CEFALEA BRUSCA

Prof. Adjunta Dra. Soledad Mateos Prof. Agregada Dra. Corina Puppo Depto. de Emergencia, Hospital de Clnicas. Facultad de Medicina, UDELAR

Mujer 55 aos, Pediatra. EA: 4 horas previo a la consulta, comienza en forma brusca con cefalea tipo estallido que la despierta en la noche, calma parcialmente con AINE, por lo que consulta en la puerta de emergencia. Estaba cursando infeccin respiratoria viral alta, cefalea los das previos. AP: HTA tratada con losartn con cifras habituales de 120/80 sin repercusiones sobre rgano blanco. EF: ventilando al aire, eupneica, saturacin de oxigeno de 97%. Buen relleno capilar, PA 150/90. GSC 15. Temperatura axilar 375. Del examen neurolgico se destaca en el sector menngeo rigidez a la flexin de la nuca. Sin compromiso de pares craneanos, sector espinal; fuerzas, sensibilidad, coordinacin y ROT sin alteraciones. CV: RR 100 cpm RBG no soplos. PP: Buena entrada de aire bilateral, no estertores.

Preguntas.1.Cul considera el sntoma gua en esta historia. 2.Realice un planteo diagnstico. 3.En base a su planteo diagnstico cul sera el examen para clnico fundamental. 4.Cual es el patrn de oro para el diagnstico de esta entidad nosolgica cundo considera usted debe ser solicitado. 5.Mencione las indicaciones que tiene en esta paciente la puncin lumbar. 6.Mencione 3 complicaciones a las que esta expuesta esta paciente. 7.Ingresara a esta paciente? En caso afirmativo mencione en que sector y en que condiciones. 8.Realice las indicaciones teraputicas como si las escribiera en la historia clnica. 9.Pedira interconsulta con algn especialista

Preguntas.1.Cul considera el sntoma gua en esta historia? Una vez se recibe al paciente en la puerta de emergencia se evala la severidad del mismo segn los parmetros bsicos del ABCD. Va area, ventilacin, circulacin, neurolgico. Al no tener compromiso del ABC el sntoma que guiar el anlisis del cuadro clnico es la cefalea de inicio brusco, y la rigidez de nuca.

Hemorragia menngea, o subaracnoidea. Por presentar cefalea de inicio brusco tipo estallido y rigidez de nuca. Apoya el planteo; la cefalea los das previos, el haberse presentado durante el sueo y en una mujer en la 5ta dcada. (recordar mayor frecuencia en mujeres de edad media, hipertensas, fumadoras) Diagnstico de grado clnico (gravedad clnica al inicio): Ya sea que la clasifiquemos usando la escala de HUNT- HES o la escala de la WFNS; (Word Federation of Neurosurgeons) se trata de una HSA grado I. (ver clasificacin en siguiente diapositiva), de buen grado clnico.

Grado

Hunt & Hess (1968) Examen Neurolgico

World Federation of Neurological Societies (Drake, et.al;1988) GCS 15 Deficit focal mayor Ausente

I II

Normal, cefalea leve, rigidez de nuca leve Cefalea mod.severa Rigidez de nuca Paralisis PC Alt. nivel conciencia (confusin) y/o dficit focal Estupor o coma, Dficit focal neurol. Coma, rigidez decerebracin

13 14

Ausente

III IV V

13 14

Presente

7 12 3-6

Presente o ausente Presente o ausente

I-II: buen grado clnico II-V: mal grado clnico

3. En base a su planteo diagnstico cul sera el examen paraclnico fundamental?

TAC de crneo, se debe practicar inmediatamente a realizado el planteo diagnstico. nicamente un 2-5% de los pacientes con HSA tienen una TAC normal tras el sangrado. Con el paso de los das pierde sensibilidad al irse lisando la sangre depositada en el espacio subaracnoideo. La cuantificacin de depsito hemtico en el espacio subaracnoideo es muy difcil de determinar, se utiliza la escala de Fisher modificada. La importancia de la cuantificacin de sangre radica en que es un factor predictivo positivo para el desarrollo de dficit isqumico diferido o infarto cerebral
Escala tomogrfica de Columbia o Fisher modificada (Frontera -2006) Grado 0.- Sin sangre subaracnoidea ni intraventricular Grado 1.- Sangrado subaracnoideo de escasa magnitud , capa fina, focal o difuso, NO asociado a sangrado intraventricular Grado 2.- Sangrado subaracnoideo de escasa magnitud, capa fina, focal o difuso asociado a sangrado intraventricular Grado 3.- Sangrado subaracnoideo holocisternal o lateralizado de importante magnitud , capa gruesa, NO asociado a sangrado intraventricular Grado 4.- Sangrado subaracnoideo holocisternal o lateralizado de importante magnitud , capa gruesa, asociado a hemorragia intraventricular

Escala de Fisher modificada

4. Cul es el patrn de oro para el diagnstico etiolgico de esta entidad nosolgica?;cundo considera usted debe ser solicitado?

