UNIVERSIDAD AUTNOMA DE NUEVO LEN FACULTAD DE MEDICINA Hospital Universitario Dr.

Jose Eleuterio Gonzalez

Dra. med. Sandra N. Gonzalez Diaz

Jefe del Centro Regional de Alergias e Inmunologia Clinica

Monterrey, N.L.

ASMA
Enfermedad pulmonar caracterizada por :
Obstruccin de la va area total o parcialmente reversible, bien espontneamente o con tratamiento. Inflamacin bronquial y remodelado (fibrosis) de la arquitectura del bronquio, con infiltracin de la mucosa por eosinfilos y otras clulas, y un mayor o menor grado de fibrosis subepitelial permanente, an en ausencia de sntomas. Hiperreactividad bronquial, o respuesta aumentada de la va area frente a distintos estmulos.

ASMA
Manifestaciones de esta inflamacin
Tos Silbidos en el pecho Secreciones (flemas) Disnea o fatiga

Factores Determinantes y Desencadenantes

Infecciones Olores fuertes Cambios bruscos de temperatura Esfuerzo Stress, nerviosismo Alteraciones de la digestin Reflujo gastro-esofgico gastroOtros

FACTORES DESENCADENANTES
Los desencadenantes son factores de riesgo ambientales capaces de intensificar los sntomas y/o precipitar la agudizacin del asma induciendo inflamacin y/o provocando broncoconstriccin aguda. Los desencadenantes incluyen a los agentes etiolgicos e inductores de la sensibilizacin alrgica, distintos irritantes y otros factores de naturaleza muy diversa, cuyo impacto relativo sobre el asma vara segn la edad del nio y adolescente.

FACTORES DESENCADENANTES
Alergenos
caros del polvo domstico (Dermatophagoides pteronyssinus y farinae) farinae) Plenes (gramneas, rboles, malezas) Alergenos animales (gato, perro, roedores) Hongos y mohos

FACTORES DESENCADENANTES
Irritantes
Humo del tabaco Polucionantes atmosfricos (xidos de azufre, monxido y dixido de carbono, compuestos nitrogenados, ozono, hidrocarburos, formaldehdo, partculas) Humo de madera Derivados del radn (aerosoles) Compuestos orgnicos voltiles (olores penetrantes)

FACTORES DESENCADENANTES
Otros factores
Ejercicio fsico Infeccin respiratoria viral (rinovirus, virus respiratorio sincitial, virus de la gripe). Rinitis y sinusitis Reflujo gastroesofgico Cambios atmosfricos (humedad ambiental, aire fro) Factores emocionales (emociones expresadas mediante llanto, risa,miedo e ira intensos) Frmacos (antiinflamatorios no esteroideos, betabeta-bloqueantes) Alimentos y aditivos (tartracina, sulfitos)

ASMA
El asma bronquial no slo se caracteriza por las amplias variaciones en la expresin de la enfermedad, sino tambin por la frecuencia con la que se encuentran, en el mismo paciente, mltiples factores implicados.

ASMA EXTRNSECA E INTRNSECA

El Asma extrnseca incluye a aquellos pacientes en los extrnseca que puede demostrarse una reaccin antgeno-anticuerpo antgenocomo desencadenante del proceso. En general, esta proceso. general, reaccin antgeno-anticuerpo est mediada por IgE. antgenoIgE. El Asma intrnseca es un trmino ms amplio y se aplica intrnseca a un grupo heterogneo de pacientes con la caracterstica comn de que no es posible detectar un antgeno concreto como causa precipitante. precipitante.

ASMA INDUCIDA POR EJERCICIO

 Muchos pacientes experimentan obstruccin de las vas areas de 5 a 20 minutos despus de completar el ejercicio o en el curso del mismo, por un mecanismo que parece incluir el enfriamiento, la sequedad relativa de la va area secundarios al aumento de la ventilacin y la prdida de calor de la va area.

