SALUD, ECONOMA Y SOCIEDAD

Productividad y salud El coste econmico de los cuidados sanitarios El estado del bienestar: orgenes y evolucin Globalizacin y salud Los organismos internacionales de prevencin y proteccin sanitaria

Economa: qu es
Etimologa: administracin de una casa Un problema de base: los recursos son escasos y estn mal distribuidos Una definicin: la Economa es la ciencia que se ocupa de la administracin de los recursos

PRODUCTIVIDAD Y SALUD
Salud y competitividad social y econmica
Mortalidad y esperanza de vida Morbilidad Capacidad reproductiva

Intervencionismo del Estado en el comportamiento demogrfico Polticas natalistas (proteccin familia) Polticas antinatalistas (acceso a anticonceptivos, esterilizacin y aborto)

Economa y salud
Los recursos cubren necesidades de la poblacin La satisfaccin de las necesidades se produce a travs del consumo y destruccin de los recursos Los recursos son limitados
La demanda de recursos es creciente Cmo disponer de recursos suficientes ante una demanda ilimitada?

Los recursos estn mal distribuidos: toda poltica econmica supone una eleccin y plantea un problema poltico (y tico)

Economa de la Salud
La Economa de la Salud es el estudio dirigido a conseguir el mejor empleo de los recursos en la lucha contra la enfermedad, la atencin a los pacientes y la promocin de la salud en todas sus formas. La Economa de la Salud emplea la metodologa de la Economa para alcanzar la eficiencia de los servicios y sistemas de salud e introduce medidas y reformas que mejoran la organizacin de los servicios sanitarios

El problema central de toda economa

Qu producir (caones o mantequilla) Cmo se van a producir los bienes (con qu procedimientos tecnolgicos) Para quin (a quines se van a distribuir)

Las opciones elegidas suponen

Decisiones econmicas Definir una organizacin social Optar por una opcin poltica

Modelos de poltica econmica

Modelo liberal puro o capitalista: el mercado se regula por la oferta y la demanda, el Estado se inhibe e interviene excepcionalmente para corregir excesos o disfunciones Modelo estatalista o totalitario: el Estado interviene en todas los etapas del ciclo econmico Modelo mixto: el Estado ejerce una tutela arbitral sobre el sistema econmico a travs de las polticas monetarias y fiscales, pero adems se reserva la gestin de determinados servicios o el control de algunas empresas

El coste econmico de los cuidados sanitarios

Los cuidados de la salud requieren la aplicacin de unos recursos La consecucin de esos recursos puede dejarse a la iniciativa privada o garantizarse desde los servicios pblicos Financiacin privada versus financiacin pblica

El problema central en economa de la salud

Qu producir (promocin, prevencin, tratamiento, rehabilitacin) Cmo se va a producir la salud (pblica/privada, externalizacin, organizacin hospitales, compaas de seguros, campaas de prevencin y deteccin) Para quin (cobertura universal: salud para todos, cobertura parcial: asalariados, pensionistas, indigentes)

Algunos indicadores sobre la salud en Espaa (2010)

Esperanza de vida 81,1 aos (77,8 varones, 84,3 mujeres) 16,5 de poblacin es mayor de 65 aos Nmero de hijos por mujer 1,38 Abortos 115 812 Nacimientos 485 423 Mortalidad infantil 3,39/ Causas de mortalidad: 1 enf. cardiovasculares y cerebrovasculares, 2 cncer, 3 enf.respiratorias Camas por 10 000 hab. 32
Fuente: INE y Ministerio de Sanidad y Consumo para el ao 2010

Significacin de los indicadores sobre la salud en Espaa (2010)

La esperanza de vida es de las ms altas del mundo La natalidad es de las ms bajas del mundo La llegada de emigrantes apenas afecta a la natalidad o al rejuvenecimiento de la poblacin Cada 400 nacimientos se producen 95 abortos Las causas de mortalidad pueden ser afectadas por modificaciones de los hbitos y conductas de la poblacin (alimentacin, sedentarismo, dependencias)
Fuente: INE y Ministerio de Sanidad y Consumo para el ao 2010 y comparativa con Banco Mundial

