ANATOMIA PELVICA Y TEORIA INTEGRAL DE PETROS

FUNDAMENTOS ANATMICOS Componentes musculares y de la fascia

Los elementos msculo-fasciales del perineo femenino actan de forma conjunta. Entretanto, tres msculos y tres ligamentos sirven de base para el funcionamiento ideal de los mecanismos de miccin, evacuacin y de continencia.

Los msculos del piso plvico femenino son clasificados anatmicamente en dos grupos: el diafragma urogenital, mas externo, tenue y restringido a la regin anterior del perin, y el diafragma plvico, mas robusto y localizado mas internamente.

Vejiga

Uretra Piso Plvico

FIGURA 1. Clasificacin funcional de las camadas musculares del piso plvico en la mujer. PM: membrana perineal; PRA: plat retro-anal; L: msculo longitudinal del ano; EAE: esfnter estriado del ano; V: vagina; P: cuerpo perineal; R: recto; IS: squio; O: obturador.

OI R LA CC AT

Arcus Tendineus

Pubouretrhal Ligament M. Levator Anis

U V R

Principales ligamentos

Los elementos de soporte ligamentar del piso plvico femenino interactan con los msculos, presentando una funcin dinmica, conferida tanto por su elasticidad como por los mecanismos de miccin, evacuacin y de continencia. Se destacan tres ligamentos principales :

a) Ligamentos pubouretrales: tienen su origen en el borde inferior del pubis, presentando porciones, prepbica y retropbica. Insertndose bilateralmente en el arco tendneo de la fascia plvica, y a nivel del tercio medio de la uretra. b) Ligamentos uretroplvicos: de composicin fibromuscular, sus extremos se originan bilateralmente en los ligamentos pubouretrales, en su punto de insercin en la fascia pubocervical, y se funden en la regin central, constituyendo el principal elemento de soporte suburetral. Actan en conjunto con los ligamentos pubouretrales en los mecanismos de continencia y de miccin. c)Ligamentos tero sacros: Se originan bilateralmente en la cara anterior del sacro y se insertan en la fascia pubocervical en el pice vaginal, integrando el anillo pericervical.

Elevador do Anus

Puboretal

Elevador do Anus

Pubococcige

Representacin esquemtica de la suspensin vaginal desde el arco tendneo. 1 Msculo obturador, 2 Arco Tendneo Fascia Pelvis, 3 Fascia pubocervical, 4 Msculo elevador del ano.

Pubis

Bexiga

Ligamento Pubouretral
COMPLEJO MEDIO URETRAL

Elevador

Pubis
Ligamento Pubo-uretral

Arco Tendneo

Ligamento Uretro-plvico

Vagina

Ligamentos

Elevador

Arco Tendneo

Obturador

TEORIA INTEGRAL DE LA CONTINENCIA (PETROS-ULMSTEN)

Las alteraciones en los elementos de soporte suburetral, de ligamentos y msculos del suelo plvico explican: mecanismos de IUE y de sntomas coexistentes: urgencia, polaquiuria, nicturia alt. vaciamiento vesical, intestinal, dolor plvico y disfuncin sexual.

Las alteraciones de la tensin aplicada por los msculos y ligamentos sobre las fascias yuxtapuestas a la pared vaginal determinan la apertura o el cierre del cuello vesical y de la uretra. Alteraciones de la tensin sobre la vagina determinan, tambin, la activacin prematura del reflejo miccional, desencadenando contracciones involuntarias del detrusor.

Teora integral
Desequilibrio

Apertura

Incontinencia de Esfuerzo

centro

Fuerzas Anteriores

Fuerzas Posteriores

TEORIA INTEGRAL:Disfunciones del Suelo Plvico

Frecuencia intestino nicturia Urgencia dispareunia

alt.hbito

I U E

Alter.vaciam. Orina cron.

dolor pelvico

Teora integral propone nueva clasificacin de la IUE. 3 zonas de disfuncin: Anterior Medio - Posterior Deben ser tratados simultneamente Disfunciones Miccionales: Son resultados del tratamiento incompleto de los defectos del suelo plvico.

Anillo pericervical y Fascias

AnilloPericer vical

Vesicovaginal

Rectovaginal

Anterior

Medio

Posterior

Cistocele

Histerocele

Rectocele Enterocele

SUELO PLVICO:-4 ligamentos

Pubo uretral Uretro pelvico Utero sacro Sacro-espinoso

anterior

medio

posterior

-3 grupos musculares
Pubo coccigeo Elevadores del ano

-3 reas funcionales
anterior-medio-posterior

Acta Scand Obst.Gynecol 1990-La teora Integral del suelo plvico femenino Petros-Ulmsten

TEORA INTEGRAL- ZONAS DE DISFUNCIN

Zona anterior: 1. Ligamento uretral externo (EUL) 2. Vagina Suburetral (hamacahammock) 3. Ligamento Pubouretral (PUL) Zona media: 4. Arco tendineo de la fascia plvica (ATFP) 5. Defecto fascial Pubocervical (PCF) (cistocele) 6. Zona de elasticidad critica (ZCE) restauracin de la elasticidad por Fijacin post cicatrizacin Zona Posterior 7. Defectos ligamentos tero sacros (USL) 8. Defectos fascia Rectovaginal (RVF) 9. Cuerpo Perineal (PB).

PROLAPSO

Anillo peri cervical POSTERIOR ANTERIOR Vesicovaginal Rectovaginal Pared vaginal

AREAS FUNCIONALES DEL SUELO PELVICO

J. O Delancey

DeLancey Sostn uretral

Niveles de DeLancey
Nivel I (Suspesin)
Ligamentos Cardinales Ligamentos Uterosacros

Nivel II (Unin)
Fascia Pubocervical Tabique Rectovaignal

Nivel III (Fusin)

Ligamentos pubouretrales Diafragma urogenital Cuerpo Perineal

Niveles Anatomicos
Soporte Fijacin Fusin

Stenchever,Urogynecology and Reconstructive Pelvic Surgery, Vol. V

NIVELES ANATMICOS DE DE LANCEY

Complejo Cardinal/Uterosacro (Nivel I) Anillo pericervical

Level I

Level II Level III

Arco Tendineo/ Fascia Pelvica ATFP Arco Tendineo Rectovaginal Fascia Endopelvica (paracolpos) (Nivel II) fascia Pubocervical Fascia Rectovaginal Ligamentos Pubouretrales
Cuerpo perineal (Nivel III)

Fascia Rectovaginal Distal: Fusin con el cuerpo perineal proximal, en el rafe central del perin. Lateral: Unin en el tercio distal de la vagina al arco tendinoso de la fascia rectovaginal y en los dos tercios proximales al arco tendinoso de la fascia plvica. Proximal: Fusin con el ligamento tero-sacro lateralmente y al anillo pericervical centralmente. Superior: Adyacente al epitelio de la vagina.

FORMADO: Tejido conectivo fibroelstico y msculo liso. 2-3 cm distales tienen mayor tejido fibroso para soporte Su apariencia varia considerablemente: frgil capa traslucida hasta una membrana gruesa y resistente FUNCION: Apoyo vaginal posterior, estabilizacin del recto, y suspensin perineal. SINONIMO: Fascia de Denonvilliers.

 COMPARTIMIENTO ANTERIOR  Disfunciones urinarias  Disfunciones defecatorias COMPARTIMIENTO MEDIO APICAL  Disfunciones sexuales COMPARTIMIENTO POSTERIOR  Disfunciones defecatorias  Disfunciones urinarias  Disfunciones sexuales