UNIVERSIDAD ANTONOMA DE MEXICO FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA

ANGOR ESTABLE ANGINA DE PECHO

DR. ADAN REYES AVILA SERVICIO DE MEDICINA INTERNA HOSPITAL DE CONCENTRACION ISSEMYM SATELITE UMAE HTO LOMAS VERDES IMSS

DEFINICIN
Es la manifestacin clnica o electrocardiogrfica de isquemia miocrdica, pero sin necrosis del msculo cardiaco. Angor pectoris. Lat. Estrangulamiento en el pecho

ANTECEDENTES


Herrick en 1912 sugiere que el trombo coronario post mortem est relacionado con la causa de muerte del paciente. De Wood demostr angiogrficamente que ms del 85% de los pacientes con infarto tienen un trombo coronario.

SINDROME CORONARIO


Estadstica


A pesar de los adelantos logrados en los ltimos 30 aos, la cardiopata isqumica sigue siendo uno de los principales problemas de salud en el mundo. La mortalidad ha disminuido cerca del 30% en los ltimos 10 aos. Gasto aproximado de 60 millones de dlares al ao.

ESTADISTICAS A NIVEL MUNDIAL



Cada ao:
 Ms

de 4 millones de pacientes son admitidos por angina inestable o infarto agudo del miocardio. milln hospitalizaciones por A. Inestable. Por ao. de 900 mil pacientes son sometidos a angioplastia con o sin Stent.

1

 Ms

ESTIMACION DE LOGROS


Tratamiento conservador, mortalidad 30%. Unidad de cuidados coronarios: 15%. Era de reperfusin: 6-7% Tratamiento intervencionista ????.

PREVALENCIA DE ENFERMEDAD CORONARIA (%) SEGN EDAD, SEXO Y TIPO DE DOLOR

ANGINA TPICA Varn 3535-45 4646-55 5656-65 6666-75 81 10 91 5 94 3 94 3 Mujer 45 19 68 17 84 11 95 6 DOLOR ATPICO Varn 43 14 60 13 69 11 70 10 Mujer 16 11 32 16 46 17 54 17 DOLOR NO ANGINOSO Varn 11 6 21 9 28 10 28 10 Mujer 32 75 13 8 17 10

EDAD

Adaptado de Diamond GA.A clinicaly relevant classiffication of chest discomfort. J Am Coll Cardiol 2003; 1 : 574

EQUIVALENTE ANGINOSO

    

Dolor precordial post-prandial postDolor en maxilar inferior (dental) Sensacin de atadura codos y muecas Sensacin de Indigestin o disfagia Dolor difuso opresivo en trax posterior.

ETIOLOGA
Angina debida a disminucin transitoria del aporte de oxgeno:
1. Reduccin transitoria de aporte de oxgeno a consecuencia de vasoconstriccin coronaria. 2. Relacin obstruccin dinmica / obstruccin orgnica.

ETIOLOGA
La enfermedad coronaria debida a aterosclerosis es la causa ms frecuente de angina de pecho
Otras causas son: Anomalas congnitas de las arterias coronarias, Espasmo de arterias coronarias, Tromboembolia coronaria, Vasculitis coronaria, Estenosis artica, Estenosis mitral con Hipertensin pulmonar, Estenosis pulmonar, Hipertensin pulmonar, Miocardiopata hipertrfica e Hipertensin arterial sistmica.

ETIOLOGA
Angina debida al aumento en la demanda de oxgeno:
1. Actividad fsica, velocidad a la que se realiza. 2. Esfuerzos. 3. Emociones o acto de alimentacin. 4. Demandas metablicas:

Escalofros / fiebre. Tirotoxicosis. Taquicardia de cualquier causa. Anemia grave. Hipoglucemia. 5. ENFERMEDAD ATEROMATOSA.

