Ministerio de Salud Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva

InfeccinPuerperal

Objetivos de la sesin


Discutir las mejores prcticas para el manejo de las infecciones durante y despus del parto, especialmente:
 

Amnionitis Metritis

 

Describir estrategias de prevenir infecciones Distinguir entre el uso profilctico y teraputico de los antibiticos
Fiebre durante y despus del parto 2

Administracin de antibiticos profilcticos



Ayudan a prevenir las infecciones en:

     

Cesrea Remocin manual de la placenta Correccin de la inversin uterina Reparacin de la rotura uterina Histerectoma postparto Rotura prolongada de las membranas

Si se sospecha o se diagnostica una infeccin, los antibiticos teraputicos son ms apropiados

Fiebre durante y despus del parto 3

. Administracin de antibiticos profilcticos

 Deben

administrarse 30 minutos antes del procedimiento, para asegurar los niveles sanguneos adecuados al realizarse el procedimiento

 Con

excepcin de la cesrea, se pueden dar antibiticos al pinzarse el cordn despus del nacimiento del neonato
Fiebre durante y despus del parto 4

Gyssens 1999; Polk and Christmas 2000.

 Administracin de antibiticos profilcticos

 Una

sola dosis es suficiente (tan eficaz como 3 dosis 24 horas de administracin de antibiticos) el procedimiento dura ms de 6 horas o si la prdida de sangre es de 1.500 ml o ms, administre una segunda dosis
Fiebre durante y despus del parto 5

 Si

Gyssens 1999; Polk and Christmas 2000.

 Objetivo:

determinar el rgimen antibitico ms eficaz para reducir la morbilidad en las mujeres cesareadas Revisin de 51 ICAs

Antibiticos profilcticos para la cesrea: objetivo y diseo

 Mtodo:

 Resultados

medidos: fiebre, infecciones de heridas, infecciones urinarias, otras infecciones graves, reacciones adversas, costo, resultados neonatales
Hopkins and Smaill 2000. Fiebre durante y despus del parto 6

Antibiticos profilcticos para la cesrea: resultados



La ampicilina y la cefalosporina de primera generacin tienen eficacia similar en la reduccin de la endometritis postquirrgica


No es necesario agentes de amplio espectro ni dosis mltiples Se requiere una ICA para probar el ptimo momento (antes de la ciruga frente a pinzar el cordn)
Fiebre durante y despus del parto 7

Hopkins and Smaill 2000.

Antibiticos teraputicos
  

En infecciones obsttricas hasta hacer diagnstico, dar antibiticos de amplio espectro Tratar infecciones especficas con antibiticos especficos Si la respuesta es mala despus de 48 horas:


 

Asegurar que se estn administrando las dosis adecuadas de antibiticos Reevaluar: otras infecciones o abscesos Tratar con base en la sensibilidad
Fiebre durante y despus del parto 8

 Antibiticos teraputicos
 Se


llega al punto final cuando:

La mujer est sin fiebre por 48 horas  Los exmenes demuestran que la mujer est mejorando  La mujer termine el curso de antibiticos (en todos los casos con excepcin de la metritis)
Fiebre durante y despus del parto 9

Principios para el tratamiento con antibiticos

 Dosis

adecuada adecuada continua de la

 Duracin

 Reevaluacin

paciente

Fiebre durante y despus del parto

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Fiebre durante el embarazo y el trabajo de parto: Dx diferencial

 Cistitis  Pielonefritis  Neumona  Malaria  Tifoidea

aguda
 Aborto

sptico

 Hepatitis

 Amnionitis
Fiebre durante y despus del parto 11

Pielonefritis aguda
 Debe

administrarse tratamiento debido a los riesgos de:

 

Trabajo de parto pretrmino Sepsis tratamiento es fcil es costoso

Fiebre durante y despus del parto 12

 El

 No

Manejo de la pielonefritis aguda

 Si

la mujer se encuentra en shock o en trabajo de parto pretrmino, manejar de la forma indicada el urocultivo y la sensibilidad, y administrar el antibitico apropiado

 Controlar

Fiebre durante y despus del parto

13

. Pielonefritis aguda
 Si

no se dispone de un cultivo, administrar antibiticos IV hasta que la mujer est sin fiebre por 48 horas:
 

Ampicilina cada 6 horas + Gentamicina cada 24 horas

 Asegurar

la hidratacin va oral o IV y Paracetamol VO para el dolor y T

Fiebre durante y despus del parto 14

Pielonefritis aguda: profilaxis

 La

repeticin de la pielonefritis aguda en la misma gestacin es de 1018% terapia supresiva: 2,7% contraern otra infeccin urinaria terapia supresiva: 20 30% contraern otra infeccin urinaria
Fiebre durante y despus del parto 15

 Con  Sin

Sweet and Gibbs 1996; Duff 1996.

