REGISTROS ASISTENCIALES

FUNDACION UNIVERSITARIA DEL AREA ANDINA GERENCIA SERVICIOS DE SALUD

LOS REGISTROS DE ENFERMERIA SEGN CODIGO DE ETICA DE ENFERMERIA LEY 911/ 2004 Son los documentos especficos que hacen parte de la historia clnica. Describen cronolgicamente la situacin, evolucin y seguimiento del estado de salud e intervenciones de promocin de la vida, prevencin de la enfermedad, tratamiento y rehabilitacin que el profesional de enfermera brinda a los sujetos de cuidado, a la familia y a la comunidad

LA HISTORIA CLINICA SEGN CODIGO DE ETICA DE ENFERMERIA Y SEGN RESOLUCION 1995 DE 1999 La historia clnica es un documento privado, sometido a reserva. Por lo tanto slo puede ser conocido por el propio paciente o usuario Por el equipo humano de salud vinculado a la situacin en particular Por terceros previa autorizacin del sujeto de cuidado o su representante legal o en los casos previstos por la ley o por los tribunales de tica.

HISTORIA CLINICA Y REGISTROS ASISTENCIALES EN EL SOGC POR DECRETO 1011 DE 2006

Estndar a verificar : La institucin tiene diseados procesos que garanticen que cada paciente cuenta con historia clnica y que su manejo es tcnicamente adecuado. Se cuenta con los registros de procesos clnicos, diferentes a la historia clnica, que se relacionan directamente con los principales riesgos propios de la prestacin de servicios

Responsabilidad legal. Diligenciamiento Archivo y custodia. Procesos documentados Soportes (medio magntico) Confidencialidad Auditoria

CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA

INTEGRALIDAD SECUENCIALIDAD RACIONALIDAD CIENTFICA DISPONIBILIDAD OPORTUNIDAD OBLIGATORIEDAD RESERVA DOCUMENTO PRIVADO INALTERABILIDAD

DILIGENCIAMIENTO DE LA HISTORIA CLINICA Y DEMAS REGISTROS ASISTENCIALES

No omitir anotaciones que puedan ser relevantes. Contener slo hechos, no apreciaciones subjetivas. Incluir todas y cada una de las actuaciones en relacin al paciente.

DILIGENCIAMIENTO DE LA HISTORIA CLINICA Y DEMAS REGISTROS ASISTENCIALES Ser precisas, que no den lugar a interpretaciones. No tener contradicciones pues pueden generar duda. Letra legible

DILIGENCIAMIENTO DE LA HISTORIA CLINICA Y DEMAS REGISTROS ASISTENCIALES

No dejar espacios en blanco.

Respetar el orden cronolgico

llenar todos los tems requeridos.

Registros Claros, que ofrezcan seguridad a quien continua con la prestacin del servicio.

DILIGENCIAMIENTO DE LA HISTORIA CLINICA Y DEMAS REGISTROS ASISTENCIALES Registrar FECHA (D-M-A) HORA (precisan el momento en que cada profesional y/0 auxiliar de Enfermera intervino en la atencin del paciente. ) NOMBRE Y APELLIDO (identifica al autor de cada anotacin )

Orden de las historias clnicas

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Hoja de admisin Resumen de salida Orden de salida Nota de ingreso Hoja de evolucin medica Descripcin quirrgica Hoja de patologa

Orden de las historias clnicas

Hoja de anestesia. 8. Hoja de recuperacin 9. Hoja postquirrgica 10. Hoja de valoracin neurolgica 11. Hoja de signos vitales 12. Hoja de estudios especiales. 13. Hoja de control de medicamentos. 14. Hoja de control de liquidos
7.

Orden de las historias clnicas

13. Hoja de cuidado intensivo. 14. Exmenes de laboratorio. 15. Hoja de hospitalizacin 16. Hoja de urgencias 17. Hojas o Notas de Enfermera 18. Hoja de estudios especiales.

Orden de las historias clnicas

20. Hoja de consentimiento informado para procedimientos 21. Hoja de autorizacin de necropsia 22. Hoja de retiro voluntario.

ARCHIVO DE HISTORIAS CLINICAS

Archivo de gestin (hasta 5 aos)  Archivo central (de 6 a 20 aos )  Archivo histrico ( conservacin permanente por su valor cientfico histrico o cultural)


NOTAS DE ENFERMERIA

Documento que forma parte de la historia clnica en el cual se describe cronolgicamente la situacin, evolucin del estado de salud e intervenciones brindadas".

NOTAS DE ENFERMERIA


Sus notas deben responder a las preguntas qu sucedi?, cundo?, cmo?, dnde?.

NOTAS DE ENFERMERIA
Sirven para registrar cinco clases de informes: 1. Medidas teraputicas aplicadas por diversos miembros del equipo profesional. 2. Medidas teraputicas ordenadas por el mdico y aplicadas por el personal de enfermera. 3. Medidas planeadas y ejecutadas por la enfermera que no fueron ordenadas por el mdico.

NOTAS DE ENFERMERIA
Sirven para registrar cinco clases de informes: 4. Conducta del paciente y otras observaciones en relacin con su estado de salud. 5. Respuestas especficas del paciente al tratamiento y los cuidados

NOTAS DE ENFERMERIA
 Completar

los datos de la valoracin tan pronto como le sea posible. La tardanza en anotar los datos puede llevar a omisiones y errores que ms tarde pueden ser interpretados como de baja calidad. Asegrese de anotar los datos ms importantes. No fiarse de la memoria y anotarlo en un pequeo cuaderno de bolsillo para transcribirlo a la historia en cuanto sea posible.