FACTORES DE RIESGO. ESTUDIO INTERHEART

Edad avanzada (> 65) Hiperlipoproteinemia. Hipertensin. Diabetes. Tabaquismo. Consumo escaso de frutas y verduras. *

Obesidad. Menopausia. *

Anticonceptivos orales * Inactividad fsica. Factores endoteliales. * alcoholismo. excesivo

PERSONALIDAD Y FACTORES SOCIOCULTURALES: Personalidad tipo A: Presin de tiempo y trabajo, competitividad y agresividad.

Personalidad tipo B: Ms tranquilos.

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR EMERGENTES

      

PCR Lp(a) Fibringeno Microalbuminuria Sndrome metablico Hiperhomocisteinemia Estrs oxidativo

TIPOS DE ANGINA

1. Estable o de Esfuerzo. 2. Inestable o Mixta. 3. Variante de Prinzmetal o en Reposo. 4. Microvascular o Sndrome X. 5. Silente.

UMBRAL DE LA ANGINA
1. Umbral fijo:
Se debe al aumento en las demandas de oxgeno Con escasos componentes dinmicos o ninguno (vasoconstrictores) Grado de actividad fsica que se requiere para precipitar la angina es relativamente constante. Cuando se les estudia en una banda sinfn o en la bicicleta, el producto de presin arterial por frecuencia cardiaca que provoca angina, la evidencia electrocardiogrfica de isquemia, o ambos es fijo o casi fijo.

2. Umbral variable:
La mayora sufre lesin obstructiva, la obstruccin dinmica provoca isquemia miocrdica. Tienen das buenos, si son capaces de realizar actividad fsica importante y das malos, cuando la actividad incluso mnima causa pruebas clnicas o electrocardiogrficas de isquemia miocrdica o cuando se presenta angina en reposo. Se precipita con fro, emocin y comidas, en ocasiones se presenta en reposo o por la noche.

FISIOPATOLOGA DEL DOLOR ANGINOSO Isquemia. Acidosis. Incremento de K+ Clulas miocrdicas Liberacin de adenosina, bradicinina, histamina y serotonina.

Nervios simpticos mielinizados intracardiacos. Corteza cerebral. ME

Plexo cardiaco.

Tlamo.

Ganglios simpticos. C7 T4.

FISIOPATOLOGA DEL DOLOR ANGINOSO Respuesta al segmento de la mdula espinal correspondiente. Nervios Cardiacos. Plexo braquial. Races cervicales. Cara interna del brazo izquierdo. Cuello.

Dolor Isqumico retroestenal.

ATEROSCLEROSIS
Placa aterosclertica. Fisura o rotura de capa fibrosa.

Agregacin Plaquetaria.

Inicia trombosis mural y finalmente luminal.

< 75 % progresa a angina inestable o IAM. Estenosis. > 75% puede causar muerte sbita.

ENFERMEDAD VASCULAR: UN PROCESO PROGRESIVO Y GENERALIZADO

Angina inestable SICA IM EVC/ATI isqumico Isquemia critica en piernas Muerte cardiovascular

Ateroesclerosis

Trombosis

Angina estable Claudicacin Intermitente

Atherosclerosis: the proceso patolgico Ateroesclerosis: El Pathologic Process

Atherosclerotic Placa Plaque ateroesclertica

Plaque Placa/ Fissure/ Fisura/ Cracking/ Fractura/ Rupture Ruptura

Thrombus Formacin Formation de trombo

Thrombus Trombo Incorporated incorporado into ateroma en elAtheroma

Embolism Embolismo

Placa Stabilized estabilizada Plaque

Oclusin Occlusion
Acute Agudo EventoEvent

Chronic Ischemia Isquemia Crnica

ISQUEMIA MIOCARDICA

Espectro de presentacin:

Isquemia silenciosa.


 

Angina inducida por ejercicio. Angina inestable. Infarto agudo del miocardio.