Boom 6070

Guerra y postguerra

Brusco descenso 80 90

Repunte ligero inmigrantes

Factores que hacen de la atencin a la salud un problema econmico

El coste de los medicamentos y nuevas tecnologas crece por delante de los recursos Aumenta la esperanza de vida de la poblacin y la demanda de servicios, pero tambin disminuye la poblacin activa por la baja natalidad Las constituciones garantizan a los ciudadanos la atencin a la salud La atencin sanitaria es una prioridad social y dificulta una intervencin reguladora en favor de la racionalizacin del gasto El coste sanitario se financia desde los presupuestos del Estado y contribuye al dficit pblico

El PIB
Producto Interior Bruto = Consumo
familiar+Gasto pblico+ Inversiones+ Exportaciones-Importaciones Espaa ocupa, por PIB, el puesto 12 en el mundo y el 5 en la UE, tras Alemania, Francia, Reino Unido e Italia

Porcentaje del gasto en PIB

SALUD Espaa 9,7% Francia 11,7 Italia 9,5 Alemania 11,3 R.Unido 9,3 Portugal 11,3 EEUU 16,2 Polonia 7,1 Venezuela 6 Mxico 6,5 China 4,6 EDUCACIN 4,6% 5,6 4,6 4,5 5,4 4,9 5,5 4,9 3,7 4,8 --DEFENSA 1,3% 2,4 1,7 1,4 2,7 2 4,7 2 1,3 0,5 2

Fuente: Banco Mundial, informacin para el ao 2009

Eficacia, eficiencia y equidad en economa de la salud

Eficacia: conseguir el efecto propuesto tras la realizacin de una accin Eficiencia: conseguir el efecto propuesto con el mnimo de coste y de tiempo empleado Equidad, depende de diversos factores por lo que no hay una definicin nica, se limita en la prctica a la igualdad de acceso a los servicios Slo en las ltimas dcadas se ha instaurado una valoracin desde la eficiencia de los servicios sanitarios

Eficacia y eficiencia en economa de la salud

Los cuidados sanitarios se atienden habitualmente en trminos de eficacia
La salud bien supremo Visin heroica de la medicina Interpretacin paternalista de la tica profesional Asimetra en la relacin mdico-enfermo Los indicadores higinico-sanitarios (tasas de mortalidad, morbilidad, incidencia, prevalencia, esperanza de vida, supervivencia) se constituyen como razn ltima de la eficacia de las polticas sanitarias

Desinters ante indicadores econmicos de coste/resultados, en trminos de eficiencia

El aumento de la inversin no asegura un crecimiento paralelo de las condiciones de salud de la poblacin: Ley de rendimientos decrecientes

Algunos factores responsables de la ineficiencia del sistema sanitario

Uso irracional de los medicamentos (genricos vs.medicamentos de marca, atesoramiento) Inadecuado empleo de la tecnologa diagnstica y teraputica (medicina defensiva) Distribucin caprichosa de los recursos humanos Duracin excesiva de las estancias hospitalarias Dimensiones y organizacin del hospital Fragmentacin administrativa y financiera Contratos mal ejecutados (externalizaciones) Despilfarro, corrupcin, fraude
Adaptado del Informe sobre la salud en el mundo 2010, OMS

Correccin de la ineficiencia del sistema

Sacar el mximo partido a las tecnologas y los servicios sanitarios Motivar al personal sanitario Mejorar la organizacin hospitalaria Conseguir la asistencia correcta desde el primer diagnstico, reduciendo los errores mdicos Evaluar crticamente cules son los servicios sanitarios ms necesarios Eliminar el despilfarro y la corrupcin

La intervencin del Estado en la vida econmica

Regulacin en la distribucin de los recursos materiales Actuacin sobre el mercado del dinero: emisin de moneda y oferta monetaria Creacin de impuestos Oferta de servicios pblicos Corolario: ley de Wagner

Ley de Wagner
El desarrollo econmico y social de los pases conduce a una progresiva intervencin del Estado en la Renta Nacional (Adolf Wagner, 1883-1890)
El estado se de ocupa actividades en que sustituye a la iniciativa privada: cada vez ofrece ms servicios Inevitablemente se suben los impuestos para financiar esos servicios Otras administraciones (autonmicas, locales) actan de manera similar

Dilemas ante un problema

Los servicios sanitarios aumentan por la medicalizacin de la sociedad Polticamente los servicios sanitarios son muy sensibles para la poblacin El gasto sanitario aumenta el dficit pblico La disminucin del gasto en
Ahorro en medicinas (medicamentazo, genricos, dosificacin correcta) Disminuir las estancias hospitalarias El copago