ASMA
CLASIFICACIN EN CUANTO A LA EVOLUCIN CLNICA

Asma intermitente o episdico si la enfermedad cursa con crisis de disnea con intervalos asintomticos. Asma crnico o persistente si los sntomas son ms o menos permanentes y sostenidos con exacerbaciones peridicas.

PROCESO DIAGNSTICO EN ASMA

Presencia de historia clnica y/o exploracin fsica sugerentes (diagnstico clnico). Demostracin de obstruccin al flujo areo completa o parcialmente reversible, bien de forma espontnea o con frmacos (diagnstico funcional). Exclusin de posibles diagnsticos alternativos (diagnstico diferencial).

PROCESO DIAGNSTICO EN ASMA

Adems de las condiciones previas, es necesario precisar el papel ejercido por los desencadenantes y/o agentes etiolgicos responsables de la enfermedad (diagnstico complementario y/o alergolgico).

ASMA
El asma se presenta en la infancia con uno o varios de los sntomas siguientes:
sibilancias, con frecuencia referidas como pitos o silbidos en el pecho. disnea o dificultad para respirar. tos, generalmente irritativa, en accesos y de predominio nocturno. sensacin de tirantez u opresin torcica (sntoma manifestado sobre todo por nios mayores y adolescentes).

ASMA
El examen fsico puede detectar signos como :
A) Insuflacin torcica excesiva B) Espiracin alargada C) Uso de la musculatura respiratoria accesoria, tiraje o retraccin de partes blandas del trax D) Auscultacin de sibilancias E) Taquipnea, taquicardia y cianosis,

La naturaleza intermitente de la obstruccin al flujo areo hace que la exploracin sea normal en muchas ocasiones

Asma Clnica y Diagnstico

Habitualmente, los sntomas tienen un carcter episdico o cambiante, circunstancia que traduce la variacin de la obstruccin al flujo y constituye el criterio principal para sospechar su relacin con la enfermedad.

Asma Clnica y Diagnstico

La valoracin correcta de los sntomas relacionados con asma requiere una historia clnica detallada de sus caractersticas:
Comienzo, duracin y frecuencia. Patrn de aparicin: estacional o perenne, continuo o episdico. Predominio horario: diurno o nocturno.

Asma Clnica y Diagnstico

Relacin con factores precipitantes o agravantes: infeccin respiratoria viral, ejercicio fsico, exposicin a alergenos (polvo domstico, plenes, animales y mohos), irritantes (tabaco, polucionantes, humos, olores penetrantes), fenmenos atmosfricos (aire fro, niebla), emociones (risa, llanto) y frmacos.

Asma Clnica y Diagnstico

Procesos acompaantes: coexistencia con sntomas de rinitis, conjuntivitis y/o dermatitis atpica. Impacto sobre la calidad de vida del nio: valoracin de acontecimientos previos como necesidad de hospitalizacin y visitas urgentes a los servicios mdicos, prdida de asistencia a la escuela y limitacin de la actividad fsica y el deporte.

Diagnstico Funcional
El diagnstico funcional del asma exige demostrar la existencia de la alteracin ventilatoria obstructiva y su reversibilidad o, en su defecto, el exceso de variabilidad y/o reactividad de las vas areas que caracterizan la enfermedad.

ASMA
Las tcnicas de exploracin funcional respiratoria empleadas dependen de la edad. Nios y adolescentes colaboradores: espirometra forzada (tcnica patrn) y pletismografa corporal. Lactantes y nios no colaboradores: tcnicas especficas en desarrollo que precisan equipos sofisticados.

Espirometra en el Asma
La espirometra forzada mide volmenes y flujos pulmonares generados en una maniobra espiratoria mxima voluntaria realizada con el mayor esfuerzo posible, para obtener curvas volumenvolumen-tiempo (espirmetro de volumen) y/o flujoflujo-volumen (neumotacgrafo).

