Manejo del dolor crnico en atencin primaria

DRA DIANA STANCU,MIR 2 TUTOR: DR FRANCISCO MARTINEZ Page 1

DEFINICIN DEL DOLOR:

Segn la IASP se define como aquella experencia desagradable sensitiva y emocional que se asocia a una lesin actual o potencial de los tejidos.

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ANAMNESIS:
Aparicin del dolor: relacin,desde cuando Localizacin:mapa,trayecto,irradiacin Perfil temporal: continuo,recurrente Sntomas asociados:vmitos,fiebre,mareo Tipo de dolor Repercusin sobre el paciente
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Tipos de dolor(segn duracin):

Dolor agudo:aparece tras una lesin tisular causada por un estmulo nociceptivo y que a menudo tiene un significado funcional de alarma para el organismo: <6 meses Se acompaa de ansiedad Se asocia a liberacin de catecolaminas Prevalecen las alteraciones orgnicas sobre las psquicas
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Dolor cnico: persiste despus de la lesin;es intil y carece de misin protectora. ms de 6 meses Se acompaa de depresin Implicacin de todos los componentes nociceptivos Gran deterioro fsico y sobre todo psquico
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Dolor cnico.Tipos:
Dolor incidental:surge al margen del dolor basal, de elevada intensidad,de carcter episdico,resultado de un estmulo fsico o emocional. Dolor al final de dosis: surge de forma precoz antes de tomar la siguente dosis.Indicacin de reajuste de medicacin. Dolor irruptivo: surge al margen del dolor basal,es impredecible,de aparicin brusca y corta duracin;no siempre se reconoce su origen y es de gran intensidad.

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Sistemas de medicin del dolor:

Cuestionarios:Test de Lattinen,Mcgill.. Escalas de comportamiento Test psicolgicos Escalas de autoevaluacin:Andersen,Test de Lee.. Escala visual analgica(EVA): 1-10 Sencillez y versatilidad Subjectiva (creer al paciente)
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Sistemas de medicin del dolor:

Criterios de dolor controlado: EVA<3 en reposo Dosis extras <2 en 24 horas Sueo inalterado Mejor movilidad Restablecimiento del estado emocional Incorporacin funcional
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ESCALERA ANALGSICA DE LA OMS:

3er escaln 2 escaln 1er escaln NO OPIACEOS: AINES Paracetamol OPIACEOS MENORES: Codena Tramadol OPIACEOS MAYORES: Fentanilo Morfina Buprenorfina Oxicodona

+/- COADYUVANTES SI EVA>3

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ANALGSICOS 1ER ESCALN:

Indicacin: -manejo del dolor leve a moderado Efectos: -analgsico,antipirtico y antiinflamatorio Diferencia de los opioides -techo terapetico Tipos: -AINES,paracetamol,pirazolonas,aspirina
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ANALGSICOS 1ER ESCALN:

AINES PARACETAMOL PIRAZOLONAS. METAMIZOL ASPIRINA

-rapidez accin:ketorolaco e ibuprofeno -mayor duracin: diclofenaco,naproxeno -mayor efecto antiinflamatorio:naproxeno,in dometacina,diclofenaco -menos gastrolesivos: ibuprofeno,meloxicam,celeco xib -techo-dosis -OJO!!HDA e insuficiencia renal

-accin antitrmica y analgsica.techo dosis -dosis mxima 4g/24h

-dolor visceral clico por relajacin de fibra muscular lisa -riesgo agranulocitosis -dosis mxima :4amp o 12 caps /da

-muy efectiva en dolores seos -dosis mxima 1g/4horas (inyesprin oral forte)

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OPICEOS:
Definiciones y conceptos: Opiceo:toda aquella sustancia (natural o semisinttica) derivada del opio,tenga o no actividad analgsica Opioide:drogas naturales,sintticas y semisintticas que producen sus efectos por la unin a receptores opioides y estn especficamente antagonizados por la naloxona Tolerancia:necesidad de incrementar la cantidad de frmaco para obtener el mismo efecto.Puede ocurrir en individuos en tratamiento de forma cnica.

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OPICEOS:
Definiciones y conceptos: Dependencia fsica:estado fsico caracterizado por el desarrollo de un sndrome de abstinencia por el abandono abrupto de la medicacin.No es lo mismo que la adiccin y puede manejarse facilmente disminuyendo progresivamente la dosis. Adiccin:es un comportamiento inadecuado que se manifiesta como una irresistible tendencia por el uso o adquisicin de frmacos con propsitos no mdicos.Es una dependencia psicolgica.
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OPIOIDES MENORES 2 ESCALN:

CODENA: Efectos analgsico ,antitusgeno y antidiarreico(biotransformacin heptica) Dolor leve-moderado Efectos secundarios:estreimiento,nuseas,vmitos ,mareo Dosis: -30-60mg c/6horas(240mg/da) -techo:260mg/da -asociacin:15-30mg codena +325-500 mg paracetamol
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TRAMADOL(adolonta caps 50mg,supositrios y ampollas 100mg): Dolor moderado-intenso Tiene techo terapetico limitado por efectos secundarios Efectos secundarios:nuseas,sedacin,sequedad de boca,sudoracin,irritacin nerviosa,estreimiento Se puede asociar a analgsico no opioide Dosis: -50-100mg c/6-8 horas -techo:400mg/da -asociacin (Zaldiar,Pontalsic):37.5mg tramadol+325mg paracetamol

