ENFERMEDADES DEL APARATO URINARIO DURANTE LA GESTACIN

Dr. Felix Campos Alcala UNH 2009-2010

INFECCIONES DE LAS VIAS URINARIAS

La infeccin del tracto urinario (ITU) es quizs la complicacin mdica que ms frecuentemente aparece durante la gestacin y que, adems, puede tener una repercusin importante tanto para la madre como para la evolucin del embarazo. Las modificaciones anatmicas y funcionales del embarazo incrementan el riesgo de ITU, pudiendo afectar hasta al 5-10% de las gestantes, por lo que se recomienda el cribado gestacional sistemtico.

Modificaciones del tracto urinario en el embarazo

Animales y humano:

Hidronefrosis en el embarazo Dilatacin de ureteros y pelvicillas renales Lado derecho 7semana de gestacin . Todo el embarazo Disminucin del tono vesical . Del tono del msculo detrusor vesical, aumento del volumen vesical.

Efecto de la progesterona Aumento de la secrecin urinaria de estrgenos Ambiente hiperosmolar

Inhiben la migracin leucocitaria Fagocitosis Activacin del complemento

Cambios en la orina
Aumento del bioproductos Glucosada Aminocidos Aumento de la degradacin de las hormonas placentarias

APARICION DE NUEVOS ANTIMICROBIANOS

NUEVAS MODALIDADES TERAPEUTICAS

IMPORTANCIA DEL TEMA

VARIACIN EN LA SENSIBILIDAD DE LOS MICROORGANISMOS RESPONSABLES

DEFINICION & CONCEPTO

COLONIZACION Y PROLIFERACIN DE MICROORGANISMOS EN EL PARENQUIMA RENAL Y/O SUS VAS DE EXCRECIN.

EPIDEMIOLOGIA
Infeccin frecuente 25 al 35% de las mujeres entre 20-40 aos Aumenta con la edad y la mayora se produce en TU normal. La presentacin habitual es la IU no complicada

ELEMENTOS PARA TENER EN CUENTA FRENTE A UNA INFECCION DE LAS VIAS URINARIAS 1. EDAD 2. EMBARAZO 3. PATOLOGIA ASOCIADA 4. PROCEDENCIA EXTRAHOSPITALARIA O HOSPITALARIA 5. INSTRUMENTACION UROLOGICA PREVIA 6. NUMERO DE EPISODIOS ANTERIORES 7. FORMA CLINICA DE PRESENTACION

ETIOLOGIA
90% BACTERIAS 90% Bacterias Gram Negativas 75 al 90% = Escherichia coli Klebsiella (2 al 6%), Proteus (3%) y Enterobacter 10%=Cocos Gram Positivos: enterococo fecalis y estreptococo del grupo B.

INFECCION: =COLI AGENTE/HUESPED AGENTE PRINCIPAL E.

Apetencia por urotelio. Orinas alcalinas. Liberacin de endotoxinas que lesionan al husped de manera directa y indirecta, induciendo una respuesta inflamatoria. Poseen adhesinas o fimbrias P que se unen a receptores glucoproteicos especificos. Existencia de un Ag capsular (K). Produccin de hemolisinas que favorecen la proliferacin de germenes. Ciertos colibacilos presentan modificaciones de las proteinas de su membrana externa. Aumento de la virulencia bacteriana.

PATOGENIA
MODOS DE CONTAMINACION VIA ASCENDENTE VIA HEMATOGENA VIA LINFATICA
Los uropatgenos procedentes de la flora intestinal pueden alcanzar la pelvis renal ascendiendo a travs de los urteres o, con menor frecuencia, por propagacin hematgena(Staphylococcus aureus, Pseudomonas aerugnosa, Salmonella spp., Mycobacterum tuberculosis, Candida spp.) El mecanismo habitual de produccin de la PNA es el ascenso de los microrganismos desde la vejiga hasta la pelvis renal a travs de los urteres. Esto depende de la capacidad de adherencia de los microrganismos al urotelio y de la existencia de reflujo vesicoureteral.