ENDOTELIO DISFUNCIONAL
Migracin de clulas msculo liso PDGF, TGFF MCGF, FNTa, IL-2 Clula T Macrfagos (espumosas) LDLo, MCGF, FNTE, IL-1 Factor tisular, integrina, Pselectina, T A2, fibrina Adhesin y agregacin plaquetaria

RELEVANCIA CLINICA
La aterosclerosis causa enfermedad clnica por:
Estrechamiento lento e insidioso de las luces vasculares Ruptura de la placa C O L Infarto o isquemia Oclusin sbita de la luz por trombosis o hemorragia en el ateroma Embolo Muerte sbita Debilitamiento de la pared de un vaso ocasionando un aneurisma o su ruptura E S T E R O L

DIABETES
Diabetes
Dficit o resistencia a la insulina Actividad LPL Glucosilacin no enzimtica LDL LDL oxidadas Mal captadas por receptores hepticos Clulas espumosas Oferta Ac grasos y glucosa al hgado

Sntesis heptica Tg Aterosclerosis

Bien captadas por macrfagos

OBESIDAD
Resistencia a la insulina

Menor sntesis de receptores de LDL

Tg elevados, HDL disminuida, LDL pequeas y densas (aterognicas)

ANGINA ESTABLE


Presente en aproximadamente la mitad de pacientes con EIC. Angina tpica o equivalente anginoso desencadenado por el esfuerzo, que se alivia con el reposo o NGC, que dura menos de 10 minutos, y que no ha sufrido modificacin en su patrn durante el ultimo mes de evolucin. Para su clasificacin se utiliza la escala de la Canadian Cardiovascular Society. Society.

Grado I - La actividad fsica normal, como caminar y subir escaleras no provoca angina. La angina se origina con el ejercicio agotador, rpido o prolongado durante el trabajo o durante las actividades de ocio.

Grado II - Ligera limitacin de la actividad fsica normal. Caminar o subir escaleras rpidamente, caminar cuesta arriba, caminar o subir escaleras despus de comer, en ambiente fro, con viento o en situacin de estrs emocional o solo durante las primeras horas despus de despertar. Caminar ms de dos manzanas sin cuesta y subir ms de un tramo de escaleras normales a un paso normal y en condiciones normales.

Grado III - Limitacin importante de la actividad fsica normal. Caminar ms de dos manzanas sin cuesta y subir ms de un tramo de escaleras en condiciones normales.

Grado IV - Incapacidad de desarrollar cualquier actividad fsica sin molestias: puede existir sndrome anginoso en reposo.

ANGINA ESTABLE


FISIOPATOLOGIA.
 

Desproporcin entre aporte de oxgeno miocrdico y demanda. Estenosis fija de una arteria epicrdica, generalmente > 70% del dimetro luminal.

ADEMAS PRESENTE EN:

   

HAS descontrolada. Angina de prinzmetal. Cardiopata valvula (estenosis artica). Cardiomiopata hipertrfica.

ANGINA ESTABLE


DIAGNOSTICO.
    

CLINICA COMPATIBLE. ECG (NORMAL EN APROX 50% CON AE). PRUEBA DE ESFUERZO. ECOCARDIOGRAMA. ANGIOGRAFIA CORONARIA. PACIENTES SELECCIONADOS.

ANGINA INESTABLE
Antes se conoca como sndrome coronario intermedio o inminencia de infarto de miocardio. Bases para el diagnstico: 1. Sntomas (angina, edema pulmonar) o signos ( cambios en el ECG) de isquemia miocrdica, nuevos o en empeoramiento. 2. Ausencia de creatincinasa y elevacin de su fraccin MB, consistente con IAM. El dolor suele durar entre 15 y 30 minutos.

Para clasificar la gravedad de la angina de pecho se utiliza la escala de la Canadian Cardiovascular Society, pero adems en angina inestable se utiliza la clasificacin de Braunwald:

GRAVEDAD: Clase I: Reinicio grave o angina acelerada. Pacientes con angina menor de dos meses de antigedad, grave o que se presenta 2 o 3 veces al da, o angina ms frecuentemente desencadenada por ejercicio menos intenso. Sin dolor en reposo en los ltimos dos meses. Clase II: Angina en reposo, subaguda. Pacientes con uno o ms episodios de angina en reposo durante el mes previo, pero no en las ltimas 48 horas. Clase III: Angina en reposos, aguda. Pacientes con uno o ms episodios de angina en reposo durante las ltimas 48 horas.

