Manejo de las arritmias cardacas en urgencias

Dra Marina Carrasco Gmez Serv. de Urgencias Hospital Reina Sofia Murcia 15 de Enero 2009

Objetivo de la sesin


Repasar la denominacin de las diferentes arritmias y su fundamento Identificar aquellas que requieran una actuacin urgente Aprender los principios bsicos de la cardioversin elctrica, desfibrilacin y marcapasos transcutneo

Introduccin
Arritmia cardiaca: Cualquier ritmo que no es el sinusal del corazn  Criterios de ritmo sinusal:

 Onda

P precediendo al complejo QRS  Onda P positiva en II,III,aVF y negativa en AVR

Nomenclatura de las arritmias

LUGAR DE ORIGEN Supraventriculares Ventriculares FRECUENCIA Taquiarritmias Bradiarritmias T. Aislados del ritmo RITMO Regular Irregular PRONOSTICO HEMODINAMICA Estable Inestable TQ VENTRICULARES CONTEXTO Espordica Recurrente No sostenidas Sostenidas Monomorfas Polimorfas Benigna Maligna QRS Estrecho Ancho

INICIO Paroxsticas Graduales Incesantes Permanentes

Manifestaciones de las arritmias

Palpitaciones  Disnea  Angor  Insuficiencia cardiaca  Sincope  Parada cardiorrespiratoria  Muerte


Etiologa


En ausencia de cardiopata:
     

En presencia de cardiopata:
  

Toma de frmacos Alteraciones hidroelectrolticas Trastornos del pH Toma de excitantes Estrs Hipoxemia severa Prolapso de la vlvula mitral Cardiopata isqumica Miocardiopatas

Manejo inicial de las arritmias

   

Valoracin rpida del paciente (tolerancia) Historia clnica rigurosa rpida Exploracin fsica completa Exploraciones complementarias (BQ, ezs cardiacas, hemograma, coagulacin,Rx de trax, digoxinemia..) Medidas generales (toma de ctes, O2, via venosa perifrica SG5%, monitorizacin continua)

TIRA DE RITMO
1
Existe actividad elctrica?, complejo reconocible. reconocible. 2 Cul es la frecuencia ventricular? 60 / 100 lps ventricular? 3 Es la anchura del complejo QRS normal o prolongada? QRS normal o estrecho 0,12 s (3mm) 4 Es el ritmo del QRS regular o irregular? irregular? 5 Hay actividad auricular presente? Las ondas P sinusales se suelen identificar en la derivacin II 6 Cmo es la actividad auricular en relacin con la del ventrculo?

CASO N1: Taquiarritmia QRS ESTRECHO y RITMO REGULAR

(1)

TAQUICARDIA SINUSAL:
-

Ritmo sinusal 100-180 lpm 100Etiologa diversa (aumento del tono simptico) Tratamiento: Reconocer el desencadenante y tratarlo

(2)

TAQUICARDIA PAROXISTICA SUPRAVENTRICULAR

Ritmo sinusal 160-220 lpm de inicio sbito 160Etiologa diversa

(3)

FLTER AURICULAR (con conduccin auriculoventricular regular) - Suele asociarse a HTA, cardiopata o broncopata crnica

- Actividad auricular catica: aleteo auricular (entre 240 y 340 impulsos) - ONDAS F (morfologia en diente de sierra) - Tratamiento: Antiarritmicos o cardioversin SINCRONIZADA

(4)

TAQUICARDIAS FOCALES DE LA UNION

TAQUICARDIA SINUSAL

FUTTER 3:1

CASO N2: Taquiarritmia QRS ESTRECHO y RITMO IRREGULAR

(1) FIBRILACIN AURICULAR - Activacin desordenada del tejido auricular (400-700 impulsos) (400- No se observan ondas P. Ondas f. - Tratamiento: 1. Frenar actividad ventricular 2. Considerar revertir a ritmo sinusal (farmacolgica o elctricamente) SI INESTABILIDAD HEMODINMICA CARDIOVERSIN ELECTRICA SINCRONIZADA (2) FLTER AURICULAR CON CONDUCCIN AURICULOVENTRICULAR VARIABLE (3) TAQUICARDIA AURICULAR MULTIFOCAL

