GINECOLOGIA

Datos generales
y INGRESO 25/01/2010 y AJGC y 17 aos y Soltera y Ama de casa y Alfabeta y Sin religin y Originaria y residente de Boca del Monte Villa

Canales.

Motivo de consulta
y Referida por mdico jefe

Historia de la enfermedad actual

y Hace +/- 4 mese inicia con flujo menstrual abundante,

con cogulos y dismenorrea, sin darle importancia. Hace +/- 3 meses refiere irregularidad en sus ciclos menstruales siendo la fase menstrual de 7 a 8 das de duracin y Consultar con mdico jefe quien le realiza ultrasonido plvico que revela tero aumentado dos veces, fibromas uterinos intracavitarios y una masa cervical. Por lo que la refiere a ste hospital.

ANTCEDENTES PATOLOGICOS
y Mdicos: No refiere y Quirrgicos:

No refiere y Traumticos: No refiere y Alrgicos: No refiere

Antecedentes Ginecolgicos y Obsttricos

G:2 P:0 C:0 Ab:2 HV:0 HM:0 Menarquia: 12 aos Ciclos menstruales irregulares, cada 10 das por 7-8 das Cogulos: si Dolor: si Fecha de dos ltimas reglas: 14/1/2010 23/1/2010 Legrados: 2 1. En junio de 2009, por mdico particular. 2. El 19/09/09 en el Hospital Roosevelt. Inicio de vida sexual: 15 aos No. de parejas sexuales: 1 Planificacin familiar : anticonceptivos orales Papanicolaou: no se ha realizado USG: 21/01/2010. tero en dos porciones, mide en total mide 176 mm. Y la parte del cuerpo uterino 55 mm. Y dentro se observa masa tipo fibroma intracavitaria de 33x47 mm. Por la vagina se observa masa cervical de 124 x 91 mm. Ovarios normales

REVISION POR SISTEMAS

y No refiere

EXAMEN FISICO GENERAL

y P/A: 110/70

FC: 76 X FR: 18 X T: 37C y Palidez generalizada, mucosa oral hmeda, plida. y Cuello: mvil simtrico, sin masas ni adenopatas. Tiroides normal. y Trax , pulmones y mamas Normales y Abdomen: semigloboso, doloroso a la palpacin. Masa en hipogastrio de +/- 20 cms. desde la snfisis del pubis, dura, mvil, lisa. Ruidos gastrointestinales normales.

EXAMEN FISICO GENERAL

y Ginecolgico:

Hbitos femeninos, distribucin de vello ginecoide. Genitales externos: aspecto sano Vagina: mucosas hmedas, fondo de saco normal Crvix: de nulpara, consistencia normal, sin rasgaduras y erosiones. Lesin exoflica de ms o menos 1 cm. En el labio anterior. Cuerpo uterino: aumentado dos veces su tamao normal, en anteflexin, consistencia mixta, de bordes irregulares, doloroso a la palpacin. Anexos y parametrios: normales y Extremidades y neurolgico: Normales

NUEVOS DATOS
y HCG sub unidad beta cuantificada:

471,589 UI/ml

IMPRESIN CLNICA
1. Enfermedad del trofoblasto a)Descartar Coriocarcinoma 2. Fibromatosis uterina

COMENTARIO
y Paciente conocida por diagnsticos ya descritos, con

antecedente de legrado hace 3 meses, no se descarta enfermedad del trofoblasto por lo que se decide ingresar al servicio de Ginecologa para completar estudios y presentar en clnica.

EVALUACION EN CLINICA
26/01/2010 y Paciente en regular estado general, piel y mucosas plidas. y Masa en rea plvica de +/- 10 cm. de dimetro. y GE: aspecto sano. y Crvix presenta en labio anterior muestra que fue tomada biopsia, pero se considera que no se trata de metstasis. y Se palpa tero aumentado 2-3 veces su tamao normal, reblandecido. y No se palpas masas anexiales.

EVALUACION EN CLINICA
26/01/2010 Impresin clnica: 1. Enfermedad del trofoblasto a) Coriocarcinoma Conducta: y Repetir ultrasonido plvico y sub unidad beta. y Reclamar biopsia de crvix. y Realizar centellograma heptico. y Transfundir clulas empacadas

LABORATORIOS
Hematologa: - Hemoglobina: 9.6 g/dl - Hematocrito: 29.10 % - Glbulos blancos: 7,000 K/uL - Plaquetas: 342 K/uL Qumica: Glucosa 90 mg/dl Creatinina: 0.32 BUN: 5.6 Sodio: 138 Potasio: 4.1

LABORATORIOS
Heces simples: Color: caf Consistencia: blando Clulas vegetales: 1+ Grasas: 1+ Bacterias: 1+ cidos grasos
Orina simple: Color: mbar Consistencia: ligeramente turbia Densidad: 1.020 PH: 5. Eritrocitos 0-3 x campo Leucocitos 10-12 x campo Clulas epiteliales 2+ Bacterias 2+