 Pielonefritis aguda: profilaxis

 Para

prevenir infecciones posteriores, antibiticos una vez al da a la hora de acostarse durante el resto del embarazo y hasta las 2 semanas despus del parto:
 

Trimetoprim/sulfametoxazol Amoxicilina
Fiebre durante y despus del parto 16

Sweet and Gibbs 1996; Duff 1996.

Aborto sptico
 Ocasiona

12,9% de las muertes

maternas
 La

atencin postaborto ha tenido gran impacto en la reduccin de la mortalidad, particularmente con el uso de la aspiracin manual endouterina
Fiebre durante y despus del parto 17

Manejo del aborto sptico

 Antibiticos

IV tan pronto como sea posible antes de la evacuacin: Ampicilina cada 6 hs + gentamicina cada 24 hs + metronidazol cada 8 hs manual endouterina

 Aspiracin  Continuar

hasta que la mujer est sin fiebre por 48 hs

Fiebre durante y despus del parto 18

Amnionitis: antibiticos


El inicio rpido durante el parto de antibiticos de amplio espectro tiene como resultado:
   

Menor incidencia de bacteriemia neonatal Menor incidencia de neumona neonatal Disminucin de la morbilidad febril materna Reduccin del tiempo de hospitalizacin

El tratamiento iniciado durante el parto no ocultar la infeccin neonatal

Fiebre durante y despus del parto 19

Gibbs RS et al. 1988.

 Amnionitis: antibiticos


Ampicilina y gentamicina
 

Cobertura amplia Traspasa la placenta y logra concentraciones adecuadas en el feto Excelente actividad contra los estreptococos del grupo B y E. coli causas principales de la sepsis neonatal

Cobertura anaerbica slo en cesarea

20

Hauth JC et al. 1985. Obstet Gynec. Fiebre durante y despus del parto

Manejo de la amnionitis
 Administrar

va IV una combinacin de antibiticos hasta el momento del parto:

 

Ampicilina cada 6 horas MS gentamicina diariamente

 Si

la mujer da a luz vaginalmente, deben suspenderse los antibiticos en el postparto

Fiebre durante y despus del parto 21

 Manejo de la amnionitis
 Si


la mujer da a luz por cesrea: Continuar la administracin de los antibiticos anteriores Agregar metronidazol cada 8 horas Continuar hasta que la mujer est sin fiebre por 48 horas
Fiebre durante y despus del parto 22

 

 Manejo de la amnionitis
 Si  Si

el cuello uterino es favorable, inducir el trabajo de parto administrando oxitocina el cuello uterino es desfavorable, madurarlo con prostaglandinas e infundir oxitocina o realizar una cesrea

Fiebre durante y despus del parto

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Aminoglucsidos durante el embarazo: objetivo y diseo



Objetivo: evaluar su potencial teratognico:



Casos de anomalas congnitas seleccionados de un registro de anomalas congnitas en Hungra, de 1980 a 1996 Datos de exposicin obtenidos de registros de APN, documentos mdicos, cuestionarios administrados a las madres

Czeizel et al 2000. Fiebre durante y despus del parto 24

Aminoglucsidos durante el embarazo: resultados

No se detecta teratognesis debido a la administracin parenteral de gentamicina, estreptomicina, tobramicina o neomicina por va oral

Czeizel et al 2000. Fiebre durante y despus del parto 25

Fiebre despus del parto: diagnstico diferencial

      

Metritis Absceso plvico Peritonitis Ingurgitacin mamaria Mastitis Absceso mamario Absceso, seroma o hematoma de la herida Celulitis de la herida

        

Cistitis Pielonefritis aguda Trombosis venosa profunda Neumona Atelectasia Malaria no complicada Malaria grave/complicada Tifoidea Hepatitis
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Fiebre durante y despus del parto

Factores obsttricos y mdicos que influyen en la sepsis postparto

 

Intervencin durante el trabajo de parto y el parto Infecciones peligrosas despus del trabajo de parto prolongado y obstruido La tromboflebitis, embolismo pulmonar, coagulopata y el shock sptico pueden complicar la infeccin Recordar que las infecciones por clostridium pueden ser difciles de detectar y ocurren en lugares donde es posible la contaminacin con tierra o estircol de vaca

Kwast 1991. Fiebre durante y despus del parto 27

Factores de los servicios que influyen en la sepsis postparto



La mayora de las muertes ocurren en las dos primeras semanas postparto y estn asociadas a factores relacionados con el personal por: Deficiencia en: Monitoreo de la temperatura, Investigaciones bacteriolgicas, Tratamiento antibitico o Intervencin quirrgica Carencia de: Asepsia y antisepsia, Sangre para transfusin, Medicamentos apropiados
Fiebre durante y despus del parto 28

Kwast 1991.

