CRECIMIENTO INTRAUTERINO

R3 Joyce Chahuares Collantes

 El crecimiento fetal es un fenmeno multifactorial complejo que depende de factores genticos y ambientales. De manera esquemtica, el crecimiento fetal est controlado por factores placentarios, fetales y maternos; es indisociable del crecimiento placentario y requiere un aporte de nutrientes continuo y adaptado a cada perodo de la gestacin.
Fisiologa del crecimiento fetal Ginecologa-Obstetricia [5-005-A-15]

 La gestacin normal dura un promedio de 40 semanas y el recin nacido tiene un peso promedio de 3.500 gramos y una longitud de 50 cm. En promedio las nias pesan 150 gr y miden 0.65 cm menos que los nios al nacimiento.

REGULACION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO

Factores genticos Los factores genticos tanto maternos como fetales influencian el crecimiento intrauterino. Modelos matemticos han estimado que los factores genticos pueden explicar hasta un 38 % de las variaciones observadas en el peso al nacer. De este 38 %, un 53 % sera debido al genotipo materno, un 39 % al genotipo fetal y un 5% al sexo fetal. El peso al nacimiento muestra variaciones tnicas y raciales.

 Factores nutricionales El crecimiento intrauterino depende del aporte de nutrientes glcidos, lpidos aminocidos vitaminas, oligoelementos, minerales, agua y oxgeno. El aporte se hace por difusin previamente al desarrollo de la placenta y posteriormente a travs de la circulacin utero-placentaria-fetal y depende directamente de la ingesta y reservas maternas.

 Las necesidades nutricionales fetales dependen del ritmo de acrecin tisular o sntesis de novo, y de la tasa de utilizacin de nutrientes para obtener energa. Las necesidades energticas fetales se han estimado en unas 100 Kcal da y las necesidades energticas extras maternas para mantener el embarazo en unas 136 Kcal/da. El resultado final son unas necesidades promedio de 240 Kcal/da, es decir unas 80.000 Kcal para todo el embarazo.
FAO/WHO/UNU: Energy and protein requirements. WHO Tech Rep Ser n. 724, WHO Geneva, 1985.

 La malnutricin materna antes de la concepcin y durante el primer trimestre del embarazo va a condicionar alteraciones a nivel placentario, con disminucin de las vellosidades y consecuente carencia fetal de substratos energticos y no energticos durante el perodo de mxima multiplicacin celular teniendo como resultado carencias fetales importantes. Si la malnutricin ocurre durante el tercer trimestre, cuando el ritmo de multiplicacin celular es menor y se estn constituyendo las reservas energticas, fundamentalmente tendr repercusiones sobre el depsito de grasa corporal.

 La glucosa es el mayor substrato energtico utilizado por el feto, y su aporte est directamente relacionado conlas concentraciones maternas. Otro importante substrato energtico fetal es el lactato sintetizado por la placenta. El hgado fetal es tambin capaz de almacenar glucosa y un acumulo heptico de glucgeno ocurre en el tercer trimestre Los aminocidos prcticamente no son oxidados al ser vitales para el alto grado de sntesis proteica relacionada con las altas tasas de multiplicacin y diferenciacin celular. Los lpidos son utilizados por el feto de tres formas: los oxida, los almacena como reserva energtica, y los utiliza formando parte de las membranas celulares y de la grasa estructural del sistema nervioso y retina. Los triglicridos maternos son hidrolizados en la placenta a cidos grasos y glicerol a travs de una lipoproteinlipasa placentaria, aunque tambin pueden atravesar directamente la placenta. La funcin principal de stos no sera la de ser oxidados, sino la de formar parte de las reservas energticas fetales. Estas se constituyen fundamentalmente en el tercer trimestre.

 Un feto de 28 semanas tiene unas reservas grasas de 47,3 gramos para un peso total de unos 1.000 gramos. Un feto a trmino tiene unas reservas grasas de 525 gramos para un peso total de 3.500 gramos, siendo el 85 % de estas de distribucin subcutnea. El peso total se ha multiplicado por 3,5 y el contenido graso por 11. La composicin en cidos grasos del tejido graso fetal esta influenciada por la ingesta materna. Aporte clcico para la correcta mineralizacin del esqueleto y para constituir las reservas necesarias para el perodo neonatal inmediato, es evidente. Un aporte constante de calcio y fsforo es necesario para la correcta mineralizacin sea del esqueleto fetal. El esqueleto del recin nacido contiene 30 gramos de calcio y 17 gramos de fsforo. La aposicin se realiza fundamentalmente durante el tercer trimestre a un ritmo de unos 150-200 mg de calcio/ da. En los recin nacidos prematuros el riesgo de hipocalcemia es evidente al no haberse constituido las reservas.

