DISTRBIOS HIDROELETROLTICOS

ANA LCIA GUT DISCIPLINA DE MEDICINA INTENSIVA 2009

DISTRBIOS HIDROELETROLTICOS SDIO

 PRINCIPAL CTION EXTRACELULAR  A EXPANSO OU RETRAO DO VOLUME EXTRACELULAR EST INTIMAMENTE LIGADA AO SDIO  A OSMOLARIDADE PLASMTICA O PRINCIPAL INDICADOR DO METABOLISMO CORPORAL TOTAL DA GUA Calculada = 2[Na + K] + glicose/18 + Uria/6

SDIO

HIPERNATREMIA

> 150 mEq/l

aguda (< 3 dias) crnica (> 3 dias)

SDIO
HIPERNATREMIA

Condies normais

Hipernatremia por perda de gua pura (ex: Diabetes insipidus)

Hipernatremia por perda de fludos hipotnico (ex: vmitos)

Hipernatremia por perda de fludos hipotnico em sdio e potssio (ex: Diurese osmtica)

Hipernatremia por ganho de sdio hipertnico (ex: Infuso de bicarbonato de sdio)

SDIO
HIPERNATREMIA

Diabete insipido
Causas renais: diurticos osmticos, DRI, ps NTA Causas gastrointestinais: vmitos, , SNG aberta, fstulas entricas solues hipertnicas perdas excessivas de gua

SDIO
HIPERNATREMIA
DIABETE INSIPIDO TRAUMA

IDIOPTICO

TUMORES

CISTOS HISTIOCITOSE GRANULOMAS INFECES VASCULARES PS OPERATRIO - SNC

SDIO
HIPERNATREMIA DIABETE INSIPIDO
 EXCREO DE VOLUME EXCESSIVO DE GUA (45 a 50 ml/kg/24h)
 OSMOLARIDADE URINRIA < 300 mOsm/L  DENSIDADE URINRIA ~ 1010  POLIRIA, POLIDPSIA  HIPERNATREMIA

TRATAMENTO -Ddavp (10 a 40 g/dia intranasal 1 puff = 10 g) - CORREO DO DFICIT DE GUA LIVRE

SDIO
HIPERNATREMIA

MANIFESTAES CLNICAS

Sede, febre

 taquicardia  agitao e confuso mental  coma

SDIO
HIPERNATREMIA

TRATAMENTO
 Hidratao do paciente: corrigir instabilidades hemodinmicas Visa a adequao da volemia e da osmolaridade  A velocidade da correo depende do tempo de instalao e dos sintomas  Tratar a causa de base

SDIO
HIPERNATREMIA

 Hipovolmica Hidratao com SF 0,9% ou RL  Euvolmica Tratar a causa bsica (DI) e corrigir o dficit de gua livre  Hipervolmica Remoo de solues com Na+

Restrio de Na+

- Diurticos de ala - Correo do dficit de gua livre

SDIO
HIPERNATREMIA

AGUDOS: 1 mEq/L/h CRNICOS: 0,5 mEq/L/h Mximo de 12 mEq/24 h

Correo rpida = Edema cerebral

SDIO
HIPERNATREMIA TRATAMENTO

Deve- se sempre calcular a variao estimada de sdio com 1 litro de qualquer soluo a ser infundida

EMERGNCIAS CLNICAS- 2 EDIO

SDIO
HIPONATREMIA

Na+ < 130 mEq/l causa frequente em UTI Aguda (<48 h) - sintomtica

SDIO
HIPONATREMIA

SDIO
HIPONATREMIA SIADH SCPS Hiperglicemia Diurticos em doses elevadas Nefropatia perdedora de sal Cirrose S. Nefrtica Insuficincia Cardaca Medicamentosa = carbamazepina,
antidepressivos, clofibrato, opiceos, ciclofosfamida, clorpropamida, etc

SDIO
HIPONATREMIA

SIADH X SCPS
- APRESENTAO CLNICA SIMILAR - DIFCIL DIAGNSTICO DIFERENCIAL

- FUNDAMENTAL O DIAGNSTICO POIS O TRATAMENTO COM

RESTRIO HDRICA, UTILIZADO NA SIADH, PODE LEVAR ISQUEMIA CEREBRAL NA SCPS

SDIO
HIPONATREMIA SIADH
 Relacionadas leses do SNC ou neoplasias extra SNC  Dependem do grau da hiponatremia  Da velocidade de instalao  nuseas, vmitos, anorexia, alteraes mentais  convulses, coma, paralisia pseudobulbar  alteraes reflexas, Babinski + , sinais extrapiramidais

SDIO
HIPONATREMIA SIADH
 Posm < 270 mOsmol/L  U NA+ > 100 mEq/L  Euvolemia clnica  Hipouricemia  Funo Tireiodiana e adrenal normais