FIBRILACIN AURICULAR

TAQUICARDIA AURICULAR MULTIFOCAL

CASO N3: Taquiarritmias con complejo QRS ANCHO (1) RITMO REGULAR: - Taquicardia ventricular - Taquicardia supraventricular con aberrancia (2) RITMO IRREGULAR: - FA con bloqueo de rama - FA preexcitada o flutter - TV polimrfica (Torsades de point)

CASO N4: BRADICARDIAS Y BLOQUEOS

(1)

BRADICARDIA SINUSAL: SINUSAL:

(1) (2) (3)

(2)

BLOQUEOS CARDIACOS:

Ritmo sinusal <60 lpm Frecuente en deportistas y durante el sueo Frecuente en el IAM

(1) Bloqueo A-V de primer grado (PR<20) A(2) Bloqueo A-V de segundo grado: AMobitz I (Wenckebach) Alargamiento progresivo del PR hasta que un latido queda bloqueado Mobitz II Bloqueo repentino de la conduccion AV sin que exista alargamiento progresivo del PR Bloqueo grado 2:1 (3) Bloqueo de tercer grado o completo: - de complejo QRS estrecho - de complejo QRS ancho

BLOQUEO AV PRIMER GRADO

BLOQUEO AV 2 GRADO TIPO 1

BLOQUEO AV 2 GRADO TIPO 1

RITMOS DE PARO CARDIACO



Fibrilacin ventricular - Ondas P y complejos QRS no identificables - La actividad elctrica se limita a un patrn irregular y ondulante a una frecuencia > 150 oscilaciones/min Taquicardia ventricular sin pulso - Complejo QRS ancho y morfologa diferente a la habitual - Ritmo regular o mnimamente irregular - Frecuencia > 100 lat/min -Ondas P frecuentemente no visibles Asistolia - Ausencia de actividad elctrica o presencia de ondas P aisladas sin respuesta ventricular Disociacin electromecnica - Cualquier actividad elctrica con ausencia de pulso

TRATAMIENTO ELCTRICO DE LAS ARRITMIAS CARDIACAS CRITICAS: - Desfibrilacin -Cardioversin - Marcapasos trascutneo

DESFIBRILACION

DESFIBRILACIN
Paso a travs del miocardio de una corriente elctrica con el fn de corregir la despolarizacin de una masa crtica de miocardio, para intentar interrumpir la actividad elctrica anrquica producida por la FV ( o TV sin pulso) y posibilitar la restauracin de la actividad elctrica coordinada y la circulacin espontnea

Tcnica de desfibrilacin manual

1. 2. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 3.

Despejar pecho del paciente, retirar cadenas y parches Conectar desfibrilador Asincrnico Aplicar parches o palas con pasta conductora, pala negativa en regin infraclavicular dcha paraesternal, pala positiva en pex (alternativas biaxilar o anteroposterior). Comprobar en pantalla FV. Seleccionar carga. Avisar de forma clara y enrgica de la descarga, comprobando rea de seguridad. Pulsar simultneamente los interruptores de descarga de ambas palas. Comprobar que la descarga se ha producido, contraccin musculoesqueltica del paciente. Confirmar ritmo en monitor y continuar segn protocolo.