CIRCUNSTANCIAS CLNICAS
Clase A: Angina inestable secundaria. Cualquier padecimiento claramente identificado fuera del lecho vascular coronario que intensifique la isquemia al miocardio; por ejemplo, anemia, infeccin, fiebre, hipotensin, taquiarritmia, tirotoxicosis, hipoxemia secundaria a insuficiencia respiratoria. Clase B: Angina inestable primaria. Clase C: Angina inestable posinfarto (en las dos primeras semanas despus de infarto de miocardio comprobado).

INTENSIDAD DEL TRATAMIENTO PREVIO A LA ANGINA

1. Sin tratamiento o con tratamiento leve. 2. Aparece an con tratamiento estndar para angina crnica estable (dosis convencionales de F- bloqueadores por va oral, nitratos y antagonistas del calcio). 3. Se presenta a pesar de dosis mxima toleradas de las tres categoras de tratamiento por va oral, incluso de nitroglicerina intravenosa.

ANGINA VARIANTE DE PRINZMETAL

Descrito en 1959 por Prinzmetal y cols. Dolor en reposo, no provocado por esfuerzo fsico ni tensin emocional y se asocia con elevacin del segmento ST. Se debe a una reduccin notable, brusca y transitoria en el dimetro de una arteria coronaria epicrdica (o de una rama septal grande), lo que da como resultado isquemia miocrdica sin que aumente la demanda miocrdica de oxgeno (por elevaciones de la FC o de la TA).

ANGINA VARIANTE DE PRINZMETAL

Se acompaa de IAM, arritmias graves (taquicardia y fibrilacin ventricular) as como con sncope y muerte sbita. No tiene asociacin con aterosclerosis. Se presenta predominantemente por las maanas. En ocasiones se debe a vasoespasmo generalizado, asociado a migraa y fenmeno de Raynaud. Se precipita por supresin alcohlica, mientras que la administracin de alcohol evita el espasmo coronario.

MIOCARDIOPATA SILENTE
Existen pacientes que habitualmente no presentan dolor an con datos de isquemia miocrdica en el electrocardiograma:

Umbral ms alto al dolor. Diabticos tipo 2. Fumadores crnicos con arteriopata. Posinfarto.

DOLOR ANGINOSO
Es de inicio paulatino Dura entre 2 y 30 minutos. Alcanza su intensidad mxima antes de que se disipe. Cede con el cese de la actividad que lo desencadeno. No se modifica con cambios posturales.

DOLOR NO ANGINOSO
Dura menos de 5 segundos o ms de 20 a 30 minutos. Agravado o precipitado por una respiracin profunda o por un solo movimiento del tronco o brazo. Se alivia en pocos segundos despus de una o dos degluciones de alimento o agua. Localizado en una zona muy pequea, dolor asociado con hipersensibilidad de la pared torcica.

CAUSAS NO CORONARIAS
Dolor torcico agudo, punzante o quemante que aparece y desaparece en cuestin de segundos, o cuando hay un malestar continuo y sordo en el trax que persiste por ms de 30 minutos.

EXPLORACIN FSICA
GENERAL
Puede ser normal. Se puede encontrar xantomas en la piel, Xantelasma, anillo corneal. El pliegue diagonal del lbulo de la oreja se relaciona con arteriopata coronaria, es unilateral en personas jvenes y aumenta con la edad. La presin arterial se encuentra crnicamente elevada o se eleva de manera aguda durante un ataque anginoso.

EXPLORACIN FSICA
CARDIACA
Puede ser normal en ausencia de isquemia. Tercero o cuarto ruidos cardiacos. Soplo mitral por insuficiencia de esta o disfuncin del msculo papilar. Estertores crepitantes pulmonares. Pueden producirse arritmia ventricular o supraventricular.

Xantoma tuberoso

Xantelasmas (color amarillo)

Xantomas cutneo plano.

