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SESIN DE TOXICOLOGA

Adriana Sofa Fortich Salvador.


Estudiante de Postgrado Nivel I Medicina Interna. Universidad de Cartagena ASESOR: Dr . Abdul Chalabe Master Toxicologa

contenido
1.Presentacin de Caso Clnico. 2. 3.Fisiologa Sistema Nervioso Autonomo. 4. 5.Caractersticas de Receptores. 6. 7.Oxibutinina. 8. 9.Diferencias Colinrgico-

PRESENTACIN DE CASO

HISTORIA CLINICA

DATOS DE LA HISTORIA CLINICA

La presente historia clnica es fiel copia del original registro que reposa en el Departament o de Archivo del Hospital

Datos de Filiacin

Nombre: XXXX Identificacin: XXXXXXXX Edad: 21 aos Sexo: Masculino Procedente: Arjona, Bolvar Estado civil: Soltero Rgimen de seguridad: Subsidiado Escolaridad: Estudiante de Mecnica. Fuente de la historia: Madre Confiabilidad: 90% Fecha de ingreso: 21 de Octubre de 2011(10:30 am).

MOTIVO DE CONSULTA

Tiene Fiebre y no me Habla

ENFERMEDAD ACTUAL

Madre refiere que paciente en el da de ayer le realizan cistoscopia, sin complicaciones aparentes. En la madrugada de hoy present fiebre no cuantificada por lo cual le administr Adorem y oxibutinina una tableta. Paciente contina con fiebre por lo cual lo traslad a puesto de salud donde le aplican dipirona. Paciente previo a la aplicacin del medicamento present alteracin del estado de conciencia. Por lo cual lo trasladan a esta institucin.

ANTECEDENTES PERSONALES:

Patolgicos:

Meningocele en regin Sacra al nacer (Corregido). Infecciones de vas urinarias a repeticin. Incontinencia Urinaria Secundaria a meningocele. Hidrocefalia sin problemas??? Episodio de convulsin a los siete (7) y trece (13) aos asociado a fiebre.

ANTECEDENTES PERSONALES:
Alrgicos: Niega. Farmacolgicos: Norfloxacino Oxibutinina 5 mg c/dia.

Hospitalizacin: Por meningocele.

Quirrgicos: Meningocele corregido


ANTECEDENTES FAMILIARES
Niega

Diabetes, HTA, Asma, Cancer,

TB.

REVISIN POR SISTEMAS:


General: Fiebre el da de hoy en la madrugada. Cabeza: Niega deformidades. Ojos: Niega deterioro en la agudeza visual. Odos: Niega otorrea, otalgia, tinitus o hipoacusia. Nariz: Niega a epistaxis, rinorrea o alteracin en la percepcin de olores, cacosmia. Boca: Niega gingivorragias, odinofagia, xerostoma, fisuras en la lengua o mucosas, disfagia, odinofagia, afona o disfona Cuello: Niega aparicin de masas, dolor o adenomegalias. Trax: Niegatos, dolor o disnea. Cardiaco: Niega palpitaciones. Abdomen y pelvis Niega dolor. Digestivo: Niega constipacin, pirosis, nuseas, polidipsia, polifagia o tenesmo. Urinario: Incontinencia Urinaria. Niega disuria, coluria o tenesmo. Extremidades: Niega asimetra, edemas, cambios en la coloracin. Piel: Niega ulceracin u otro tipo de lesiones. Neurolgico: Niega alteracin conductual u otros episodios de

EXAMEN FSICO
TA:

107/67 mmHg

FC: 98 lat. x min FR: 22 resp x min Temp: 37.5 C Peso: 75 kg Talla: 1.61 cm IMC: 28.95

EXAMEN FSICO

Apertura ocular espontanea, pupilas normorreactivas a la luz, rigidez de msculos de la cara, cuello con rigidez y desviacin del mentn hacia arriba y hacia la izquierda. Ruidos cardiacos rtmicos, taquicrdicos, con pulmones claros. Abdomen plano, con rigidez muscular, pero permite deprimirlo. Genitourinario con hipogonadismo aparente. Regin lumbar con cicatriz en regin sacra; extremidades con hipotrofia en las piernas y eutrofia en los muslos. Buen llenado Capilar. Neurolgico: no se halla contacto con el medio exterior.