Para hacer diagnstico de HSA es suficiente la TAC. Para el diagnstico de etiologa del sangrado se debe realizar una arteriografa de 4 vasos o una angiotomografa. Como planteo etiolgico se debe pensar siempre en un aneurisma cerebral roto, aunque tambin son causa mucho menos frecuente) de HSA las MAV y en ocasiones no se puede demostrar las causa del sangrado. Se deber realizar lo antes posible tras el diagnstico de HSA, en cuanto el paciente est en condiciones de ser trasladado (esta paciente se puede trasladar a la brevedad) . Con esta prueba se confirma o no si se debe a una rotura aneurismtica, en caso positivo se aprecian la topografa y caractersticas anatmicas del aneurisma y de los vasos de polgono de Willis, y datos esenciales para valorar la indicacin de tratamiento: quirrgico o endovascular. Tambin ve el calibre de los vasos, y descarta o confirma vasoespasmo de arterias cerebrales. Sin embargo, ste comienza en la gran mayora de los casos a partir del 4to o 5to da evolutivo.

5. Mencione las indicaciones que tiene en esta paciente la puncin lumbar.

La puncin lumbar slo se debe hacer cuando existen dudas de la presencia de sangre en la TAC (TAC inicial normal o retraso en la referencia a un centro hospitalario). Es una prueba sensible pero puede haber falsos positivos por una PL traumtica. Citoqumico LCR: Aspecto: Hemtico-sobrenadante xantocrmico. Presin normal o elevada. En fase precoz aumento de hemates. En fase tarda aumento de clulas blancas. En fase precoz proteinas entre 50-400 mg %. En fase tarda protenas entre 100-800 mg %. Glucosa normal. Los hemates desaparecen a la 2 semana. La xantocroma puede persistir durante ms semanas. Para diferenciar una PL con HSA de una PL traumtica: En la traumtica los GR estn conservados, el sobrenadante es lmpido; en la HSA los GR estn crenados y luego de unas horas el sobrenadante es xantocrmico Presin de LCR en las traumticas normal. En la HSA normal o elevada.

6. Mencione 3 complicaciones neurolgicas y tres extraneurolgicas a las que est expuesta esta paciente. 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 5. Resangrado Vasoespasmo con isquemia enceflica Convulsiones Hidrocefalia Otras arritmias cardacas. Disfuncin miocrdica Disionas (hiponatremia, hipernatremia, hipopotasemia) Hipovolemia Sangrado digestivo

7.Ingresara a esta paciente? En caso afirmativo mencione en qu sector y en qu condiciones.

Esta paciente debe ingresar en un rea de cuidados intermedios o una unidad de stroke. GRADOS I-II-: Unidad de stroke o cuidados intermedios. GRADOS III-V: Ingreso en CTI.
MONITORIZACIN DE CONSTANTES VITALES Presin arterial c/4 horas, si est estable. Valoracin neurolgica, basada en la Escala de Glasgow c/1h, para detectar precozmente signos de isquemia. Balances estrictos de ingesta/diuresis. Monitorizacin electrocadiogrfica continua (riesgo elevado de arritmias) Paraclnica completa (Hematocrito, iones, gasometra) c/12 horas. Electrocardiograma diario