TIRA DE RITMO
1. Existe actividad elctrica?, complejo reconocible. 2. Cul es la frecuencia ventricular? 3 Es la anchura del complejo QRS normal o prolongada? 4 Es el ritmo del QRS regular o irregular? 5 Hay actividad auricular presente?
QRS normal o estrecho 0,12 s (3mm) 60 / 100 lps

6 Cmo es la actividad auricular en relacin con la del ventrculo? 7 Hay signos adversos?

Las ondas P sinusales se suelen identificar en la derivacin II

SIGNOS ADVERSOS
- Evidencia clnica de bajo gasto cardaco
Palidez Sudoracin Extremidades hmedas y fras Nivel de conciencia reducida (bajo flujo cerebral) Hipotensin (TAS < 90) frec cardaca > 150 lat/min

- Taquicardia excesiva

- Bradicardia extrema frec cardaca < 40 lat/min

Bradicardia relativa sintomtica Frec cardaca 41-59 lat/min inapropiadamente lenta para el estado hemodinmico del paciente 41Presencia de edema pulmonar y/o elevacin de la presin venosa yugular Su presencia implica que la arritmia est causando isquemia miocrdica

- Fallo cardaco. - Dolor torcico.

CARDIOVERSIN

El momento de la descarga elctrica est restringido, sincronizado a las ondas R del electrocardiograma, tratando de evitar el perodo refractario y la aparicin de FV.

Indicada en las arritmias rpidas con signos de compromiso clnico y refractarias al tto mdico. mdico.

Taquiarritmias supraventriculares con signos adversos - Flter auricular y taquicardia paroxstica supraventricular: 70-120 J. 70- Fibrilacin auricular: 120-150 J. 120Taquicardia ventricular con pulso: 120-150 J. pulso: 120-

Tcnica de cardioversin elctrica:

1. 2. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 3.

Despejar pecho del paciente, retirar cadenas y parches Conectar monitor-desfibrilador. monitorSINCRONIZADO Aplicar parches o palas con pasta conductora, pala negativa en regin infraclavicular dcha paraesternal, pala positiva en pex (alternativas biaxilar o anteroposterior). Comprobar en pantalla presencia de ritmo susceptible de cardioversin. Seleccionar carga. Avisar de forma clara y enrgica de la descarga, comprobando rea de seguridad. Pulsar simultneamente los interruptores de descarga de ambas palas. Comprobar que la descarga se ha producido, contraccin musculoesqueltica del paciente. Confirmar ritmo en monitor y continuar segn protocolo.

MARCAPASOS TRANSCUTANEO

Dispositivos que generan un impulso elctrico, conectados a un generador externo.



estimulando artificialmente el corazn a travs de dos electrodoselectrodos-parches colocados sobre la pared torcica y
Bradicardia con criterios de gravedad que no responde al tto farmacolgico. Trastornos de la conduccin A-V sintomticos con criterios Ade gravedad (Mobitz II bloqueo AV de tercer grado con QRS ancho). Preventivo: SCA con bloqueo bilateral, bifascicular o de rama izda de nueva aparicin.

Tratamiento farmacolgico de las arritmias periparada

Frmacos antiarrtmicos
Clase IA Bloqueadores de los canales del sodio Procainamida IB Lidocaina IC Fecainida, propafenona Clase II Bloqueadores de los receptores betaadrenrgicos Atenolol, carvedilol, propanolol Clase III Prolongacin de la duracin del potencial de accin Amiodarona Clase IV Antagonistas del calcio Verapamilo, diltiacem Otros Digoxina, atropina, adenosina, sales de potasio, magnesio

Manejo farmacolgico de las bradicardias o bloqueos AV

MEDIDAS GENERALES: Oxgeno; va venosa; monitorizar ECG, PA y SatO2; Registro de 12 derivaciones si es posible e identificar y tratar causas reversibles

Signos adversos - Atropina 500 ng i.v. No respuesta - Atropina 500 ng i.v., repetir max 3 mg i.v. - Adrenalina 2-10 ng/min 2- Marcapasos Riesgo de asistolia: 1 Asistolia reciente 2 Bloq AV 2 grado MobitzII 3 Bloq cardaco completo con QRS ancho 4 Pausa ventricular > 3s - Marcapasos transcutneo
- Fist-pacing Fist-

MUCHAS GRACIAS POR LA ATENCIN PRESTADA