Espirometra Forzada
Condiciones previas (del nio y del ambiente) Edad superior a 5-6 aos (la edad lmite viene 5dada por la capacidad de colaboracin del nio y la disponibilidad de valores espiromtricos de referencia) Evitar la medicacin agonista-B2 en las 6-24 agonista6horas previas (segn la farmacocintica de cada frmaco) Ambiente tranquilo (libre de distracciones) y a temperatura adecuada Pesar y tallar al nio

Prueba de Broncodilatacin
Consiste en la repeticin de la prueba funcional (generalmente la espirometra forzada) despus de administrar un frmaco broncodilatador para demostrar la reversibilidad de la obstruccin al flujo areo con respecto a la situacin basal. El criterio de positividad para el diagnstico de asma es la mejora de FEV1 mayor de un 15% tras inhalacin de un broncodilatador.

Flujo Espiratorio Mximo (FEM)

La determinacin del flujo espiratorio mximo (FEM) con un dispositivo porttil (medidor de FEM) puede detectar las alteraciones funcionales bsicas propias del asma, por lo que su uso con fines diagnsticos puede considerarse cuando las pruebas basadas en la espirometra no estn disponibles.

Determinacin del FEM

Edad superior a 4-5 aos (el 4lmite de edad viene dado por la capacidad de colaboracin del nio). Medidor de FEM homologado y con escala de rango adaptado a la edad del nio (L/min).

Prueba de la variabilidad diaria

Medir el FEM un mnimo de 2 veces al da (habitualmente por la maana y la tardetardenoche) durante 2-3 semanas registrando 2los valores obtenidos en una tabla o grfica. Si el nio toma broncodilatadores, los valores considerados deben ser el FEM matutino previo a la toma de broncodilatador y el FEM del da previo vespertino 15-20 minutos despus de la 15toma de broncodilatador.

Diagnstico Etiolgico
PRUEBAS CUTNEAS CUT
caros del polvo domstico, plenes de gramneas, malezas y rboles, hongos, productos drmicos animales y harinas y otros alergenos ocupacionales.

Estudio Alrgico
La realizacin de estudios para determinar la sensibilizacin a los neumoalergenos se justifica por la incapacidad de la clnica para discriminar de manera fiable su influencia (especialmente en el caso de los alergenos perennes) y tiene como fines: a) caracterizar el estado atpico. b) programar las medidas de evitacin alergnica. c) servir de gua de la inmunoterapia especfica.

Estudios de Imagen
Los estudios de imagen ayudan al diagnstico porque caracterizan algunos procesos respiratorios que precisan ser diferenciados de la enfermedad asmtica.

Estudios de Imagen
Radiografa de Trax
Las indicaciones y claves interpretativas de la radiografa de trax en el diagnstico y el manejo clnico del asma son:
Estudio inicial: resulta obligada para excluir diagnsticos alternativos (infeccin pulmonar, enfermedad cardiaca, compresin extrnseca de las vas areas y cuerpos extraos bronquiales). En la agudizacin: sospecha de complicacin de la crisis asmtica.

Estudios de Imagen
Radiografa de Trax
Patrones tpicos:
En intercrisis: casi siempre normal (puede mostrar signos de atrapamiento areo). Durante la crisis: puede ser normal o mostrar atrapamiento areo bilateral, atelectasias laminares e infiltrados motivados por tapones de moco (con facilidad son asimilados a neumona.

Estudios de Imagen
Radiografa de senos paranasales
Las indicaciones para realizar la radiografa de senos paranasales en el proceso diagnstico y el manejo clnico del asma son:
Sospecha clnica de sinusitis. Persistencia y/o agravamiento de la agudizacin del asma a pesar de su tratamiento adecuado.

Patrones tpicos:
Engrosamiento de la mucosa (mayor de 8 mm). Opacificacin u ocupacin completa de los senos paranasales. Nivel hidroareo.