FORMAS CLINICAS
1. BACTERIURIA ASINTOMATICA 2. CISTITIS 3. PIELONEFRITIS AGUDA Y CRONICA

BACTERIURIA ASINTOMATICA
Es la presencia de bacterias en la orina de la embarazada en ausencia de sntomas clnicos
Las bacteriurias durante el embarazo deben ser detectadas y tratadas adecuadamente a fin de disminuir la frecuencia de pielonefritis y sus complicaciones

EPIDEMIOLOGIA
BACTERIURIA ASINTOMATICA
2-10%
Puede ser: una condicin pre-existente que se detecta en el embarazo reflejar una I.U. sub-clnica

RIESGO DE PIELONEFRITIS B.A. SIN TTO = 20-40% B.A. CON TTO = 3%

Mas frecuente en multiparas, nivel socioeconomico bajo en ITU previa Riesgo alto de sufrir bacteriuria recurrente

DIAGNOSTICO BACTERIOLOGICO
CERTEZA DE INFECCION

UROCULTIVO
Comprende el examen directo de una gota de la orina sin centrifugar y el cultivo con recuento de colonias 1.

Obtencin de la muestra
Chorro medio Puncin suprapbica Sondeo vesical

2. 3.

Conservacin (en heladera a 4-8 C durante 48-72 hrs.) Recuento de colonias (permite diferenciar bacteriurias
contaminacin)

verdaderas de

POSITIVO: > 100.000 UFC por ml de orina 1000 a 10000 UFC x ml (significativos) Muestra contaminada

1000-10000 UFC/ml de orina

A bacterias con desarrollo lento (S.Fecalis, piocianico, etc.) A una bacteria ocultada por residuos de sustancias antimicrobianas A una uropatia obstructiva A micciones frecuentes por diuresis aumentada A orinas muy cidas Recomendacin del tratamiento: 20 -30. 000 UFM/mL Otros criterios para BA : Nitritos positivos, Leucocituria, bacteriuria

PORQUE DOS MUESTRAS

RECORDAR
Bacteriuria transitoria luego de la actividad sexual (15%). 1 sola muestra positiva: 80% contaminacin. 1 sola muestra sobrestima la frecuencia real de BA. POR LO TANTO DG DE BA ES DEMOSTRANDO 2 UROCULTIVOS CONSECUTIVOS > 100,000 BACTERIAS/ML

CULTIVO DE ORINA
FALSOS POSITIVOS Contaminacin con secrecin vulvovaginal Orina no refrigerada Contaminacin de los antispticos utilizados Errores de laboratorio FALSOS NEGATIVOS
TTO ATB previo Arrastre de antispticos en la higiene previa Obstruccin uretral completa Orinas con pH muy bajo(<5) o muy alto(>8). Baja densidad urinaria (1003) Microorganismos inusuales que requieren medios especiales

METODOS DE SCREENING
Prueba de la reduccin de nitritos (Test Griess) Produccin de nitritos a partir de nitratos por las bacterias. Se mide con las tiras reactivas. Sensibilidad 70-90%. Especificidad 90-100% Falsos - : poliuria, infeccin por bacterias nitrito negativo(enterococo, estafilococo saprophitycus, acinetobacter, pseudomonas. Deteccin de estearasas leucocitarias Los leucocitos neutrfilos contienen enzimas que no estn presentes en el suero, orina o rion. Se mide con las tiras reactivas. Sensibilidad y Especificidad alta. Coloracin de Gram de orina sin centrifugar La presencia de una o mas bacterias por campo de inmersin, de una muestra de orina tomada con igual tcnica que para urocultivo.Correlacin de 80-95% con bacteriurias >100.000 UFC/ml. Los distintos mtodos de screening para detectar bacteriuria son tiles como diagnostico rpido y, adems, podran evitar el urocultivo