Xantomas eruptivos. Hipertrigliceridemi a severa

DIAGNSTICO
ECG y vigilancia Holter. Rx. de trax. Fluoroscopa. Ecocardiografa. Gammagrama con radionclidos (Talio 201). Angiografa. Pruebas de esfuerzo. Troponina C y fraccin MB de CPK. Cateterismo.

DIAGNOSTICO
 

CLINICO. ECG.


Normal 40-60%. 40Mesurable Reproducible Graduada Controlada. Mortalidad 1 /10 000

Prueba de esfuerzo.
    

CAMBIOS ELECTROCARDIOGRAFICOS
DESNIVEL POSITIVO DE ST

QRS P

ONDAS Q PATOLOGICAS PRESENCIA DE BRHH DE NOVO

PR

SEGMENTO ST-T

CAMBIOS ELECTROCARDIOGRAFICOS


Ondas T de alto voltaje simtricas (hiperagudas)

DIAGNOSTICO
Prueba de esfuerzo. Protocolo de Bruce. Treadmill.  S y E del 70-80% 70 Ayuno  Evitar : BB, calcio antagonista. Contraindicaciones.  Absolutas: IM 4 das previos, Angina Inestable, ICC, Miocarditis, pericarditis, BAVc, Eao grave, Fiebre, TEP, Anemia, Embarazo.  Relativas: BB, Digital, TSVP Prueba de esfuerzo con imagen Tal 201, Tc-99: Marcapaso, TcBCRIHH, WPW, tx con digoxina. S y E hasta del 90%. Prueba de esfuerzo con ecocardiograma. Prueba de esfuerzo con RMN con contraste y adenosina. Prueba de esfuerzo farmacolgica (dipiridamol, dobutamina y adenosina)

   

CALCULO DEL PRONOSTICO



INDICE DE DUKE.


MINUTOS DE EJERCICIO (5 x DESVIACION DEL ST EN MM) (4 x GRADO DE ANGINA). UN VALOR MAYOR DE 5 SE ASOCIA CON RIESGO BAJO, ENTRE -10 Y 4 CON RIESGO MODERADO Y MENOR O IGUAL A 11 CON RIESGO ALTO DE EVENTOS CARDIOVASCULARES FUTUROS (IND. CORONARIOGRAFIA).

EXPLORACIONES DIAGNOSTICAS


ANGIOGRAFIA CORONARIA (PRUEBA REINA). CALC. TASA DE FLUJO CORONARIO. TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA POR HAZ DE ELECTRONES (TCHE). Calcificacin coronaria. S alta y E baja. TOMOGRAFIA POR TC CON DETECTORES MULTIPLES (TCDM). ANGIOGRAFIA CON RESONANCIA MAGNETICA (ARM).


Promisorias

en protocolo clnico.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL


CARDIACAS:
    

DISECCION AORTICA. PERICARDITIS. ESPASMO CORONARIO. MIOCARDITIS. TEP.

NO CARDIACAS:
     

ERGE. DOLOR MUSCULOESQUELETICO. RADICULITIS. COLICO BILIAR. PANCREATITIS. NEUMONIA.

Segmento ST deprimido en las derivaciones que vigilan el rea de oclusin del flujo sanguneo, pueden deprimirse en cualquier derivacin y denotar isquemia miocrdica. T invertida o acuminadas.

ANGINA DE PRINZMETAL

Notable elevacin de ST en las regiones que vigilan el rea en la cual tiene trayecto la arteria coronaria espasmdica. T puede ser normal o estar aumentada de tamao.

Riesgo a corto plazo de muerte o infarto no fatal en pacientes con angina inestable. Evaluacin al ingreso y durante perodo en UCI.

NIVELES DE RECOMENDACIN DE LA AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY/AMERICAN HEART ASSOCIATION.



