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Seminrio Disciplina: Biossegurana e Controle de Infeces Hospitalares

Bruna Camargos Claudiomar Marcelino Jussara Oliveira Magali Medeiros Belo Horizonte, 2012.

Diarria associada a Clostridium difficile num Hospital Central (DACD)

Vieira A. M. et AL. Diarria Associada a Clostridium difficile num Hospital Central. Hosp. Santa Maria, Centro Hospitalar de Lisboa Norte. Jornal Portugus de Gastreterologia. Jan/Fev 2010.

Introduo
y Clostridium difficile um bacilo gram-positivo, anaerbio, formador de

esporos;

y A apresentao clnica caracteriza-se por diarreia aquosa, as vezes

sanguinolenta (48 a 72 hs),junto com febre, nuseas, dor, distenso ou desconforto abdominal.

y Os esporos possibilitam a sua persistncia nos doentes e no

ambiente, por perodos longos, facilitando sua transmisso por via oral-fecal;

y Os esporos podem contaminar o que os rodeia, roupas de cama,

pele e vesturio. Tambm podem se espalhar atravs do ar (por exemplo, ao fazer a cama);

y No so destrudos por solues alcolicas geralmente utilizadas

em hospitais, sendo utilizado ento o Hipoclorito de cloro e o peroxido de hidrognio.

Clostridium difficile

Colnia de C. difficile

y uma bactria que est naturalmente presente na microbiota intestinal

de cerca de 3% dos adultos e 66% das crianas;

y Esta bactria no causa problemas a pessoas saudveis, contudo, alguns

antibiticos utilizados para tratar outros problemas de sade podem interferir com o equilbrio das bactrias boas da microbiota intestinal. Quando isto acontece, a C. difficile pode multiplicar-se e causar sintomas como diarrias e febre;

y Como estas infeces so geralmente atribudas ao uso antibiticos, a

maioria dos casos ocorre num ambiente de cuidados de sade, no hospital, por exemplo.

y Algumas estirpes da bactrias produzem 2 tipos de toxinas: y A

enteroxina (toxinas produzidas no intestino) y B citotoxina ( toxinas ou Ac com ao txica em clulas e tecidos especficos)
y As toxinas estimulam a expresso epitelial de interleucina (IL)-8 e de

ICAM-1, mediadores de inflamao, necrose celular e de perda de protenas;

y As toxinas, tambm interferem na sntese de protenas da mucosa, na

permeabilidade capilar e no peristaltismo intestinal.

y Com isso, a leso no intestino parece sre iniciada pela toxina

A, que possui receptores na lmina basal das clulas epiteliais. Ocorre quebra das junes celulares, permitindo a ao da toxina B, cujos receptores, acredita-se, encontram-se na regio baso-lateral do epitlio, amplificando a leso.

y Os surtos esto associados a emergncia epidmica, de uma estirpe

hipervirulenta (HAP1, B1, O27);

y Capaz de produzir a toxina binria produtora de 16 a 23 vezes mais

toxinas A e B;
y Estas toxinas criam uma cascata inflamatria com subsequente ruptura

de clulas intestinais, secreo de muco e diarreia

y Isso ocorre devido deleo do par de bases 18 regulador tcdC e

resistncia fluoroquinolonas; com isso a capacidade de esporulao aumentada.

Aumento da incidncia e gravidade da DACD nos EUA


160 150 140 120 100 80 60 50 40 20 0 1990 2001 Gravidade
Fonte: Vieira et al.2010

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2005

Motivos para esse aumento


y Uma das principais razes para este aumento foi a melhoria dos testes

de diagnstico da infeco;

y Crescente utilizao de antibiticos e imunossupressores;

y O aumento da freqncia da doena tem promovido a contaminao

hospitalar com esporos C. difficile, aumentando a probabilidade de infeco dos doentes susceptveis;

Fatores associados a alterao da microbiota que aumentam o risco de colonizao


y Exposio aos ATB; y Idade avanada; y Gravidade da doena subjacente; y Cirurgia gastrointestinal; y Uso de sonda nasogstrica; y Medicao anticida; y Internao prologanda em UTIs

Objetivos
Geral
y Determinar incidncia da DACD e sua evoluo.

Especficos
y Caracterizar a populao de adultos doentes; y Relacionar com seus aspectos demogrficos, epidemiolgicos e

clnicos; y Avaliar os regimes teraputicos utilizados e a sua eficcia; y Identificar fatores de risco e de prognstico da DACD.