NOTAS DE ENFERMERIA


Usar tinta (pluma, bolgrafo) y escribir con letra clara de imprenta, incluso cuando tenga prisa. Los colores estandarizados son: negro para el da y rojo en la noche. Las notas son intiles para los dems si no pueden descifrarlas y tambin sern intiles para quien las escribe si cinco aos despus le piden en un juicio que explique lo que pas en esos das.

NOTAS DE ENFERMERIA
 No

borrar, no usar lquido corrector, ni emborronar lo escrito de forma que sea ilegible. Si se comete un error trazar una lnea tachando las palabras, ponerlo entre parntesis y escribir error y poner las iniciales.

NOTAS DE ENFERMERIA


No dejar lneas en blanco , ni escribir entre lneas. Trazar una raya en los espacios en blanco y si hay que anotar algo que se ha olvidado hacerlo en el momento en que se recuerde anteponiendo la frase anotacin tarda, seguida del da y la hora en que se hace la entrada. Ej.: 23-05-10. 15.00 horas. entrada tarda: el paciente vomita tras la comida, notificado al Dr. Perez . B. Ibarra, Enfermera.

NOTAS DE ENFERMERIA
Anotar de forma objetiva, sin emitir juicios de valor. Ej.: Correcto: dice: no voy a la iglesia, Incorrecto: no es religiosa

NOTAS DE ENFERMERIA
Evitar los trminos con una connotacin negativa. Por ejemplo: borracho.
Mantener la confidencialidad de la informacin. Ser breve. Anotar los hechos y especificar sobre el problema en cuestin.

NOTAS DE ENFERMERIA
Correcto: disminucin de los ruidos respiratorios en la base izquierda. Se queja de dolor punzante en la base izquierda al inspirar. Respiraciones 32, Pulso 110, P.A. 130/90 mmHg. Incorrecto: Parece tener problemas para respirar. Tambin se queja de dolor torcico

NOTAS DE ENFERMERIA
Si el paciente prefiere no responder a un pregunta, escribir no desea responder. Se obtiene una informacin de las personas significativas, que cree que debera anotar, escribir el nombre y la relacin de esa persona con el paciente. Ej.: La esposa dice que es alrgico a la morfina

NOTAS DE ENFERMERIA
Si hace una afirmacin, acompaarla de la evidencia. Ej.: parece deprimido. Cuando le pregunto dice que se encuentra bien y que no est triste pero contesta con monoslabos, tiene la mirada baja y dice que no tiene ganas de hablar con nadie.

NOTAS DE ENFERMERIA
Centrarse en los problemas o acontecimientos significativos que transmitan lo que es distinto en la persona en el da de hoy. Ej. No escriba pasea por el pasillo con muletas a menos que eso sea inusual.

NOTAS DE ENFERMERIA
Ceirse a los hechos. Evitar juicios de valor: Correcto: grita haran mejor todos en mantenerse lejos de m, es probable que le tire algo a alguien Incorrecto: enfadado y agresivo.

NOTAS DE ENFERMERIA
Ser especfica, no usar trminos vagos. Correcto: el apsito abdominal tiene una mancha de 15 cm. de dimetro de color rojo rosado intenso. Incorrecto: se nota una cantidad moderada de drenaje en el apsito abdominal.


NOTAS DE ENFERMERIA
Anotar los fallos o negativas a seguir el tratamiento prescrito as como las acciones emprendidas. Ej.: Se niega asistir a educacin para el control de la enfermedad diabetes, dice no me entero de nada. Notificado al Dr. Fernndez y a Mara Huerta de la consulta de Endocrino.

NOTAS DE ENFERMERIA
Firmar correctamente, usando la inicial de su nombre, su apellido y las credenciales despus de cada entrada. Ej.: I. Gonzlez, Enfermera

NOTAS DE ENFERMERIA
Ante la presencia de signos y sntomas varios, como:  Convulsiones: registrar hora, y regin del cuerpo que se produjo, o si fue total.  Escalofros: hora, duracin, intensidad.  Esputos: frecuencia, olor, aspecto purulento, sanguinolento, etc.  Dolor: hora, regin donde se produjo, duracin, intensidad, si es continuo o intermitente.  Hemorragia: hora, cantidad, procedencia, descripcin.


NOTAS DE ENFERMERIA
 En relacin

con un rgano, como los ojos: pupilas dilatadas, contradas, enrojecimiento, lagrimean, lagaas, etc.  Sueo: horas exactas que el paciente duerme tanto en el da como en la noche, clase de sueo, tranquilo o inquieto.

ENTREGA DE TURNO
5

pasos importantes:

 Como

se recibe al paciente?  Que se le observa al paciente?  Qu refiere el paciente?  Que se le hace al paciente?  Como queda el paciente?

Hoja de ingreso

EPICRISIS

HOJA DE EVOLUCION MEDICA

HOJA PREQUIRURGICA

CONTROL DE SIGNOS VITALES

CONTROL DE LIQUIDOS

CONTROL DE LIQUIDOS

ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS

EXAMENES DE  LABORATORIO


EVOLUCION DE ENFERMERIA

GRACIAS