Clase I. procesos en los que existen evidencias y/o acuerdo general de que un procedimiento o tratamiento dado es til y eficaz. Clase II: procesos en los que existe evidencias contradictorias y/o divergencias de opinin sobre la utilidad/eficacia de un procedimiento o tratamiento. Clase IIa: el peso de las evidencias/opinin est a favor de la utilidad/eficacia. Clase IIb: La utilidad/eficacia est peor establecida por las evidencias/opinin. Clase III. Procesos en los que existen evidencias y/o acuerdo general de que el procedimiento/tratamiento no es til/eficaz y en algunos casos puede ser perjudicial.

NIVEL DE EVIDENCIA
El peso de las evidencias se clasifica como mximo (A) si los datos procedente de varios ensayos clnicos aleatorizados con participacin de un gran numero de pacientes, y como intermedio (B) si los datos proceden de un numero limitado de ensayos aleatorizados que incluyen un numero reducido de pacientes o de analisis cuidadosos de estudios no aleatorizados o de registros de observacin. Se asigna una clasificacion baja (C) cuando la base principal para la recomendacin es el consenso de expertos.

TRATAMIENTO


TRATAMIENTO MEDICO ANGINA ESTABLE

  

 

A. Antipina y antianginosos. B. Betabloqueadores. C. Control tensin arterial, colesterol, tabaquismo. D. Dieta. E. Ejercicio

TRATAMIENTO
NITRATOS Nitroglicerina. 0.3 mg VSL suele aliviar el dolor. Dinitrato de isosorbide 20 mg o ms por VO. Activa guadenilciclasa Acta por GMPc. Proteincinasa G Formacin de radical libre ON Disminuyen el consumo de O2 por el miocrdio. Vasodilatan vasos epicrdicos. Desfosforilacin de cadena de miosina. Vasodilatacin.

TRATAMIENTO


NITRATOS
    

ISISISIS-4 y GISSI-3. No reducen la mortalidad en IM. GISSIIndicacin tipo I. Nivel de evidencia B. liberacin prolongada nivel de evidencia C Reduccin en la mortalidad <5%. No ms de tres dosis en va sublingual (Ambulatorio). Contraindicaciones:
  

TA sistlica < 90mmhg. FC < 50x. 50x IAM del Ventrculo Derecho.

Preparados con nitratos utilizados en cardiopata isqumica Preparado

NGC sublingual NGC aerosol Dinitrato de Isosorbide Mononitrato de isosorbide Mononitrato de isosorbide LR Ungento de NGC al 2% Parches de NGC transdrmicos NGC intravenosa

Dosis
0,3 a 0,6 mg a demanda 0,4 a demanda 5-40 mg TID 1010-20 mg BID 3030-120 mg/dia 0,50,5-2 pulgadas TID 5-15 mg/da 10-200 ug/min 10-

Inicio (min)
2-5 2-5 30-60 3030-60 3030-60 302020-60 > 60 <2

Duracin
10-30 min 1010-30 min 104-6 horas 6-8 horas 12-18 horas 123-8 horas 12 horas Durante la perfusin

F - BLOQUADORES Indicacin tipo I, nivel de evidencia A Timolol, atenolol, metoprolol y propranolol disminuyen el consumo miocrdico de O2. Tiene efecto inotrpico y cronotrpico negativo. Se puede asociar con un nitrato, un calcioantagonista o ambos. Succinato de metoprolol 95 mg cada 24 horas. Pueden provocar bloqueo AV.

CALCIOANTAGONISTAS Bloquean los canales L de Ca+, con lo que disminuyen la contractilidad del msculo cardiaco.

Verapamil o diltiazem: no dihidropiridinas. dihidropiridinas. Producen un efecto inotrpico negativo. Indicacin tipo I, nivel de evidencia A
Amlodipino y Felodipino: dihidropiridinas de accin prolongada Evitar dihidropiridina de accin corta como nicardipino y nifedipino de 10 mg. Indicacin tipo I, nivel de evidencia B Pueden provocar bloqueo AV.