OPIOIDES MENORES 2 ESCALN:

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PRINCIPIOS GENERALES USO DE OPIOIDES 3er escaln:

El opioide de primera lnea para el dolor oncolgico moderado o intenso es la Morfina La va ptima para la administracin es la oral La va alternativa a la va oral es la subcutnea El fentanilo transdrmico es una alternativa eficaz a la morfina oral El tratamiento eficaz del dolor con opioides requiere el logro de una analgsia adecuada sin excesivos efectos secundarios
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PRINCIPIOS GENERALES USO DE OPIOIDES:

Efectos adversos generales: Iniciales y transitorios -nuseas y vmitos -somnolencia -inestabilidad Continuos -estreimiento -xerostomia Ocasionales -prurito -sudoracin -ileo paraltico -retencin urinaria
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PRINCIPIOS GENERALES USO DE OPIOIDES 3er escaln:

Efectos adversos neurolgicos: (sndrome de neurotoxidcidad opioide) Sntomas: Factores de riesgo: Alteraciones cognitivas Dosis altas Delirio Tratamiento prolongado Alucinaciones Deterioro cognitivo previo Mioclonas Deshidratacin Convulsiones Insuficiencia renal Hiperalgesia Tratamiento con psicofrmacos Edad avanzada
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Otros efectos adversos: Depresin respiratoria:efecto secundario ms grave de los opioides Reduccin del ritmo respiratorio y disminucin de la respuesta al CO2 actuando a nivel del centro respiratorio bulbar y protuberancial Relacin dosis y niveles plasmticas Slo constituye un riesgo significativo en pacientes tratados por primera vez a dosis iniciales exageradas Rpida tolerancia a este efecto(empleo de morfina de forma repetida y con escalada progresiva de dosis) Acompaada de otros efectos depresores del SNC (bradipnea,somnolencia y disminucin del nivel de conciencia) Suspender o disminuir la dosis de opioide de forma temporal Naloxona 1amp en 10cc de SF iv de forma repetida

PRINCIPIOS GENERALES USO DE OPIOIDES 3er escaln:

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PRINCIPIOS GENERALES USO DE OPIOIDES:

No mezclar NUNCA los opioides dbiles con los opioides potentes Tampoco los opioides potentes entre s

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PRINCIPIOS GENERALES USO DE OPIOIDES 3er escaln:

Concepto de rescate: Tratamiento dolor agudo (irruptivo o incidental) No pautado, a demanda Repetir cada 4 horas -morfina liberacin inmediata (Sevredol,Oramorph) 1/6 dosis total -Citrato de fentanilo por via transmucosa (Actiq) o via sublingual(Abstral)
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OPIOIDES MAYORES (3 ESCALN). MORFINA

MORFINA.
Va oral de eleccin (transdrmica, segn pacientes) Administrar a intervalos regulares, anticipndose a la aparicin del dolor (dejar frmaco de rescate) Prescribir siempre un laxante y un antiemetico Advertir de los efectos indeseables La morfina bien manejada es segura, sin efecto techo y no crea adiccin Eficacia vas de admn.: Oral 1:1, Sc 1:1/2 , Iv 1:1/3

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OPIOIDES MAYORES (3 ESCALN). MORFINA

Morfina. Dosis
Oral
Liberacin rpida (Sevredol comp 10mg, 20mg, Oramorph) rescates cada 4h Liberacin retardada (MST comp 5, 10, 30,60, 100mg) cada 12h,se aumenta la dosis un 50%

Parenteral iv o sc: (1%, 2%, 4%, dosis 1ml:10, 20,40mg respectivamente)

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OPIOIDES MAYORES (3 ESCALN). MORFINA

Morfina. Ajuste de tratamiento
El tratamiento debe individualizarse El inicio del tratamiento no est en relacin con las caractersticas del tumor (intensidad, duracin, tipo) Ajuste inicial titulando las dosis:
1. Morfina de liberacin inmediata (10 mg C/4-6 horas) 2. Alcanzada la estabilidad analgsica, seguir con morfina de liberacin retardada (C/12 horas)

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OPIOIDES MAYORES (3 ESCALN). MORFINA

Morfina. Ajuste de tratamiento. Cundo y como debemos aumentar las dosis?
Si precisa tres o mas rescates al da. No cumple criterios de dolor controlado. Aumentamos 1/3 de la dosis de analgesia basal, o aadimos los rescates Calculamos la dosis de rescate: 1/6 de analgesia basal

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OPIOIDES MAYORES (3 ESCALN). MORFINA