Otros Estudios Complementarios

El estudio del asma puede obligar a la realizacin de pruebas diagnsticas de indicacin individualizada. Biometra hemtica
No aporta datos especficos en el estudio del asma. Eosinofilia: hallazgo frecuente, aunque puede tener muchas otras causas (parasitosis, enfermedades, hematolgicas, neoplasias, colagenosis e inmunodeficiencias). Leucocitosis: puede indicar infeccin concurrente (sobre todo cuando se asocia a elevacin de la velocidad de sedimentacin globular).

Otros Estudios Complementarios

Estudio digestivo
La bsqueda de reflujo gastro-esofgico se lleva a gastrocabo mediante pHmetra o tcnicas de imagen radiolgicas (trnsito gastroduodenal) y/o isotpicas (gammagrafa esofgica). Indicaciones:
Historia clnica sugerente de reflujo gastro-esofgico. gastroAsma grave en el lactante.

Otros Estudios Complementarios

El test de sudor est indicado ante la sospecha clnica de fibrosis qustica del pncreas. Estudio inmunolgico
El estudio de las inmunoglobulinas circulantes e IgA secretora y de la inmunidad celular es necesario cuando los hallazgos clnicos sugieran la posibilidad de dficit del sistema inmunitario.

Evaluacin en el Riesgo de Asma

Criterios mayores
Hospitalizacin por bronquiolitis o enfermedad respiratoria Historia de tres o ms episodios de sibilancias en los seis meses previos Antecedentes de asma en los padres Dermatitis atpica

Evaluacin en el Riesgo de Asma

Criterios menores
Rinorrea sin catarro Sibilancias sin catarro Eosinofilia (recuento porcentual 5%) Sexo masculino

Evaluacin en el Riesgo de Asma

Considerar alto riego para padecer asma si estn presentes:
Dos criterios mayores que incluyan al menos uno de los dos primeros Un criterio mayor escogido entre los dos primeros y dos criterios menores cualesquiera Manejo teraputico de la agudizacin inapropiado o insuficiente. Demora del transporte en ambulancia al hospital.

Evaluacin en el Riesgo de Asma

Ausencia del tratamiento a largo plazo del asma (insuficiencia del tratamiento antiinflamatorio). Ausencia de control mdico peridico del asma o cambios frecuentes de facultativo. Inexistencia de controles peridicos de la funcin pulmonar. Ausencia de planes de autocontrol y/o falta de monitorizacin del FEM.

Factores relacionados con el paciente y su entorno

Negacin de la enfermedad. Trastorno psiquitrico asociado, depresin y ansiedad. Incumplimiento o abandono de la prescripcin teraputica o del plan de autocontrol. Dificultad para el reconocimiento de la gravedad de las crisis.

Factores relacionados con el paciente y su entorno

Retraso en la demanda de ayuda mdica o en acudir al hospital de forma urgente. Factores psicosociales y culturales (bajo nivel social, situacin de paro laboral). Sexo femenino y/o edad adolescente o juvenil.

Diagnstico diferencial del asma

Enfermedades de la va area superior
Rinitis alrgica Sinusitis

Procesos Obstructivos de Vas Areas

Vas areas inferiores centrales Vas areas inferiores perifricas

Procesos obstructivos de la va area central

Aspiracin de cuerpo extrao de localizacin traqueal o bronquial Disfuncin de las cuerdas vocales Anillos vasculares Laringomalacia y traqueomalacia, membranas larngeas y estenosis traqueal o bronquial Anomalas congnitas (atresia lobar segmentaria, enfisema lobar congnito, quiste broncognico) Tumores mediastnicos, adenopatas y otras causa de compresin bronquial extrnseca Adenomas y granulomas endobronquiales

Procesos obstructivos de la va area perifrica

Bronquiolitis viral Bronquiolitis obliterante Fibrosis qustica Displasia broncopulmonar Enfermedades cardacas

Diagnstico diferencial del asma

Otras causas
Tos recurrente o crnica de origen no asmtico Sndromes aspirativos por disfuncin o reflujo gastrogastro-esofgico Sndrome de hiperventilacin