ACIDO ACETILSALICILICO *
Inhibe la formacin de tromboxano A2 con lo que inhibe la agregacin plaquetaria. Protege en caso de lesin de la placa aterosclertica. Nivel de evidencia clase I A. Se inicia con dosis de impregnacin de 120 a 320 mg para inicio de efecto antiplaquetario. Dosis de sostn baja para evitar efectos adversos gastrointestinales es de 75 a 80 mg/da. Contraindicaciones: Hipersensibilidad (Asma), ulcera pptica, discrasia sangunea, hepatopata. Puede substituirse por clopidogrel ticlopidina.
ISISISIS-2 reduccin del 23% de la mortalidad IAM. 33% en Physician`s Health Study

HEPARINA

Acta por medio del cofactor antitrombina III e inhibe la trombina con sus factores dependientes. IX, X, XI y XII, aunque no se ha visto accin sobre el VII Dosis 800 U/kg/da. Reduce el riesgo de IM en angina inestable en casi 90% y reduce el riesgo de isquemia miocrdica en aproximadamente 60%.

Efecto del agregado de heparina no fraccionada o fraccionada (bajo peso molecular) a la terapia sobre el punto final muerte o infarto en pacientes con SIAs sin elevacin de ST.

Comparacin de efectos sobre mortalidad e infarto de heparina de bajo peso vs. heparina standard en SIAs sin Elevacin de ST. HEB BP: heparina de bajo peso; HEP Std: hedparina standard.

IECA


Reduce mortalidad e ICC asociadas a IM Disminuyen la isquemia inducida por el ejercicio. Mejor efecto al iniciarlo en las primeras 12 hrs Ayudan a prevenir Remodelacin Miocrdica. 24

OTROS AGENTES


 

ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS: CLOPIDOGREL. 75 MG/dia. Nivel de evidencia I-B. IESTATINAS. EFECTO ANTIINFLAMATORIO. NICORANDIL. Activa canales de potasio y efecto similar a nitratos. NIVEL DE EVIDENCIA C. 20 mg BID. * IVABRADINA. Inhibidores de la corriente I-f de las cluas de nodo Isinusal. Cronotrpico negativo. Prolonga la distole. INDICACION TIPO IIa NIVEL DE EVIDENCIA B. Alter. Visuales. TRIMETIZIDINA. Agente metablico. Metabolismo Ac. Grasos y glucosa. Limita lesin por estres oxidativo. INDICACION TIPO IIb, NIVEL DE EVIDENCIA B.

CONSIDERACIONES ESPECIALES: EVIDENCIA EPIDEMIOLOGICA APOYA LA SUBUTILIZACION DE TERAPIA ANTIANGINOSA CON NIVEL DE EVIDENCIA ALTO EN LA PRACTICA CLINICA

Reduccin de incidencia de muerte o infarto de miocardio no fatal asociado a terapia antiplaquetaria Aspirina (A) y ticlopidina (T)] en Sndromes Isqumicos Agudos sin Elevacin del Segmento ST (30-35)

OTROS AGENTES


RANOLAZINA. RANEXA M.R. INHIBIDOR PARCIAL DELA OXIDASA DE ACIDOS GRASOS Y CANALES DE CALCIO SODIOSODIODEPENDIENTES.  375(az) a 500(na) mg BID. Duplicacin posterior (2 a 4 semanas).
MARISA. Monotherapy assessment of Ranolazine in Stable Angina. 143 pac a dos aos CARISA. Combination assessment of Ranolazine in Stable Angina. Terapia combinada a dos aos.  Tambin disminuyo la HA1C. Rousseau and cols 2005. 158 pac. Vs atenolol y placebo. ERICA. Efficacy of Ranolazine in Chronic Angina. 565 pac Vs amlodipino. Morrow David, Hospital Brigham de Boston, eficacia en 6500 pac con SICA. No previene el IM.  JAMA 25 ABRL 2007. Aprobado. Comisin europea julio 2008.