8. Realice las indicaciones teraputicas

1. Reposo absoluto en cama. Cabecera a 30. Suspensin de la v/o las primeras horas, luego se reevala. 2. Es fundamental que el tratamiento para asegurar el aneurisma se realice lo ms precozmente posible, ya que el resangrado precoz es frecuente y causa de alta mortalidad. Se debe a la fibrinolisis espontnea del cogulo que est formado dentro del aneurisma e impide que ste siga sangrando. Por esta razn si por diferentes causas no se puede realizar el tratamiento definitivo del aneurisma en las primeras horas, por traslado desde otro centro, o desde el interior, etc., se debe administrar antifibirinolticos: ACIDO TRANEXMICO 1 g de inicio, 1 g a las 2 h, y 1 g i/v c/6 h durante las primeras 72 h luego del sangrado. Se suspende cuando se asegura el aneurisma. Es fundamental terminar su administracin antes de la etapa de vasoespasmo, que comienza al 4to da, y concomitantemente a su administracin, evitar hipovolemia 3. Mantener adecuadas volemia y estricto balance hdrico. EVITAR BALANCE HDRICO NEGATIVO Va venosa central para control estricto de la PVC. Suero fisiolgico 30 ml/kg/da, ajustado segn balance hdrico, KCl ajustado segn ionograma. 4. O2 catter nasal 2 l/min 5. Prevencin de trombosis venosa. Evitar TODO ANTICOAGULANTE MIENTRAS EL ANEURISMA NO HAYA SIDO ASEGURADO . Medias elsticas o compresin neumtica DE MMII. 6. Dihidropiridinas (Nimodipina). Va oral 2 comp. (60 mg) c/4 horas. En caso de compromiso de conciencia administrar por SNG o por va central. Comenzar con 5 mL/h (1 mg/h), e ir incrementar a 10 mL/h (2 mg/h) luego de una hora, si la PA se mantuvo estable. Se mantiene el tratamiento durante 21 das.

7. La administracin de anticonvulsivantes en forma profilctica es recomendable en el perodo inmediato posthemorragia ( Clase II b, nivel de evidencia B) para prevenir la noxa que implica una crisis convulsiva para un cerebro agudamente injuriado: DFH carga de 20 mg/kg en 500 cc SF a una velocidad no mayor a 50 mg/min, de preferencia por VVC o de no ser posible lavar la vena luego de la administracin con 250 mL de SF. Continuar con 125 mg c/8 h i/v por VVC. El uso habitual a largo plazo de anticonvulsivantes no se recomienda (Clase III, nivel de evidencia B), pero puede ser considerado para pacientes con factores de riesgo. 8. Antiemticos si naseas o vmitos. Primperan 10 mg i/v. 9. Analgesia. Ketoprofeno 100 mg en 100cc de SF a pasar en 30 minutos cada 8 horas, si no calma dolor tramadol 100 mg en 100cc de SF a pasar en 30 minutos. 10. Proteccin gstrica. Omeprazol 20 mg v/o en ayunas o i/v hora 7.

11. Si hay hipertensin arterial: En la atapa aguda es fundamental tomar en cuenta la PA a la que el organismo est adaptado. Se debe evitar descender la PA por debajo del lmite inferior de ARC, en los hipertensos ste est desviado hacia la derecha. Es fundamental mantener la PAM habitual del paciente, si este dato no se conoce se mantendr una PAM alrededor de 100 mm Hg, evitando oscilaciones bruscas. Usar IECA: captopril 50 mg v/o, o betabloqueantes (previo ecocardiograma para valorar funcin cardaca). Si la PA es ms difcil de controlar, labetalol. Evitar nitroprusiato si hay sospecha de hipertensin intracraneana, ya que dilata los vasos cerebrales de resistencia y aumenta la PIC. Control estricto de la glucemia, los niveles elevados de glucosa estn relacionados con un peor pronstico. 12. Evitar hiponatremia y mantener Na entre 145 y 155 mEq/L. LA hiponatremia es frecuente en la HSA , debido a aumento de pptido natriurtico (sndrome de cerebro perdedor de sal) que cursa con hipovolemia, a diferencia del sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica, menos frecuente, que cursa con normo o hipervolemia. El sndrome de cerebro perdedor de sal se trata con balance hdrico cero, aporte de SF, Na hipertnico y disminucin de la excrecin de Na y agua con fludrocortisona (mineralocorticoide) 0.1mg c/8-12 h por va oral o enteral.

9. Pedira interconsulta con algn especialista?

El tratamiento de la hemorragia subaracnoidea por aneurismas se divide en dos, a) el tratamiento de la malformacin vascular, por lo cual solicitaremos consulta urgente con neurocirujano y neurorradilogo. El equipo tratante en conjunto debe decidir cul es el mejor tratamiento para asegurar el aneurisma de acuerdo a su topografa, localizacin, recursos existentes, etc. b) el tratamiento mdico, para revertir el dao ya causado por el sangrado y evitar o minimizar la aparicin de complicaciones.

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