DIAGNOSTICO SOSPECHA CLINICA

ASINTOMATICOS Diagnosticadas solo por paraclnica. B.ASINTOMATICA Screnning para deteccion en primer trimestre SINTOMATICO A)- Complejo sindromtico urinario alto: dolor lumbar y fiebre con o sin escalofros Puntos de proyeccin cutnea del sector pielocalicial, si estos son dolorosos evidencian inflamacin de las vas y/o del parnquima renal. PIELONEFRITIS B)-Complejo sindromtico urinario bajo: disuria aguda, pujos, tenesmos miccionales, urgencia miccional, poliaquiuria, hematuria,piuria. CISTITIS C)- Complejo sndromtico urinario alto y bajo:

CISTOURETEROPIELONEFRITIS.

SINTOMAS ASOCIADOS
VOMITOS NAUSEAS ANOREXIA VULVITIS VAGINITIS HERPES GENITAL HIPOTENSION ARTERIAL TAQUICARDIA MATERNA POLIPNEA

COMPLICACIONES
INFECCIOSAS LOCALES, REGIONALES O GENERALES (ABSCESOS, FLEMON, PIONEFROSIS y SEPSIS). COMPLICAIONES PULMONARES (SDRA) HEPATONEFRITIS GRAVIDICA FALTA DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO INSUFICIENCIA RENAL AGUDA PIELONEFRITIS CRONICA ANEMIA Y TRASTORNOS DE LA COAGULACION. OBSTETRICOS 1. PARTO PRETERMINO 2. RPM 3. RCIU 4. PRECLAMPSIA 5. MUERTE FETAL 6. CORIOANMIONITIS

CATEGORIZACION CLINICA
EXTRAHOSPITALARIA O INTRAH.(aparece a las 48 hrs de hospitalizada ,asociada a intrevencion) COMPLICADA O NO COMPLICADA(presencia de alteracion funcional, anatomicos o farmacologico que predisponen a infeccion persistente o recurrente o fracaso de tratamiento PRIMOINFECCION RECURRENCIAS (3 ITU en un ao por urocultivo) RECAIDA REINFECCION PERSISTENCIA

1. 2. 3.

RESPUESTA AL TRATAMIENTO
CURACION Negativizacin de los cultivos durante y despus del TTO. PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs. de inicio del TTO por resistencia bacteriana, urolitiasis o Malformacion renal. RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana Vinculada a la conducta sexual.

ESTUDIOS PARACLINICOS
FUNCIONALIDAD RENAL HEMOCULTIVO ECOGRAFIA RENAL UROGRAFIA DE EXCRECION VIGILANCIA FETAL ANTEPARTO

TRATAMIENTO
1. HIDRATACION MODERADA 2. ACIDIFICACION DE LA ORINA: vitamina C 1 gr/dia por 7 dias 3. ANTITERMICOS 4. ANTIBIOTICOS
BACTERICIDAS AMPLIO ESPECTRO DE CONCENTRACION RENAL SIN EFECTOS COLATERALES FETALES

ANTIBIOTICOS
INDICADOS AMPICILINA AMPICILINA + CIDO CLAVULNICO CEFALOSPORINAS NITROFURANTOINA FOSFOMICINATROMETAMOL ( Categora B FDA)

CONTRAINDICADOS AMINOGLUCOSIDOS CLORAMFENICOL QUINOLONAS TRIMETROPIN /SULFAMETOXAZOL

CEFALOSPORINAS
PRIMERA GENERACION: CEFAZOLINA,CEFALEXINA, CEFADROXIL,CEFRADINA SEGUNDA GENERACION: CEFUROXIME, CEFPROZIL, CEFMETAZOLE, LORACARBEF TERCERA GENERACION: CEFOTAXIME, CEFTRIAXONA, CEFTIBUTEN, CEFOPERAZONE, CEFTAZIDIME, CUARTA GENERACION: CEFEPINE,CEFPIROME