 

  

METABOLISMO CARDIACO METABOLISMO CARDIACO

RANOLAZINA GLUCOLISIS OXIDACION DE ACIDOS GRASOS OXIDACION DE GLUCOSA

SUSTRATO GLUCOSA Y GLUCOGENO PIRUVATO Y LACTATO

GENERA LA MAYOR CANTIDAD DE ATP (90%)

UTIL CUANDO DISM. APORTE DE 02

REQUIERE DE MAS <02> ACUMULACION DE AG. INDUCEN LIPOLISIS AUM. LIPOTOXICIDAD DISFUNCION DISFUNCION CONTRACTIL CONTRACTIL

ACIDOSIS Y ACUM. DE CALCIO

LESION DE LESION DE MEMBRANA MEMBRANA

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO ANGINA ESTABLE
Control FRCV AAS o Clopidogrel Tratamiento antianginoso BB Tratamiento de las crisis Ceder esfuerzo NTG s.l. hasta 3 dosis cada 5 minutos
NO CEDE DOLOR

NO CONTROL

CONTRAINDICACION

Aadir NAP
NO CONTROL

CA y/o NAP

Acudir al Hospital Aadir CA

TRATAMIENTO QUIRRGICO Intervenciones basadas en catter: 1. Angioplastia coronaria percutnea. 2. Aterectoma. 3. Angioplata asistida con lser. Reducen la intensidad de la estenosis en 80 a 93%. En pacientes con angina inestable producen: Muerte en 0 a 2 %. Cierre abrupto en 0 a 17% IAM en 0 a 13%. Necesidad de ciruga de derivacin de arteria coronaria de urgencia en 0 a 12%. Indice de reestenosis en 17 a 44%.

ANGIOPLASTIA
Evita los riesgos de hemorragia sistmica y cerebral. Existe reduccin en el riesgo de muerte, reinfarto y EVC comparado con trombolisis. Mayor efectividad en restaurar la permeabilidad del vaso, menor reoclusin, mejora en la funcin del VI y mejores resultados clnicos

CIRUGIA CON DERIVACION DE ARTERIA CORONARIA En pacientes con angina inestable, esta tcnica es superior a la teraputica mdica, sin embargo, requiere de estabilizacin con tratamiento mdico.

CONCLUSIONES


El Diagnstico de Angina de pecho es CLINICO, apoyado en auxiliares de diagnstico. diagnstico. La Angina inestable es una situacin de alto riesgo para el paciente. paciente. Estratificar al paciente con angina inestable, establece la pauta de tratamiento, definiendo quienes se benefician ms de tratamiento intervencionista. intervencionista.

CASO CLINICO


Paciente masculino de 44 aos de edad, obeso, profesin contador pblico. Casado. Personalidad tipo A. Tabaquismo pasivo (en casa). Alcoholismo social. Madre y Padre diabticos. Acude a valoracin mdica por padecer gastritis .

CASO CLINICO
 

La revisin clnica aporto: T/A: 130/80 mmHg. FC: 84 x min. FR: 18 x min. Al interrogatorio del padecimiento actual, refiri dolor epigstrico, de dos meses de evolucin, que dura menos de 10 minutos, generalmente asociado al estrs emocional en su trabajo, acompaado de diaforesis y ocasionalmente nausea. Niega otra sintomatologa.

CASO CLINICO


EL reporte endoscopico fue compatible con gastritis leve a moderada, hernia hiatal leve y esofagitis grado I. El paciente inicio tratamiento para ERGE con IBP con mejora ligera de los sntomas. Un estudio de laboratorio ms completo reporta:

CASO CLINICO
     

GLUC: 156 MG/DL UREA: 30 MG/DL. COLESTEROL TOTAL: 170MG/DL. TRIGLICERIDOS: 850 MG/DL. ACIDO URICO: 8 MG/DL. HA1C DE 9.

CASO CLINICO


Se realiz curva enzimtica (enzimas cardiacas). La cual result normal. Ante la persistencia de la sintomatologa y la sospecha clnica el paciente fue sometido a una prueba de esfuerzo que result positiva para cardiopata isqumica, con un ndice de Duke de menos 11. Lo que sugiri realizacin de coronariografa:

CASO CLINICO

Angiografa coronaria: estrechamiento coronario. Angina estable.

GRACIAS!!