Evaluacin general
Durante

la exploracin presenta episodios de contraccin en flexin de miembros superiores e inferiores, con rigidez de cuello y desviacin de mentn previamente descrita, episodio presentando en tres oportunidades por lo cual se decidi colocar diazepam Intravenoso, con posterior relajacin muscular. episodio de emesis de contenido liquido oscuro, acompaado de sialorreay relajacin de esfnteres y deposiciones liquidas amarillentas sin

Adems

Evaluacin general
Servicio

de Urologa decide realizar cambio de sonda, procedimiento realizado sin complicaciones. Enfermera refiere episodio de agresividad previo a los episodios de contractura muscular.

Anlisis
Paciente

con cuadro de fiebre de inicio sbito que evolucion rpidamente con compromiso neurolgico. Se consider como diagnsticos diferenciales intoxicacin por medicamento (sin embargo el paciente tena antecedente de uso crnico del medicamento a la misma dosis) y clnicamente no tena hallazgos clnicos de un sndrome

Anlisis
Se

consider adems, debido a la rigidez muscular, Tetano, sin embargo paciente curs con rigidez de nuca y desviacin de mentn hacia la izquierda marcadamente y adems respondi rpidamente a la aplicacin de diazepam.

Anlisis

No tiene antecedente reciente de traumas o punciones. Sospechando por clnica una convulsin Tnica, debido a que presenta adems sialorrea y relajacin de esfnteres y la respuesta a diazepam con recobramiento de movimientos en la nuca y sin movimientos de opisttonos caractersticos. Se considera que probablemente el paciente se encuentra enmarcado en un cuadro de sepsis, debido que cumple criterios de SIRS mas foco infeccioso

Anlisis
Paciente

que adems tiene historia de convulsin por fiebre en 2 episodios durante su juventud, con antecedente de posible hidrocefalia que no requiri tratamiento (segn refiere la madre).

Impresiones Diagnsticas:
1.Sepsis de Origen Urinario 2. 3.Meningitis a descartar. 4. 5.Hemorragia de Vas Digestivas. 6. 7.Sndrome Convulsivo. 8. 9.

Evaluacin Clnica

Se considera la utilizacin de Diazepam si vuelve a presentar cuadro de convulsin. Se hace impregnacin con fenitona, se decide tomar hemocultivos e iniciar Vancomicina asociada a ceftriaxona, debido a que el cuadro ha tenido inicio y evolucin rpida; con rpido compromiso del estado de conciencia y neurolgico. Se inicia manejo de Lquidos endovenosos a bolo y alto flujo y se revaluarn segn clnica y para clnicos solicitados por el

ORDENES MEDICAS
1. Hospitalizar 2. Diazepam amp. 10 mg IV ahora y P.R.N 3. Fenitona amp. 4 amollas + 250 cc SSN 0.9% pasar en 1 hora y continua 125 mg IV c/8 hrs. 4. Vancomicina 1 gr IV c/12 hrs 5. Ceftriaxona 2 gr IV c/12 hrs. 6. DAD 10% 250 cc en bolo y continuar a 50 cc/hr. 7. SSN 0.9% 500 cc en bolo y continuar a 150 cc/hr 8. Omeprazol ampollas 40 mg, tomar 2 ampollas de 40 mg y diluir en 100 cc SSN 0.9% y pasar en bolo. Luego tomar 1 ampolla en 40 cc SSN 0.9% y pasar a razn de 8 cc/hr. 9. Dexametasona 8 mg IV C/8hrs

10. 15.

11.SS hemocultivo N2 TAC crneo Simple 12.SS Glucometria Ahora y c/2 hrs 13.RX de Torax porttil 14.SS Hb-HCT c/8 hrs.