Fosfomicina vs Ceftibutem ITU bajo en embarazadas

Fosfomicina (FOT): 3g nica dosis Ceftibutem (CFB)(3ra G): 400 mg da 3 das. RESULTADOS: Cura clnica mas erradicacin: FOT: 95,2 % CFB: 90 %

FARMACOS ANTIMICROBIANOS UTILES RECOMENDADOS

Beta lactamicos Amoxicilina Amoxicilina ac. clav. o Sulb. Cefalosporinas 1 generacin: Cefalexina Cefradroxil Fosfomicina trometamol Nitrofurantoina Trimetoprim Trimetoprim sulfa
No en el tercer trimestre

Dosis nica + No

Otros trat. + +

+ + + No + +

+ No + + +

TRATAMIENTO
1. CORTO Dosis nica o 3 das. 2. HABITUAL
7 a 10 das en IU ambulatorias 10 a 14 das en PNG c/ sin complicacion

3. PROLONGADO
4-6 semanas con dosis nicas diarias En Recurrencias por persistencia o recadas.

TRATAMIENTO CORTO
MENOR COSTO MEJOR TOLERANCIA MENOR ABANDONO MENOR EFECTOS ADVERSOS NO ALTERA LA FLORA INTESTINAL Y PERINEAL. MENOR PROBABILIDAD A DESARROLLAR RESISTENCIA

TRATAMIENTO

Gran controversia

Dosis nica
Tasas de curacin comparables 69 vs. 65% Selecciona pacientes. Falla temprana Trat. Convencional, vigilancia y/o profilaxis. Necesita seguimiento estrecho. 1/3 de las pacientes fallaran (PN sub - clnica).

TRATAMIENTOS CORTOS 3 a 7 das

Seguimiento

Fracaso:

REINFECCION

RECAIDA

TRATAMIENTO CONVENCIONAL 10 a 14 das

BA DURACION DEL TRATAMIENTO

E. Ramdomizados: Dosis nica vs 4-7das 8 estudios: 400 pacientes RESULTADOS: NO hay diferencias en tasas de: Curacin Recurrencia PNA posterior Ttos largos asociados a efectos adversos

TRATAMIENTO
DOSIS UNICA
TRATAMIENTOS CORTOS Y ESTANDAR

Ventajas

Menor complacencia ABANDONO Mayores efectos colaterales: madre y feto Mayores costos Presin de seleccin Ventajas

Complacencia Escasos efectos colaterales Exposicin fetal Costos

Desventajas

Pocas drogas Seguimiento mas estrecho

Puede disminuir controles posteriores.

TODOS NECESITAN UNA VIGILANCIA MICROBIOLOGICA ESTRECHA CON CULTIVOS CADA 4 6 SEMANAS

Antimicrobianos para BA y Cistitis.

DOSIS UNICA NF: FOT: Cefalexina: AMX: 200 mg 3g 2g 3g
DOSIS: 3 a 7 das

NF: 100 mg c/ 6hs o 12 hs

(macrocristales) Cefalexina: 1 a 2 g da AMX-C: 875/125 c/12hs CFB: 400 mg da

CISTITIS AGUDA
Infeccin que afecta a la pared y a la mucosa de la vejiga, considerada como una ITU primaria, porque no se desarrolla a partir de una BA previa. No existen actualmente evidencias de la relacin de la cistitis con parto prematuro o restriccin del crecimiento intrauterino.