Material e Mtodos
y Anlise retrospectiva no perodo de Janeiro de 2000 a Dezembro de

2007;
y Doentes com idade superior a 18 anos com diagnstico de DACD;

y Efetuou-se o diagnstico laboratorial: ELISA ( identificao da toxina A

e/ou B nas fezes)

Ensaio Imunoadsorvente Ligado Enzima ELISA


y O teste identifica e quantifica Ag ou Ac, utilizando um dos dois conjugados

com enzimas.
Fosfatase alcalina Peroxidase B-galactosidase

y O produto final corado surge por ao da enzima que converte um

substrato incolor em um produto colorido (ou o substrato alterado pela enzima induz mudana de cor de uma substncia indicadora). y A quantidade de Ag ou Ac produto final corado, atravs de leitura em fotocolormetro.
y Principais tipos de ELISA: indireto, sanduche, competio e captura.

Mtodos
Efetuou-se o diagnstico histolgico,

Presena de histolgicos;

leses

caractersticas

(leses

vulco)

em

cortes

Tambm foram avaliadas as seguintes variveis:


y Dados demogrficos; y Epidemiolgicos; y Clnicos; y Anlise estatstica atravs de software especfico; y Variveis contnuas; y Variveis categricas.

Resultados
y Entre os 93 doentes internados com DACD, 62% eram do sexo

masculino;
y Idade de pessoas acometidas: mnima de 22 e mximo de 92 anos

(semelhante entre homens e mulheres);

y 64% dos pacientes tinham mais de 65 anos de idade;

y Verificou-se que 55% dos pacientes estavam hospitalizados (infeco

nosocomial);

y A pesquisa da Toxina C. difficile foi efetuada em 76 doentes;

y Foi realizada endoscopia em 31 doentes, colonoscopia em 6 doentes, e

nos restantes foi efetuada a sigmoidoscopia;

y Foi efetuada teraputica dirigida em 69 doentes

sendo 89% tratados com metronidazole, 4 % com vancomicina e 7% com associao dos dois antibiticos;

y A doena refractria ocorreu em 17% e a re-infeco/recidiva

ocorreu em 10% (exclusivamente nos doentes tratados com metronidazol);

Distribuio por grupos etrios

Discusso
y Verificou-se uma incidncia anual mdia de DACD de 3,71 em 10 000

internamentos;
y A incidncia de DACD aumentou exponencialmente em 2007, para

15,41 em 10 000 internamentos;


y A populao de doentes era envelhecida, com 64% dos doentes com

mais de 65 anos;
y A infeco por C. difficile a principal causa de diarria infecciosa

nosocomial;

Incidncia Anual de Diarria associada a C. difficile

Fonte: Vieira et al.2010

y No entanto, os autores verificaram que, em cerca da metade dos

doentes (45%) a infeco foi adquirida em ambulatrio;


y Quando a DACD foi adquirida no ambulatrio, o diagnstico foi mais

moroso, o que se traduziu por maior repercusso clnica da diarria e da desidratao;


y E, quando nosocomial, associou-se a uma resposta mais lenta ao

tratamento;
y De acordo com Vieira et al. as estirpes de C. difficile transmitidas em

meio hospitalar podem ser particularmente virulentas, mais agressivas e com diferente potencial de resposta antibioticoterapia especfica;

y Outro fator de risco importante foi a imunossupresso, nomeadamente

a infeco peloVIH em 9 doentes;


y Os doentes de mais difcil tratamento foram tendencialmente mais

idosos, imunodeprimidos e com alteraes analticas mais acentuadas sugestivas de doena mais grave;
y reinfeco/recidiva ocorreu, apenas, em doentes medicados com

metronidazol;
y Alguns autores consideram que a teraputica com vancomicina deve ser

a teraputica de primeira linha, em caso de doena grave ou de no resposta ao metronidazol;


y No se verificou mortalidade associada a DACD.

Concluso
y A antibioterapia prvia foi o principal fator de risco; y Os autores chamam a ateno para as quinolonas, anteriormente

pouco reconhecidos como causadores de DACD, que foram os agentes responsveis em 15% dos doentes;
y O mtodo de diagnstico mais sensvel foi a pesquisa de toxina C.

difficile;

Bibliografia
y

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