SDIO
HIPONATREMIA SIADH
Tratamento: - Restrio hdrica - Furosemida - Fludrocortisona - Demecloociclina, Ltio - Salina hipertnica (< 120 mEq/L)

SDIO
HIPONATREMIA SCPS
 Mecanismo desconhecido  Leses cerebrais graves - ps neurocirurgias - doenas intracranianas  Hipovolmicos  UNa+

SDIO
HIPONATREMIA SCPS
Tratamento: - Soluo Hipertnica se Na+ < 120 mEq/L
-

No utilizar diurticos

- No realizar restrio hdrica

SIADH X SCPS

Arq Bras Endocrinol Metab -2003, vol.47 -4

SDIO
HIPONATREMIA

Deve- se sempre calcular a variao estimada de sdio com 1 litro de qualquer soluo a ser infundida

SDIO
HIPONATREMIA

TRATAMENTO
 Tratar a causa base (retirar drogas) Sintomtica (alterao mental e convulses) = restrio de gua livre + administrao de salina hipertnica  Hipovolmica = salina isotnica = expanso do EC = ADH = ajuda a corrigir o Na+ srico

EMERGNCIAS CLNICAS- 2 EDIO

SDIO
HIPONATREMIA severa

Na+ 1l = 513 mEq/l - Na+ medido

gua corporal + 1

Correo rpida = S. de desmielinizao osmtica

POTSSIO

 Comum em pacientes de UTI  Distrbio agudo = risco de vida  Relacionado estabilizao eltrica cardaca  Altera o potencial de repouso da clula nervosa

POTSSIO

Captao celular Na+/K+ - ATPase  Sada da clula permeabilidade e gradiente eletroltico

(SHIFT)

 Rim responsvel por 95% do balano

POTSSIO
FATORES K+ NO EC FATORES K+ NO EC

insulina
aldosterona estimulao F-adrenrgica Alcalose

Deficincia de insulina
Deficincia de aldosterona Bloqueio F-adrenrgico Acidose Lise celular Exerccio extremo osmolaridade srica

POTSSIO
HIPOPOTASSEMIA K+< 3,5 ALTERAES DO BALANO INTERNO  Hormnios glicorreguladores  Estimulao adrenrgica  Variaes no pH  Variaes na osmolaridade  da massa muscular

POTSSIO
HIPOPOTASSEMIA K+< 3,5

ALTERAO DO BALANO EXTERNO  Ingesta insuficiente  Perda renal aumentada  Perdas extra renais

POTSSIO
HIPOPOTASSEMIA

MANIFESTAES CLNICAS  Fraqueza muscular  leo e distenso abdominal  Alteraes eletrocardiogrficas

POTSSIO
HIPOPOTASSEMIA

POTSSIO
HIPOPOTASSEMIA TRATAMENTO

Correo lenta

 Corrigir hipomagnesemia ou outros eletrlitos  Estabelecer a causa determinante  A hipocalemia em pacientes graves = reposio urgente

POTSSIO
HIPOPOTASSEMIA TRATAMENTO

 Veia perifrica calibrosa ou central (VCS)

 Lquido de infuso em veia perifrica at 40 mEq/L  Velocidade de infuso de 10 a 20 mEq/h  Velocidade quando K+ < 1,5 pode chegar a 40- 80mEq/h  Monitorizao cardaca contnua  Monitorizao laboratorial a cada 6 h

POTSSIO
HIPERPOTASSEMIA K+ > 5,0 mEq/L

 Emergncia mdica em UTI

 Torna a clula mais excitvel  A gravidade depende: - velocidade da instalao - outros DHE e AB associados

POTSSIO
HIPERPOTASSEMIA

MECANISMOS DESENCADEADORES Pseudo-hiperpotassemia Alteraes do Balano Interno Alteraes do Balano Externo

POTSSIO
HIPERPOTASSEMIA

Pseudohiperpotassemia  Demora no processamento do exame  Hemlise Pseudohiperpotassemia familiar ( Temp)

POTSSIO
HIPERPOTASSEMIA ALTERAES DO BALANO INTERNO  Acidose Metablica e Respiratria  insulina ou glucagon  digital, succinilcolina  necrose celular extensa

POTSSIO
HIPERPOTASSEMIA

ALTERAES DO BALANO EXTERNO  Aporte excessivo  Transfuses sanguneas macias  Excreo renal deficiente  Deficincia de aldosterona em pacientes com insuficincia adrenal aguda (60 65%)

POTSSIO
HIPERPOTASSEMIA

MANIFESTAES CLNICAS  Fraqueza muscular  diminuio dos reflexos tendinosos  paralisia flcida (raro)  Alteraes eletrocardiogrficas