Morfina. Efectos secundarios
Nuseas y vmitos (66%) Boca seca (60-70%) Somnolencia o sedacin Estreimiento Astenia Inestabilidad (crisis de vrtigo) Sudoracin Prurito Retencin urinaria Mioclonias multifocales

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OPIOIDES MAYORES (3 ESCALN). FENTANILO

Fentanilo transdrmico (Durogesic y Matrifen)
Entre 50 y 100 veces ms potente que la morfina Buena absorcin cutnea Indicado en dolor crnico Parches de 12,25, 50, 75, 100cg Se aumenta de 25 en 25 hasta 100 y despus de 50 en 50 Efectos secundarios
Reacciones cutaneas (eritema 40%, prurito 10%), nauseas, vmitos, sedacin, somnolencia, estreimiento, convulsiones, delirio

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OPIOIDES MAYORES (3 ESCALN). FENTANILO

Citrato de Fentanilo Oral Transmucosa (Actiq) y sublingual (Abstral Efentora)
Dolor irruptivo en pacientes neoplsicos afectos de dolor crnico tratados con derivados mrficos a largo plazo Dosis
CFOT es 10 veces ms potente que la morfina Titular dosis individualmente Presentaciones: 200, 400, 600, 800, 1200 g Comenzar dosis mnima 200 g. Si en 15 min no es suficiente repetir 200 g 6 dosis por da Page 28

PRINCIPIOS GENERALES USO OPIOIDES

EQUIVALENCIAS

1/2
PARCHE 25 mcg/h VIA ORAL 60 mg VIA S.C. 30 mg

1/3
VIA I.V 20mg

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OPIOIDES MAYORES (3 ESCALN).

Meperidina (Dolantina)
Efecto agonista similar a la Morfina Comienzo de accin mas rpido y corto; duracin 2-3horas Metabolito principal (Norpetidina) menos analgesia pero gran poder convulsivante. CONTRAINDICADA EN DOLOR CRONICO!!!! Efecto antiespasmdico Administracin im o iv

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OPIOIDES MAYORES (3 ESCALN). HIDROMORFONA

Hidromorfona (Jurnista).
Presentaciones: comp. liberacin sostenida (4, 8, 16 y 32 mg) Va oral es 5 veces ms potente que la morfina Liberacin sostenida (tecnologa osmtica push-pull)
1 c/24 horas Mejora cumplimiento

Ef. 2: estreimiento, nuseas y vmitos Mejora calidad del sueo Representa 1/5 de la dosis basal de morfina

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OPIOIDES MAYORES (3 ESCALN).

Metadona
Metasedin comp de 5mg, amp de 10mg/ml Efectos adversos: arritmias ventriculares Tranformacin de morfina a metadona: -<90mg morfina 1/4 metadona -90-300mg morfina 1/8 metadona ->300mg morfina 1/12 metadona *<100mg paso directo >100mg 3 pasos:1er da:1/3 metadona +2/3 morfina 2 da :2/3 metadona +1/3 morfina 3er da:metadona.

Buprenorfina transdrmica Oxicodona

Transtec:parches de 35, 52,5 y 70g/h Oxicontin:comp de liberacin retardada (10,20,40,80 mg)

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ROTACION DE OPIOIDES
Mtodos para optimizar la respuesta a los opioides Revisar el tipo de dolor Uso de adyuvantes Corregir alteraciones bioqumicas y estado de hidratacin del paciente Cambio de la va de administracin Cambio de opioide

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COANALGSICOS:
Corticoides Antidepresivos Anticonvulsivantes Fenotiacinas

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CORTICOIDES:
Uso general: -aumentan el apetito -aumenta la fuerza -aumenta la sensacin de bienestar Uso como analgsicos: -en el aumento de la presin intracraneal -en la compresin nerviosa -en la compresin medular -dolor seo ,hepatomegalia,linfedema Uso especfico: -fiebre y sudoracin -sdr de vena cava superior
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CORTICOIDES:
Efectos secundarios: -digestivos(hemorragias) -insomnio -candidiasis oral Formas comerciales: FORTECORTIN compr 1mg,amp 4mg,amp 40mg SOLUMODERIN ampollas 40,125mg ,1 y 2g URBASON compr 40,16mg,retard de 8mg,amp de 20,40,250mg DEZACOR ZAMENE
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ANTIDEPRESIVOS:
Ms utilizado amitriptilina por su efecto analgsico (neuralgia postherptica)

ANTICONVULSIVANTES:
Carbamacepina(Tegretol 200 ,400mg):gran utilidad en el dolor neuroptico que se presenta en sacudidas o en latigazo(neuralgia del trigmino)
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FENOTIACINAS:
Clorpromacina( Largactil 25 y 100mg,gotas 1 gota=1mg,amp 25mg): -antiemtico -sedante nocturno -dolor por tenesmo rectal -hipo Efectos secundarios: -sequedad de boca,palpitaciones,reacciones extrapiramidales,somnolencia Dosis: -de 75 a 150mg diarios en 3 tomas -la va parenteral se utiliza como antiemtico por vmitos continuos y para la sedacin terminal.

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GRACIAS !!!

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