina Pptidos quimiotcticos
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Pptidos no alergnicos
x x x x x x

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Se han identificado 18 alergenos en el veneno de las abejas Alergeno principal: Fosfolipasa A2 (Api m 1 18.500 daltons). Alergenos intermedios:

Hialorunidasa (Api m 2-45.000) Melitina (Api m 3 - 2.840) Fosfatasa cida (Api m 4 -

49.000)

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Alergeno principal- Fosfolipasa A2 Degranulacin de mastocitos y basfilos Acta sobre los fosfolpidos de membrana y facilita la difusin del veneno Estimula la contraccin del msculo liso Aumenta la permeabilidad vascular Induce la sntesis de IgE
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Hialuronidasa
Aumenta las reacciones de

hipersensibilidad por su accin citotxica directa Existe reactividad cruzada con la hialuronidasa de la avispa

Melitina
Principal componente (50%

peso proteico) Precisa formar tetrmeros para ser inmunognica Potente activador de la fosfolipasa

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Se han identificado 5 alergenos La mayora de los pacientes tiene Ac frente a 3 de ellos Fosfolipasa A1 (33.50035.000): Grupo 1 Hialuronidasa (44.000): Grupo 2 Antgeno 5 (23.000): Grupo 3 Alergeno principal: Antgeno 5

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Frecuente entre los venenos de los vspidos. Rara entre las abejas y los vspidos, cuando ocurre es debido sobre todo a los glcidos de las glicoprotenas de los venenos y menos a las protenas, aunque tambin interviene la hialuronidasa.
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1. 2. 3.

Tipo de reacciones:
Locales Sistmicas Otras: Atpicas Por mltiples picaduras

Pueden ser: Inmediatas (en las 4 primeras horas)


Tardas (despes de las 4 primeras horas)

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Reaccin localizada: eritematosa, edema, dolor y prurito.  Reaccin local extensa: presenta un dimetro de ms de 10cm y dura ms de 24 horas alcanza su mximo entre las 24 y 48 horas con un dimetro medio superior a 8cm y persiste entre 2 y 7 das. Se produce por una reaccin tarda mediada por IgE. Aparece inflamacin, tumefaccin de ganglios linfticos, signos de linfangitis, fiebre, edema farngeo/larngeo... cerca del lugar de la picadura *Aparecen

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Aparecen de minutos a horas despus de la picadura


 

Anafilaxia: puede ser leve, moderada o grave. Sntomas cutneos: son los ms frecuentes.
x Urticaria generalizada. x Prurito intenso. x Angioedema: afecta sobre todo a la cabeza y adquiere gravedad cuando afecta a la cavidad oral y a la faringe. x Eritema solo o acompaado de conjuntivitis. x Exantema maculopapuloso.

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Sntomas respiratorios: son la principal causa de muerte


por este tipo de picaduras.

Dificultad respiratoria producida por:


Obstruccin bronquial (sibilancias) Edema larngeo (estridor y/o disfona) Puede afectarse la lengua, epiglotis, faringe, que aparezcan sntomas de rinitis.


Sntomas cardiovasculares:
x Desde mareos, palpitaciones hasta shock anafilctico. x Bradicardias, taquicardias, bloqueos de rama, anginas e infartos. x Hipertensin arterial: por liberacin de catecolaminas endgenas.

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Sntomas gastrointestinales:
x Nuseas, dolor abdominal, vmitos y diarrea. x Dolor hipogstrico, espasmo de msculo uterino y sangrado vaginal.

Sntomas subjetivos:
x Relacionados con la ansiedad y la hiperventilacin ante la picadura.

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Se deben recoger: sntomas (caractersticas e intensidad), cronologa de la reaccin, tiempo de latencia, y coexistencia de otras enfermedades.
A) Tipo de reaccin B) Insecto sospechoso C) Riesgo de futuras reacciones

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A.

TIPO DE REACCIN

La mayora de las picaduras producen reaccin local no necesita ningn tipo de atencin mdica 20% de los pacientes: reaccin local extensa (varios das) tratamiento sintomtico. Reacciones generalizadas (poco frecuentes): comprometen la vida del paciente. Si la picadura ocurre en la cara o en el cuello, puede resultar difcil establecer con seguridad cul ha sido el tipo de reaccin desarrollada por el paciente.

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B.

INSECTO SOSPECHOSO

Abeja Aguijn arponado que queda anclado a la piel. El insecto pica una vez y muere Avispas Ms agresivas

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C.

RIESCO DE FUTURAS REACCIONES

Cuando un paciente ha presentado una reaccin generalizada despus de la picadura de un himenptero, el riesgo global de presentar una reaccin similar o ms grave es 60%. Depende de distintos factores:

1. Grado de exposicin a nuevas picaduras: apicultores, clima templado 2. Gravedad de la reaccin previa 3. Edad: nios < adultos 4. Enfermedades concomitantes o frmacos:

cardiovasculares, asma o

5. Lugar de la picadura e insecto picador: cuello y cabeza. Abeja


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-bloqueantes.