Evolucin Clnica
21.10.2011 12:30 pm
Se

revalora paciente Signos vitales: T.A: 75/40 mmHg F.C 102 lpm F.R: 19 rpm Sat. O2: 99% afebril al tacto. Paciente que en su estancia cursa con hipotensin por lo cual se inicia manejo con lquidos SSN 0.9% 2000 cc en bolo y continuar a 500 cc/hora. Sino hay respuesta se agregar inotrpicos.

Evolucin Clnica
21.10.2011 12:30 pm

1.Shock Sptico de Origen Urinario.

Reporte de Glicemia 78 mg/dl BUN 20 Creatinina: 1.44 mg/dl PCR 96 Na: 142 K: 4.24 Cl:112. Paciente en quien se observ elevacin de azoados por lo cual se soporta el manejo con lquidos endovenosos. Se considera paciente con Diagnstico de:

Por lo cual se manejo con Lquidos endovenosos, probablemente manejo inotrpico sino hay respuesta a lquidos. Se considera traslado a UCI, debido al mal

Evolucin Clnica
21.10.2011 12:30 pm ORDENES MEDICAS 1.Tetanol 1 amp. IM ahora. 2. 3.Traslado a UCI 4. 5.Resto de Ordenes sin cambios.

Revisin Toxicolgica

Oxibutinina

Que estaba a favor del dx toxicolgico?

SINDROME ANTICOLINERGICO?

1. 2 . A LT. S E N S O R I L -P S I O T I A A C C 3. 4. 5 . H I E R T O N I -C O N V U LS I N P A O 6. 7. 8 .H I E R T E R M I P A 9. 10. 1 1 . TA Q U I A R D I C A

Que descartara el dx toxicologico?

1. 2 . S I LO R R E A A 3. 4. 5 .D E P O S I I N E S D I R R E I A S C O A C

fisiologa

Sistema Nervioso Autnomo

Farmacologa del sistema nervioso autnomo . Colinrgicos y

Anticolinrgicos R. P. Rothlin . 2003

Autonmico
Inervacin simptica Parasimptico glndula suprarrenal Simptica
Neurona prega nglionar

Somtico

Transmisor ganglinico

Acetilcolina

Acetilcolina Acetilcolina

Sin ganglio

Glnd. suprarrenal
Transmisor Neuroefector

( liberada a la sangre )

Adrenalina

NoradrenalinaAcetilcolina

Acetilcolina

Receptor adrenrgico

Receptor adrenrgico

Receptor muscarnico

Receptor nicotnico

Msculo estriado

rganos efectores

RECEPTORES Y EFECTORES MUSCARNICOS

Muscarina (Alcaloide ) Amanita muscaria. Desencadena acciones parasimpaticomimticas Muscarina, pilocarpina, metacolina y el Carbacol son algunos de los agentes colinrgicos que poseen la propiedad de estimular los receptores muscarnicos.

FRMACOS ANTICOLINRGICOS VERSUS OTROS FRMACOS PARA EL SNDROME DE VEJIGA HIPERACTIVA EN ADULTOS Roxburgh C , Cook J , Dublin N . 19 de junio de 2007

RECEPTORES COLINRGICOS
Receptores ionotrpicos (Nicotinico)
Receptor Poro Canal Neurotransmisor Cara extracelular

Receptores metabotrpicos (Muscarnico)


Poro Neurotransmisor Receptor Proteina G Canal

Cara citoplasmtica

Cara extracelular

Cara citoplasmtica

RECEPTORES MUSCARNICOS

PROPIEDADES

Farmacologa del sistema nervioso autnomo . Colinrgicos y

Anticolinrgicos R. P. Rothlin . 2003

MUSCARNICO
Afinidad: Muscarina > Acetilcolina >
Receptor Localizacin Nicotina

M1

M2 M3 M4 M5

principal Neuronas del SNC, Fosfolipasa C. IP3 y DAG. Atropina, neuronas telenzepina y Ca++ citoslico postganglionares pirenzepina simpticas, sistema digestivo, Miocardio, msculo Inhibicin de la Atropina y algunos sitios liso, SNC adenilciclasa y AMPc y tripitramina presinpticos apertura de canales de K+ Tejido glandular, Fosfolipasa C. IP3 y Atropina y vasos (msculo lisoDAG. Ca++ citoslico darifenacina SNC Inhibicin de la Atropina y endotelio) adenilciclasa y AMPc y apertura de canales de K+ SNC Fosfolipasa C. IP3 y Atropina DAG. Ca++ citoslico