LABORATORIOS
Tipo de sangre O positivo Tiempos de coagulacin: - TP: 15.1 seg - TPT: 21.9 seg - INR: 1.33 hCG sub unidad beta cuantificada: - 530,786 UI/ml

27/1/2010
y Se le realiza ultrasonido plvico. y tero en anteversin mide 12.3 x 9.4 x 7.5 cm. y Endometrio: masa que ocupa toda la cavidad endometrial de aspecto slido al evaluarla con Doppler. Es avascular el miometrio se visualiza con vascularidad aumentada alrededor con un ndice de resistencia bajo de 0.4. y Miometrio normal, y Ovarios difciles de evaluar y Diagnstico: masa intrauterina que sugiere carcinoma.

27/1/2010
y LABORATORIOS
Qumica - Glucosa: 99 mg/dl - Creatinina: 0.35 - BUN: 7.6 - Bilirrubinas totales: 0.43 mg/dl - Bilirrubina directa: 0.25 mg/dl - Bilirrubina indirecta: 0.18mg/dl - TOA: 42 U/L - TGP: 36 U/L - Albmina 4.0 g/dl Marcadores tumorales - AFP: sin reactivo - Ca 125 12.8 U/ml - Ca 19-9 4.15 U/ml - CEA 0.91 mg/ml

28/1/2010
y Se realiza consulta a hemato-oncologa, pendiente de

ser evaluada para tratamiento. y Inicia ranitidina con horario y metoclopramida PRN por nuseas.

29/1/2010
y Paciente es llevada a clnica de hemato-oncologa, pero

es regresada al servicio, pues jefe de la clnica de hemato-oncologa refiere que deber ser llamada para evaluacin o ser evaluada en servicio. y Se contina insistiendo para pronta evaluacin e inicio de tratamiento.

30/1/2010
y Paciente contina en servicio con tratamiento

establecido, pendiente evaluacin de tratamiento con quimioterapia por hemato-oncologa y de reclamar centellograma.

31/1/2010
y Paciente conocida por:

1. Enfermedad de trofoblasto a) Coriocarcinoma 2. Anemia Pendiente de ser evaluada por clnica de hematooncologa donde se contina insistiendo.

31/1/2010
y LABORATORIOS

Hematologa: - Hemoglobina: 8.3 g/dl - Hematocrito: 26.80 % - Glbulos blancos: 7,610 K/Ul - Plaquetas: 343 K/uL

1/2/2010
y Paciente conocida por:

1. Enfermedad de trofoblasto a) Coriocarcinoma 2. Anemia

y hCG sub unidad beta:

425,115 UI/ml
y Se transfunde una unidad de clulas empacadas

1/2/2010
y NOTA DE ONCOLOGIA y E/F: paciente en regulares condiciones generales,

palidez generalizada, corazn rtmico, taquicrdico, soplo pulmonar III/VI FC: 112 x. y Se presentar caso a Dr. Castro a la brevedad posible para decidir conducta posterior.

2/2/2010
y Fue presentado caso a Dra. Torceli quien indica que

evaluarn caso el da de hoy para decidir conducta.

y PRUEBAS TIROIDEAS

T3 libre 6.06 pg/mL T4 total 22.61 g/dL TSH 0.91 mUI/mL y BIOPSIA DE CERVIX Plipo endocervical

2/2/2010
NOTA DE ONCOLOGIA 17:00 HRS. y Se presenta caso a Dr. Castro quien sugiere realizar nuevo legrado y esperar resultado de patologa, de ser ste positivo para Coriocarcinoma se iniciar tratamiento con metotrexate de lo contrario deber seguir en observacin y vigilancia.

3/2/2010
y Paciente es llevada a sala de operaciones para

realizar legrado escalonado para llevar muestra a patologa.

3/2/2010
NOTA OPERATORIA Diagnstico preoperatorio 1. Enfermedad de trofoblasto a) Coriocarcinoma Procedimiento planeado Legrado escalonado Procedimiento practicado Histerectoma abdominal en bloque.

3/2/2010
y Hallazgos

tero: cuerpo de tamao normal pero al abrirlo se observa lesin en cara posterior de ms o menos 4 x 4 cm. de aspecto cerebroide. Cuello completamente alargado y tomado por neoplasia, de crvix a orificio cervical interno, se observa aspecto normal. Anexos se observan normales. y Prdidas hemticas: +/- 4,000 cc. y Se transfunde transoperatoriamente 5 unidades de clulas empacadas.

Pos SOP
y NOTA DE HEMATO-ONCOLOGIA

DR. CASTRO Y DR. OSCAR SOSA Se presenta caso a Dr. Castro quien sugiere observar y manejar lquidos al 100% as como soporte hemodinmico. Si a las 24-48 horas cesa el sangrado se iniciar tratamiento con metotrexate. Se deber llevar tero a patologa (muestra) para poder darle seguimiento al caso. As mismo solicitar informes de patologas previos.