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Demostrar la existencia de anticuerpos IgE especficos contra veneno, mediante diferentes pruebas:
A) Pruebas cutneas B) Inmunoensayo C) Pruebas de exposicin.

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A.

PRUEBAS CUTNEAS

A las 4 semanas de la picadura, a personas que han sufrido una reaccin sistmica grave a himenpteros. (No para los pacientes que slo han tenido reacciones locales mayores) El mtodo ms rpido, sensible y barato (para detectar IgE especfica Vs venenos) mejor que inmunoensayos ( 20% de los pacientes PC+, dan negativo en RAST). PC positivas + Historia clnica positivas diagnstico. * Datos discordantes 3 extractos purificados de venenos de himenpteros: Dos de venenos de avispas: Vespula y Polistes Uno de veneno purificado de abeja
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A.

PRUEBAS CUTNEAS

Tcnica: I.D. 1 0,001 g/mL hasta 0,1 g/mL (vspula o abeja) y 1 g/mL (polistes).
x Las concentraciones ms altas pueden producir falsos positivos.

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Prick (intraepidrmica) a 1 g/mL, pero es excepcional que sta resulte positiva. En cuadro de gravedad extrema, comenzar con: x Prueba intraepidrmica x I.D. con concentracin de 0,0001 g/mL.
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A.

PRUEBAS CUTNEAS

Valor diagnstico y predictivo:


PC positiva = Sensibilizacin no sinnimo de alergia no predice que ocurrir en prx. picaduras. no discrimina entre reaccin local y generalizada. PC negativa: no excluye el diagnstico de alergia (1/3 PC negativas). Ante historia sugerente de alergia y PC negativas siempre hay que repetir las PC pasadas unas semanas y, si persistiera la negatividad, intentar demostrar la existencia de IgE por otras tcnicas.

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B.

INMUNOENSAYO

Determinacin de IgE in vitro RAST/CAP. Hasta 1/3 de los pacientes con historia compatible de alergia a venenos, tienen PC negativas. Tiene menor sensibilidad que pruebas cutneas pero 5-10% de pacientes con PC negativas (e historia de alergia a picaduras) los resultados del RAST son positivos. Las PC y serolgicas deben de usarse de forma complementaria para poder diagnosticar al mximo nmero de pacientes.

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Picadura de insecto Reaccin generalizada Pruebas cutneas Negativas Repetir pruebas Negativas IgE especfica in vitro Negativa
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Reaccin local No requiere estudio Positivas Positivas Alergia al veneno Positiva

No alergia

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Evitar lugares donde se encuentren colmenas o avisperos (rboles, troncos secos, tejados...) Tener cuidados al manejar la basura, en las excursiones o comidas campestres o cualquier actividad al aire libre Evitar perfumes, lociones, jabones Evitar ropa de colores llamativos o brillantes Mantener las ventanillas del coche cerradas

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Evitar el insecto. Tratamiento urgente en reacciones locales, sistmicas y anafilaxia. Inmunoterapia

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REACCIONES LOCALES:
En la picadura de abeja,

extraer el aguijn sin apretar. Si son leves: aplicar compresas fras o hielo local. Si son reacciones locales muy extensas: corticoides tpicos u orales (a dosis bajas).

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REACCIN SISTMICA CUTNEA:


Los

pacientes presentan cuadros de urticaria o angioedema con importante prurito generalizado pero sin afectacin digestiva, respiratoria ni cardiovascular.

Antihistamnicos orales o parenterales y corticoides

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ANAFILAXIA:

Clnica multiorgnica, respiratoria, digestiva o cardiovascular.

ADRENALINA: tto eleccin


x 0,3 0,5 mg al 1/1000 I.m. o S.c (i.v. slo si hipotensiones graves o parada cardiorrespiratoria) x Nios 0,01 mg/kg x Autoinyector de adrenalina.

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Administracin de dosis gradualmente crecientes del alergeno al que el paciente es sensible Eficacia

avispas: 94%-98%; abejas 80%

Mltiples protocolos Duracin 3-5 aos Mtodo seguro

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SELECCIN DE PACIENTES:
Probabilidad de volver a ser picado: Depender de

grado de exposicin Riesgo de reexposicin: Riesgo de tener otra reaccin x Reacciones sistmicas de carcter leve (sntomas cutneos exclusivamente): Riesgo de nueva reaccin sistmica alrededor del 20% x Reacciones sistmicas ms graves: Riesgo de nueva reaccin del 50% x Reacciones locales: Riesgo de reaccin sistmica aproximadamente en el 5%.
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PROTOCOLOS DE TRATAMIENTO:
El tratamiento se inicia con dosis muy pequeas (0,01g) para despus ir aumentando, hasta alcanzar la dosis de mantenimiento (100 g)
Pauta tradicional: Incremento

semanal de dosis hasta mantenimiento Agrupada: Varias dosis en una visita a intervalos de una semana o menos Rpida: Ms rpido se consigue la dosis de mantenimiento entre 1-5 das.
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GRACIAS!!

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