Criterios diagnsticos
Clnica. Se caracteriza por la aparicin del Sndrome miccional (disuria, polaquiuria y urgencia miccional) que se acompaa, a menudo, de dolor suprapbico, orina turbia y mal oliente, y ocasionalmente hematuria. Febrcula. Sensibilidad a la presin vesical en el tacto bimanual

ORINA COMPLETA
ESTUDIO DE SEDIMENTO URINARIO Recuento de leucocitos en cmara es el mtodo de eleccin Recuento por campo es la tcnica comn empleada para determinar piuria. No siempre la presencia de piuria o sedimento patolgico se asocia a infeccin. La hematuria microscpica puede asociarse con infecciones altas y bajas, pero tiene menos sensibilidad y especificidad que la piuria. ESTUDIO DE Ph ESTUDIO DE DENSIDAD

Leucocitos inferior a 10/mm3: no patolgico. Leucocitos superior sospechoso. a 10 e inferior a 50/mm3:

Leucocitos superior a 50/mm3: patolgico. LEUCOCITURIA SIN GERMENES, pueden ser debidas a:

a. Extraccin en condiciones defectuosas o incorrecto transporte: b. Puede tratarse de uretritis. c. Puede tratarse de infecciones con grmenes que no han crecido o multiplicado en el cultivo d. Procesos de leucocituria sin grmenes (deshidratacin, litiasis, glomerulonefritis aguda, ferroterapia, acidosis renal tubular, nefritis intersticiales medicamentosas, infecciones vricas en evolucin).

CISTITIS AGUDA
Confirmacin por cultivo que es obligatorio Tratamiento emprico inicial

Dosis nica indicada en pacientes con una breve duracin de sntomas.

Tratamiento convencional 3 a 7 das Control a los 10 das Recadas promedio 15% 17% Cultivos de vigilancia durante todo el embarazo

PIELONEFRITIS AGUDA EN EL EMBARAZO

Incidencia: 20 a 40% de mujeres con BA no tratadas; aumenta en 2 y 3 trimestre.. Mayor recurrencia: 10% promedio. La frecuencia disminuye drasticamente con la deteccion de BA en el 1 control. Mas frecuente en el lado derecho Factores complicantes: clculos (0.2%), cicatrices renales, malformaciones

Diagnstico con urocultivo obligatorio

TRATAMIENTO A. Cefalosporinas 2 o 3 G: CTX o cefuroxima + aminoglucosidos : Gentamicina 3-5 mg por Kg. de peso por da (repartido en 3 dosis). Amikacina 15 mg por Kg. de peso por da. B. AMX-S C. Cultivo intratratamiento segundo tercer da

Duracin de tratamiento: 7 das = 14 das

SEGUIMIENTO
UROCULTIVO INICIAL + UROCULTIVO INTRATRATAMIENTO UROCULTIVO 48 hrs. Posterior TRATAMIENTO UROCULTIVO SEMANAL

3 URO NEGATIVO = ALTA BACTERIOLOGICA

POSTPARTO
UROCULTIVO POSTPARTO IU RECIDIVANTE PNA a IZQUIERDA PNA COMPLICADA ESTUDIOS IMAGENOLOGICOS ECOGRAFIA UROGRAFIA TAC o RNM

PROFILAXIS
BACTERIURIA ASINTOMATICA ANTIBIOTICOS POSTCOITAL( TMPSMZ 80/400 mg o Nitrofurantona 50 mg.) O DOSIS DIARIA MICCION POSTCOITAL

MEDIDAS PREVENTIVAS
Ingesta abundante de lquidos Miccin antes del sueo Consumo de ctricos Restriccin en el consumo de dulces

SE NECESITAN ESTUDIOS LOCALES, CON BUEN DISEO METODOLOGICO, PARA DETERMINAR LA EFICACIA DE LOS ESQUEMAS ACORTADOS EN ESTA ERA DE FALTA DE RECURSOS

UROPATIA OBSTRUCTIVA EN EL EMBARAZO

Se define como la presencia de un obstculo mecnico o funcional al paso de la orina en algn tramo del tracto urinario alto. Puede presentarse de forma aguda o crnica, y ser uni o bilateral (muy raro en el embarazo).