El copago: Qu es
Es el pago por el usuario de una parte del servicio sanitario en el momento de utilizarlo El copago puede afectar
a la atencin mdica inmediata: consultas, urgencias al coste hospitalario: estancia, intervencin a los medicamentos

En Espaa solo hay copago en los medicamentos Algunos pases y muchas compaas de seguros incluyen el copago de atencin y hospitalizacin

El copago: ventajas e inconvenientes

Ventaja: Responsabiliza al usuario ante el gasto Ventaja: La disminucin del gasto se consigue fundamentalmente por la disuasin de un uso innecesario de los servicios mdicos Inconveniente: Descuido en la prevencin y deteccin de enfermedades Inconveniente: Medida regresiva por ser de aplicacin lineal y no atender a la situacin econmica del usuario

El gasto farmacutico
En Espaa representa uno de los ms altos del mundo (entre 10 y 14% en 2008 del total sanitario segn la OCDE) La industria farmacutica: alta rentabilidad y fuerte concentracin empresarial Investigacin privada y utilidad pblica La duracin de la patente 20 aos, 6 de investigacin, apenas 14 de comercializacin La industria considera que el plazo para rentabilizar la inversin es muy corto Los genricos y la cada de los precios
En Espaa apenas el 10% en valores y el 23% en unidades (50% en EEUU, 60% en Suecia) El genrico abarata la receta 50-60%

La paradoja del medicamento

Quien consume, ni elige ni paga; quien elige, ni paga ni consume; quien paga, ni elige ni consume
Senador Kefauver, enmienda para reformar la legislacin sobre medicamentos y cosmticos en EEUU, 1962

Qu es un genrico
Es un medicamento que se vende con la denominacin del principio activo Tiene la misma calidad, eficacia y seguridad que el medicamento de marca Es ms barato porque no se paga la patente y al estar ya introducido en el mercado no hay gastos de promocin

Cuota de mercado de genricos

Ahorro con uso de gnericos

Fuente: EGA (European Generic Medicines Association)

Las reformas en los servicios sanitarios de financiacin pblica (1990-2010)

Ante la situacin de dficit crnico: hacer ms, con menos recursos Admitir tecnologas y tratamientos novedosos solo despus de una evaluacin rigurosa Apostar por la eficiencia Ponderar el anlisis coste/beneficio Introducir elementos de competencia en el sistema para mejorar su eficiencia Responsabilizar a los agentes sanitarios: incentivos, gestin de los servicios, fundaciones Impulsar criterios de calidad

El estado social
El Estado introduce reformas sociales para mejorar las condiciones de vida de la poblacin Proteccin social fundada en sentimientos de orden social y prevencin de conflictos El Estado regula la ordenacin jurdica de la sociedad en trminos de igualdad ante la justicia (estado de derecho) El Estado asume muchas de las funciones que tradicionalmente desarrollaban instituciones benficas y las suministra en trminos de justicia y no de altruismo o caridad

Modelo econmico del Estado social tradicional

Liberalismo poltico y econmico Estado con escasa intervencin en la actividad econmica Oferta y demanda rigen el mercado Sacrosanto temor al dficit en los presupuestos del Estado

El estado social
Alemania, seguros sociales entre 1883 y 1891 (enfermedad, invalidez, jubilacin). Iniciativa gubernamental de conservadores y empresas para evitar malestar social y ascenso de los partidos de izquierda (la socialdemocracia se opone inicialmente a los seguros). Se sostiene con aportaciones de trabajadores y empresarios Gran Bretaa, en 1911 National Insurance Act. Iniciativa de la izquierda liberal y la sociedad civil (sindicatos y mutuas). Se sostiene por el impuesto sobre la renta y progresivamente acenta su carcter de proteccin de todos los ciudadanos (universal). Por primera vez se incluye el seguro de desempleo No se cuestiona el modelo capitalista de produccin: relacin empresa-trabajadores

Qu es el Estado de bienestar (Welfare state)