FACTORES PLACENTARIOS
La implantacin, placentacin y desarrollo del lecho vascular uteroplacentario constituyen un aspecto muy importante para el crecimiento fetal. Mltiples son las funciones placentarias en relacin con el crecimiento fetal:
Inmunolgicas, en relacin con la tolerancia materna del feto. Nutricionales: difusin de nutrientes. Homeostticas: difusin de productos del metabolismo fetal. Hormonales con efectos sobre la madre, sobre el feto y sobre la propia placenta: sntesis de esteroides, hormonas peptdicas y factores de crecimiento.

 La placenta crece durante toda la gestacin incluso de una forma mucho ms rpida que el feto hasta la semana 33, existiendo una clara asociacin entre peso placentario y peso fetal. La placenta contribuye al crecimiento fetal 1. aportando nutrientes y oxgeno, 2. regulando la difusin a la circulacin materna de los productos del metabolismo fetal 3. actuando como un autntico rgano endocrino con repercusiones sobre el metabolismo materno y fetal.

La placenta como rgano endocrino

La placenta es un autntico rgano endocrino que sintetiza hormonas especficas como el lactgeno placentario y la gonadotrofina corinica, y que duplica la sntesis de otras hormonas tanto maternas como fetales.

 Adems la placenta sintetiza diversos factores de crecimiento y citocinas relacionadas con la regulacin del propio crecimiento placentario y la tolerancia inmunolgica fetal.

 Lactgeno placentario El lactgeno placentario humano (LPh) es una hormona pptidica, relacionada con la hormona de crecimiento que es sintetizada exclusivamente por la placenta. El gen del lactgeno placentario pertenece a la familia del gen de la hormona de crecimiento. La sntesis de lactgeno placentario puede ser detectada en el sincitotrofoblasto tan temprano como entre el 5. y 10. das postimplantacin.

 Lactgeno placentario sera una hormona con acciones anabolizantes a nivel materno y fetal, y con posibles acciones directas sobre diversos tejidos fetales, entre ellos el cartlago de crecimiento. Regulara el crecimiento fetal de una forma global incrementando la biodisponibilidad de glucosa y aminocidos en la circulacin materna y fetal y facilitando su captacin por las clulas fetales. Adems de esta accin global sobre el crecimiento un posible efecto directo sobre el crecimiento del sistema esqueltico tambin ha de contemplarse a raz de sus efectos sobre sntesis de ADN en el cartlago epifiseal. Sin embargo, se han descrito deleciones de sugen que no han condicionado retraso de crecimiento intrauterino y han dado lugar a recin nacidos normales

 Hormona de crecimiento placentaria En las clulas del sincitotrofoblasto placentario se expresa el gen de la hormona de crecimiento (GH2), sintetizndose hormona de crecimiento. La hormona de crecimiento placentaria difiere de la hormona de crecimiento hipofisaria en 13 aminocidos y es ms bsica. Es sintetizada en dos formas una glicosilada de 25 kDa y otra no glicosilada de 22 kDa.

 Sus niveles en plasma materno comienzan a incrementarse a partir de las 15.-20. semanas de gestacin. Hasta ese momento la nica hormona de crecimiento detectable en plasma materno es de origen hipofisario, mostrando el patrn tpico de secrecin en forma pulstil. A partir de las 15.-20. semanas de gestacin, los niveles plasmticos de hormona de crecimiento placentaria comienzan a aumentar progresivamente, disminuyendo al mismo tiempo los de la hormona hipofisaria hasta su desaparicin total. No detectable en sangre fetal

 Gonadotrofina corinica Las clulas del cuerpo lteo y del sincitotrofoblasto sintetizan gonadotrofina corinica, hormona estructuralmente similar a la hormona luteotropa hipofisaria, que circula en el compartimento materno y en el fetal. Entre sus funciones estaran mantener el cuerpo lteo durante el primer trimestre, particularmente durante las primeras 4-6 semanas, regulando la sntesis de estrgenos y progesterona. Su sntesis estara regulada por el factor hipotalmico liberador de gonadotrofinas sintetizado por las clulas del citotrofoblasto. Sus niveles en la circulacin materna se incrementan progresivamente alcanzando un pico mximo hacia los 120 das de gestacin, pico que no se modifica hasta el parto. En el feto regula la sntesis testicular de testosterona y contribuye a la diferenciacin sexual. Concentraciones plasmticas elevadas se han encontrado en embarazos con trisoma 21