ETIOLOGA. FISIOPATOLOGA

FORMAS CLNICAS DE PRESENTACIN

1) HIDRONEFROSIS FISIOLGICA ASINTOMTICA Es ms correcto hablar de ureteropielocaliectasia. Es una situacin fisiolgica del tracto urinario superior en el embarazo que puede llevarnos a una interpretacin errnea de los hallazgos ecogrficos. 2) HIDRONEFROSIS FISOLGICA SINTOMTICA Se manifiesta como dolor abdominal localizado en el flanco correspondiente al rin afectado. Se puede acompaar de hematuria microscpica, procedente de la rotura de pequeas venas de las pirmides y pelvis renales secundarias a la dilatacin del tracto urinario, nauseas y vmitos y mal estar general.

3) CLICO NEFRTICO Generalmente causado por litiasis. Tiene una incidencia similar a la de la poblacin general, aunque el empleo rutinario de suplementos de calcio puede aumentar ligeramente su incidencia en el 2 y 3er trimestre de gestacin. La mayora de las veces se resuelve de forma conservadora. Se caracteriza por dolor clico, agudo, paroxstico, localizado en fosa renal e irradiado a regin inguinal. Se acompaa de sndrome miccional y cortejo vegetativo, hematuria macro o microscpica. Generalmente se resuelve de forma conservadora.

LITIASIS URINARIA

ETIOLOGIA: El 75% corresponden a sales de calcio, asociados a hipercalciuria asintomtica. Los mas frecuentes en el embarazo son los clculos de oxalato clcico. Los clculos de estruvita se asocian a infeccin por Proteus Incidencia de alrededor de 1 cada 2.000 embarazos CLINICA Las embarazadas tiene menos sntomas y eliminan clculos de manera mas eficaz debido a la dilatacin de las vas urinarias Pielonefritis peristentes sospechar nefrolitiasis

DIAGNOSTICO Ecografa renal Hidronefrosis oscure hallazgos, puede usarse radiografa TRATAMIENTO ANALGESICOS Hidratacin hasta finalizar gestacin No litotricia extracorprea en la gestacin

UROLITIASIS EN GESTANTES
Manejo Conservador (fluidos analgsicos)

Ciruga abierta

Ecografa (Transabdominal, Transvaginal)

Ureteroscospa

Stend interno

Nefrostoma percutnea

Rayos X (RMN, TAC, Urografa)

4)

PIELONEFRITIS AGUDA COMPLICADA. PIONEFROSIS Cuando en el seno de una pielonefritis aguda en el embarazo tras 48 horas de tratamiento mdico eficaz, persiste la fiebre o existen datos de progresin y complicaciones es necesario descartar uropata obstructiva asociada. 5) FRACASO RENAL AGUDO OBSTRUCTIVO Su frecuencia es de 1:10.000 embarazos. ocurre en casos de gestacin gemelar que lleva asociado un estado de polihidramnios. Se presenta como deterioro del estado general y oligoanuria o anuria.

DIAGNOSTICO Y MANEJO
ECOGRAFIA RENAL HEMOGRAMA Y BIOQUIMICA ECO DOPPLER COLOR UVI MODIFICADA: Es una tcnica vlida y segura ante una indicacin precisa, como es la sospecha de uropata obstructiva de evolucin trpida. Generalmente se realiza una placa simple inicial y otra a los 20 minutos tras la administracin del contraste endovenoso RM: til en el diagnstico diferencial de pionefrosis (imgenes hiperintensas) e hidronefrosis fisiolgica (imgenes hipointensas).

Ante una embarazada con clnica y diagnstico de uropata obstructiva el tratamiento de eleccin es el manejo conservador, mediante hidratacin, analgsicos y antibiticos, resolvindose entre un 8090% de los casos. Si tras 48-72 horas el cuadro persiste o evoluciona estaran indicadas medidas invasivas , que consisten en la derivacin de la va urinaria mediante catter ureteral doble J (pig-tail) o nefrostoma percutnea.