Sistema de 2 mensajeros Antagonistas

Agonistas Acetilcolina y esteres sintticos de la colina: Metacolina Carbacol Betanecol

Alcaloides Sintticos: Pilocarpina Muscarina Arecolina

Efectos m3

Receptor Muscarnico M3

Farmacologa del sistema nervioso autnomo . Colinrgicos y

Anticolinrgicos R. P. Rothlin . 2003

Efectos muscarnicos

Farmacologa del sistema nervioso autnomo . Colinrgicos y

Anticolinrgicos R. P. Rothlin . 2003

Anticolinrgicos

Las plantas ms comunes que contienen alcaloides anticolinrgicos son:

Atropa belladonna Mandragora officinarum Hyoscyamus niger Datura


(Beleo

Negro).

No clasificados

Benzotropina
Farmacologa del sistema nervioso autnomo . Colinrgicos y Anticolinrgicos R. P. Rothlin . 2003

OXIBUTININA
vAmina terciaria sinttica, v vEfecto antiespasmdico directo sobre el msculo liso v vInhibe la accin de la acetilcolina en los puntos colinrgicos posganglionares: v vAumenta la capacidad de la vejiga

FRMACOS ANTICOLINRGICOS VERSUS OTROS FRMACOS PARA EL SNDROME DE VEJIGA HIPERACTIVA EN ADULTOS Roxburgh C , Cook J , Dublin N . 19 de junio de 2007

farmacocintica
Dosis

oral : Mximas concentraciones en plasma se alcanzan a los 4-6 horas. administracin de dosis repetidas retrasa a 10-12 horas la aparicin de las concentraciones mximas, de dosis repetidas, las condiciones de equilibrio se alcanzan a los tres das, momento en el que las Tmax son de 11-12 horas y las T1/2 de 12 a 13 horas.

La

Despus

FRMACOS ANTICOLINRGICOS VERSUS OTROS FRMACOS PARA EL SNDROME DE VEJIGA HIPERACTIVA EN ADULTOS Roxburgh C , Cook J , Dublin N . 19 de junio de 2007

oxibutinina

Tiene actividad antihistamnica moderada. Actividad anestsica local y analgsica leve. Muy baja actividad midrisica. No bloquea los efectos de la acetilcolina en las uniones neuromusculares esquelticas ni en los ganglios autonmicos. No tiene efecto sobre el msculo liso de los vasos sanguneos. Se absorbe con rapidez en el tracto gastrointestinal, se metaboliza en el hgado y se elimina por va HIPERACTIVA EN FRMACOS ANTICOLINRGICOS VERSUS OTROS FRMACOS PARA EL SNDROME DE VEJIGA renal.

ADULTOS Roxburgh C , Cook J , Dublin N . 19 de junio de 2007

Efectos adversos

Sequedad de boca (1.2%) Nusea (1.9%).

Otros efectos adversos, que se observan en el 2-5% de los pacientes son:

Reacciones adversas de tipo general: dolor abdominal, sequedad nasal y de las membranas de los senos nasales, dolor de espalda y sntomas similares de los de un resfriado Reacciones adversascardiovasculares:hipertensin, palpitaciones, vasodilatacin, taquicardia. Reacciones adversasdigestivas: flatulencia, reflujo gastroesofgico Reacciones adversasmusculoequelticas: poliartralgias Reacciones adversas sobre el SNC:insomnio nerviosismo, confusin, alucinaciones, ciclopejia, midriasis FRMACOS ANTICOLINRGICOS VERSUS OTROS FRMACOS PARA EL SNDROME DE VEJIGA HIPERACTIVA EN ADULTOS

Roxburgh C , Cook J , Dublin N . 19 de junio de 2007

Diferencias sindrome colinergico-anticolinergico

Farmacologa del sistema nervioso autnomo . Colinrgicos y R. P. Rothlin . 2003

Anticolinrgicos