Pos SOP
y NOTA DE MEDICINA INTERNA

-Paciente con choque hipovolmico, tratada de forma efectiva con reposicin de lquidos intravenosos. -Balance positivo en 3752 cc y con excreta urinaria de 333 cc. -Paciente con shock ndex de 1. -Paciente en regulares condiciones quien debe presentarse y mantenerse en rea crtica UTIA u observacin por lo que se har traslado al haber espacio fsico. - Le colocan catter central

Pos SOP
Hematologa: - Hemoglobina: 11.8 g/dl - Hematocrito: 34 % - Glbulos blancos: 17.0 K/uL - Plaquetas: 177 K/uL Qumica: - Glucosa 63 mg/dl - Creatinina: 0.34 - BUN: 9.3 - Sodio: 149 - Potasio: 3.1 Tiempos de coagulacin: - TP: 15.8 seg - TPT: 39.8 seg - INR: 1.25

y Centellograma: negativo para metstasis en hgado y bazo y Se habla con el departamento de Patologa para realizar biopsia.

4/2/2010
y Paciente conocida por:

1. I das pos Histerectoma abdominal en bloque 2. Enfermedad de trofoblasto a) Coriocarcinoma

y hCG cuantitativa: 135,530 u/ml y MEDICINA INTERNA

Refieren que realizaran traslado a rea crtica al haber disponibilidad de espacio. Omeprazol 8 mg IV STAT

5/2/2010
y Paciente conocida por:

1. II da pos Histerectoma abdominal en bloque 2. Enfermedad de trofoblsto a) Coriocarcinoma y Bajo monitoreo estricto de signos vitales, con monitor. y Insistiendo con el departamento de radiologa y patologa, para los informes de hallazgos en radiografas y piezas quirrgicas respectivamente.

5/2/2010
INFORME ANATOMOPATOLGICO
y Endometrio (Legrado escalonado)

Hallazgos compatibles con Coriocarcinoma. y Pendiente de realzar inmunohistoqumica.

5/2/2010
y INFORME RADIOLGICO y - Radiografa de crneo A/P y lateral

Hallazgos radiolgicos sugestivos de metstasis ltica a nivel frontal derecho.

5/2/2010

5/2/2010

5/2/2010
y INFORME RADIOLGICO y - Radiografa de trax

IMPRESIN DIAGNOSTICA: Hallazgos radiolgicos sugestivos de lesiones metastsicas.

5/2/2010

5/2/2010

6/2/2010
y Medicina Interna sugiere realizar hematologa control

y consultar con Hemato-oncologa, por lo que se lleva interconsulta con resultado de biopsia de legrado escalonado y resultados radiolgicos.

6/2/2010
Hematologa: - Hemoglobina: 10.6 g/dl - Hematocrito: 30.6 % - Glbulos blancos: 10.3 K/uL - Plaquetas: 236 K/uL Qumica: - Glucosa 117 mg/dl - Creatinina: 0.32 - BUN: 5.8 - Sodio: 144 - Potasio: 2.8

7/2/2010
y HEMATO-ONCOLOGA y Evaluada para quimioterapia, sugieren realizar

tomografa axial computarizada para evaluar lesiones sugestivas de metstasis, reportadas en radiografas.

8/2/2010
y Se solicita TAC cerebral, torcica y de abdomen total. y hCG: 79,030. y Se realiza interconsulta a Hemato-oncologa para

evaluar traslado e inicio de poliquimioterapia segn criterios de OMS.

9/2/2010
y Respuesta de Hemato-oncologa, quien informa que

los servicios de Medicina Interna se encuentran saturados y que se har traslado al haber disponibilidad de salas para iniciar poliquimioterapia con bleomicina, cisplatino y etopsido.

10/2/2010
y INFORME DE TOMOGRAFAS: y - Cerebral: Resultado normal para la edad de la

paciente al momento del estudio. No se observan lesiones metastsicas.

10/2/2010
y - Trax: Usando ventana mediastinal. Se observan

mltiples imgenes hiperdensas redondeadas bien definidas, distribuidas a nivel del parnquima pulmonar, bilateral, compatibles con metstasis.

10/2/2010
y - Abdominal total: A nivel de cavidad plvica, se

visualiza imagen hipodensa. Gas a nivel perivesical, lo cual podra ser compatible con neumoperitoneo por antecedente quirrgico de la paciente. No se observan lesiones metastsicas.

10/2/2010
INFORME ANATOMOPATOLGICO DE TERO y tero con masa de color pardo oscura, irregular. y Endometrio ocupado por masa. y Miometrio con masa de 1 cm. y Neoplasia compuesta por dos tipos de clulas correspondientes a Sincitiotrofoblsto y Citotrofoblsto.

10/2/2010
y TRASLADO A HEMATO-ONCOLOGA

Paciente es trasladada por Hemato-Oncologa a Medicina Interna a la cama 14 del servicio E.

15/2/2010
y Cuarta dosis de poliquimioterapia