Fiebre despus del parto: manejo general

 Fomentar  Asegurar  Bajar

el reposo en cama la hidratacin oral o IV

la temperatura usando un ventilador o con esponja remojada en agua tibia sospecha shock, comenzar tratamiento inmediatamente
Fiebre durante y despus del parto 29

 Si

Manejo de la metritis


Iniciar antibiticos IV
 

Simultneamente:
  

Ampicilina cada 6 hs Gentamicina cada 24 hs Metronidazol cada 8 hs

Administrar lquidos Sangre segn necesidad Medicamentos para el dolor Vigilancia de cerca Cuidar shock Estar pendiente del desarrollo de un absceso
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Evaluar la presencia de fragmentos placentarios retenidos

  

Fiebre durante y despus del parto

Antibiticos para la metritis



Antibiticos IV:
  

Ampicilina cada 6 horas Gentamicina cada 24 horas Metronidazol cada 8 horas

 

Continuar hasta que la mujer est sin fiebre por 48 hs No administrar antibiticos orales despus del tratamiento
 

No se ha comprobado ningn beneficio adicional Solamente aumenta los gastos

Fiebre durante y despus del parto 31

Manejo de la metritis: objetivo y diseo



Objetivo: evaluar los efectos de diferentes regmenes y sus complicaciones en el tratamiento de la endometritis Mtodo: Revisin de 41 ICAs Resultados medidos: duracin de la fiebre, fracaso del tratamiento, otras complicaciones (infecciosas), reacciones adversas a los medicamentos, costos
Fiebre durante y despus del parto 32

 

French and Smaill 2000.

Manejo de la metritis: resultados



Mayor fracaso del tratamiento con regmenes diferentes de la clindamicina y un aminoglucsido RR 1,37 (1,10 1,70) Tres estudios comparon la administracin de gentamicina 1 vez y 3 veces al da: no hubo diferencia en tasas de falla, pero se observ tendencia a menor falla si la dosis fu 1 vez al da RR 0,60 (0,30 1,20) No diferencia en nefrotoxicidad; costo es menor
French and Smaill 2000. Fiebre durante y despus del parto 33

Shock sptico
 

Antibiticos IV para pacientes enfermas Antibiticos para: Gram + (penicilina, ampicilina), Gram (gentamicina), y Anaerobios (metronidazol) Dosis adecuadas de antibiticos Reanimacin agresiva con fluidos (23 L para comenzar) Buscar absceso, peritonitis u otra condicin que requiera ciruga Antibiticos IV pueden ser necesarios por ms tiempo si hay bacteriemia
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Estrategias de prevencin


Prcticas de prevencin de infecciones para cada parto:



Tres limpiezas:
  

Manos limpias Superficie limpia Cuchilla limpia Hilo limpio Perineo limpio Uas limpias
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Mnimo de manipulacin Guantes para examen estriles o sometidos a DAN Evitar procedimientos innecesarios (por ej, episiotoma)

Adems de:
  

Fiebre durante y despus del parto

Resumen
 Son

muchas las causas de la fiebre durante y despus del parto antibiticos teraputicos SLO si tiene diagnstico duracin o el tratamiento dependen de cul sea la enfermedad, si hubo cesrea o la presencia de bacteriemia
Fiebre durante y despus del parto 36

 Administrar  La

Referencias
American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Educational Bulletin: Antimicrobial Therapy for Obstetric Patients, March 1998. p. 292 300. American College of Obstetricians and Gynecologists. Czeizel AE et al. 2000. A teratological study of aminoglycoside antibiotic therapy during pregnancy. Scand J Infect Dis 32 :309 313. Duff P. 1996. Maternal and Perinatal Infections, in Obstetrics: Normal and Problem Pregnancy, 3rd ed. Gabbe SG, JR Niebyl and OL Simpson (eds). Churchill Livingstone: Edinburgh, Scotland. French LM and FM Smaill. 2000. Antibiotic regimens for endometritis after delivery (Cochrane Review), in The Cochrane Library. Issue 4. Update Software: Oxford. Gibbs RS et al. 1988. A randomized trial of intrapartum versus immediate postpartum treatment of women with intra-amniotic infection. Obstet Gynecol 72 (6):8238.

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Referencias (continuacin)
Gyssens IC. 1999. Preventing postoperative infections: Current treatment recommendations. Drugs 57 (2): 175185. Hauth JC et al. 1985. Term maternal and neonatal complications of acute chorioamnionitis. Obstet Gynecol 66 (1): 5962. Hopkins L and F Smaill. 2000. Antibiotic prophylaxis regimens and drugs for cesarean section (Cochrane Review), in The Cochrane Library. Update Software: Oxford. Kwast B. 1991. Puerperal sepsis: Its contribution to maternal mortality. Midwifery 7 (3): 102106. Polk Jr. HC and AB Christmas. 2000. Prophylactic antibiotics in surgery and surgical wound infections. The American Surgeon 66:10511. Sweet RL and RS Gibbs. 1998. Infectious Diseases of the Female Genital Tract. 3rd ed. Williams & Wilkins: Baltimore, Maryland.

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