POTSSIO
HIPERPOTASSEMIA

POTSSIO
HIPERPOTASSEMIA TRATAMENTO

1) Antagonizar os efeitos txicos do K+ - Gluconato de Ca++ 10% - 10 20 ml IV em 2 a 5 min (pode ser repetido em 5-10 min)

POTSSIO
HIPERPOTASSEMIA TRATAMENTO 2) Aumentar a captao celular de K+ - Insulina 10 U + 50 ml de G 50% em 5 min - Agonistas F 2 adrenrgicos pouca ao - NaHCO3 1 mEq/Kg IV em 5 min

POTSSIO
HIPERPOTASSEMIA TRATAMENTO 3) Aumentar a excreo de K+ corporal - Diurticos Furosemida 0,5 a 1,0 mg/Kg IV em 1 h, repondo o volume perdido com SF0,9% - Resinas de Troca Inica (Sorcal ou Kayexalate), 20 a 50 g VO de 4/4 ou 6/6h ou em forma de enema de reteno 50 g em 200 ml de G5% por 1 h NO ESTO INDICADAS EM EMERGNCIAS - Tratamento dialtico

MAGNSIO
IMPLICAES FISIOLGICAS

Ativao nas membranas e bombas de membranas

Age como estabilizador de membranas Envolvido no transporte de ons Ao nos canais de K+ e Ca++ Ativaes enzimticas

MAGNSIO
HIPOMAGNESEMIA < 1,5 mEq/L grave <1,0 mEq/L

CAUSAS

Excreo renal
Aporte - da absoro

MAGNSIO
HIPOMAGNESEMIA MANIFESTAES CLNICAS

 associada a hipoK+ e hipoCa++ e alcalose

metablica  fraqueza generalizada  arritmia cardaca (torsade-de-points)  convulses generalizadas

MAGNSIO
HIPOMAGNESEMIA

MAGNSIO
HIPOMAGNESEMIA TRATAMENTO

Moderada: 8- 16 mEq/24 h Severa: 32 64 mEq (32 mEq 5 min) * Cuidado na I. Renal Sulfato de Magnsio a 10% =10 ml = 8 mEq

MAGNSIO
HIPERMAGNESEMIA > 2,0 mEq/L

CAUSAS

 I.R.C.
 Rabdomilise  uso crnico de laxantes contendo sais de magnsio

MAGNSIO
HIPERMAGNESEMIA MANIFESTAES CLNICAS

 fraqueza, letargia
 ou abolio dos reflexos tendinosos  Depresso do SNC  paralisia respiratria  hipotenso, bradicardia, PCR

MAGNSIO
HIPERMAGNESEMIA TRATAMENTO

Monitorar nveis de Ca++ - se for usar diurtico Gluconato de Clcio 10% - 1 a 3mg IV de 3 a 10 min Dilise

CLCIO
HIPOCALCEMIA < 8,5 MG/DL ou ionizado < 1,0mmol/L CAUSAS
Hipoalbuminemia Hipomagnesemia resistncia ao PTH Hiperfosfatemia Multifatorial sepse, pancreatite, neoplasias, insuficincia heptica Medicamentos fenobarbital, fenitona, alcool Sndrome do intestino curto

CLCIO
HIPOCALCEMIA MANIFESTAES CLNICAS

 Parestesias  Irritabilidade  Tremores  Tetania latente (Chvostek-Trosseau)  Laringoespasmo  Convulses  ECG alongamento do intervalo QT

CLCIO
HIPOCALCEMIA

correo: Ca++medido + 0,8.(4,4 albumina)

TRATAMENTO

 Suporte (O2, monitorizao, exames peridicos)

 cautela com pacientes digitalizados 100 a 300 mg (} 1 a 3 amp de gluconato IV em 5- 10 min) Em infuso contnua 0,5 mg/Kg/h at 2mg/Kg/h. Gluconato de Ca++ 10% = 10 ml = 90 mg de Ca++

CLCIO
HIPERCALCEMIA > 11 MG/DL ou > 1,5mmol/L CAUSAS

Hiperparatireoidismo
Imobilizao Neoplasias Hipervitaminose D e A Tiazdicos, carbonato de clcio Tireotoxicose D granulomatosa

CLCIO
HIPERCALCEMIA MANIFESTAES CLNICAS

 Debilidade , nusea e vmito  constipao e anorexia  poliria e polidipsia  fadiga, letargia  dor abdominal  arritmias  litase renal

CLCIO
HIPERCALCEMIA

TRATAMENTO

Hidratao adequada com SF Diurticos de ala sais de fosfato IV = Pamidronato (90 mg) glicocorticoides Calcitonina tratamento da causa de base