El Estado garantiza una cobertura completa de las necesidades de la poblacin ante la enfermedad, la invalidez, la jubilacin, la muerte prematura o el desempleo Se respeta la propiedad, pero se reconoce su funcin social y el Estado se reserva el derecho a intervenir cuando esa funcin social se vea afectada: nacionalizaciones de empresas por su inters pblico Los impuestos tienen una funcin de redistribucin de la riqueza Las obras pblicas revierten en beneficio de los ciudadanos y ofrecen cada vez ms servicios para cubrir sus necesidades: educacin, vivienda, proteccin a la familia

Modelo econmico del Estado del bienestar

Democracia liberal y Estado con intervencionismo notable en la vida econmica Economa keynesiana: el estado regula la actividad econmica a travs de la poltica monetaria Moderado dficit e inflacin imprescindibles para la actividad econmica: macro y microeconoma Las obras pblicas impulsan la actividad econmica y mejoran las condiciones de vida de la poblacin Los impuestos redistribuyen la riqueza y corrigen desigualdades Consumo e inversin efectos del ahorro: impuestos y subvenciones para corregir excesos

Evolucin del Estado de bienestar

Antecedentes: Pases nrdicos desde 1930 Apogeo: 1946-1973 (posguerra, avances socialdemocracia) Crisis: 1973-1990 (crisis del petrleo, pases emergentes) Ajustes: 1990-actualidad (globalizacin, desempleo, dficit pblico)

El estado de bienestar (1)

Antecedentes histricos
En la 2 mitad del s.XIX presin de los movimientos obreros e intervencin de los estados (Gran Bretaa, Prusia, Francia) para proteger a las clases trabajadoras frente al desempleo, las exigencias abusivas de los empleadores, la enfermedad, la vejez

Desarrollo
Frente al intervencionismo totalitario (fascismos, comunismo), en Gran Bretaa y los pases nrdicos el Estado interviene de manera creciente proporcionando con carcter general (cobertura universal) asistencia mdica y proteccin y servicios sociales muy variados (pensiones, desempleo, educacin)

Apogeo
Entre 1950 y 1980 el modelo se imita por otros pases europeos y llega a su culminacin en el nmero y cuanta de las prestaciones ofrecidas. Los impuestos pblicos financian la proteccin social

El estado de bienestar (Welfare State) (2)

Crisis y ajustes
-Las crisis econmicas (petrleo 1973, asitica 1997, sudamericana 1994-2001, mundial 2008) manifiestan la dificultad para desviar recursos hacia la proteccin social. -Se genera un dficit pblico incompatible con la viabilidad del propio sistema econmico -Se cuestiona la validez de una poltica econmica (keynesismo) basada en la intervencin del Estado para corregir las deficiencias estructurales -Retornan doctrinas neoliberales que propugnan un menor intervencionismo estatal, la reduccin de impuestos y dejan a la iniciativa privada la consecucin de muchos servicios ofrecidos antes por el Estado

Dificultades actuales del Estado de bienestar

El modelo presupone el pleno empleo (paro entre el 3 y 5%) Las demandas de mejoras laborales y sociales son incesantes y restan competitividad y eficiencia frente a otros mercados Nuevos impuestos retraen al capital y disminuyen la inversin La apertura a nuevos mercados genera una competencia que las empresas, con sus costes sociales, no soportan (globalizacin) Abuso fraudulento de las servicios ofertados

La salud bien global

Las Conferencias Internacionales sobre Salud se iniciaron en 1851 y se continuaron hasta 1938 con 14 conferencias En 1907 se cre la Oficina Internacional de Higiene Pblica en Paris. Desapareci al crearse la OMS En 1922 la Sociedad de Naciones crea en Ginebra el Comit de la Salud y la Organizacin de Higiene. Es el antecedente de la OMS En 1946 se crea la OMS

Las organizaciones internacionales

La OPS (Oficina Panamericana de Salud, 1902) La OIE (Oficina Internacional de Epizootias, 1924) La OMS (Organizacin Mundial de la Salud, 1946) Las oficinas de la ONU: UNAIDS (Programa de la ONU para el Sida, 1996) La singularidad de los CDC en EEUU (Centers Disease Control, 1946) El ECDC (Centro europeo para la prevencin y el control de las enfermedades, 2004) La EMA (Agencia Europea del Medicamento, 1995) Las fundaciones privadas Institut Pasteur (1888) Rockefeller Foundation (1913) Bill&Melinda Gates Foundation (1994)