Vejiga neurgena

Francisco Javier del Castillo Tirado, MIR II MFyC C.S.Virgen de la Capilla Pedro Estrella Santos, MIR II MFyC Virgen del Valle.

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Definicion. Etiologia-Causas. Clasificacion. Caracteristicas Clinicas. Pruebas diagnosticas. Exploracion uroneurologica. Derivacion. Complicaciones. Farmacos, actitud terapeutica y tto adecuado.

La incontinencia urinaria (IU) es la prdida involuntaria de orina. (ICS 2002) y Problema que se puede manifestar en diferentes circunstancias, con varios niveles de severidad y en relacin con etiologas distintas.
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Sntomas. Signos. Enfermedad.

La prevalencia de la IU se sita en un amplio rango que para la mujer est entre 5% y 45% y en el varn entre 1% y 39%. El 6% del total de personas afectadas tiene un grado de IU que altera su calidad de vida (EBM, 2008). La mitad ocultan su problema. y La IU es ms frecuente a medida que se avanza en edad, entre los 60 y 79 aos afecta a 23 % de las mujeres y 19% de los varones (Du Beau CE, 2009; Nygaard I, 2008) a los 80 aos el 46% de las mujeres y el de 34% de los hombres sufren incontinencia (NICE, 2006).
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Factores de riesgo
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Los principales factores de riesgo son: Paridad. Parto vaginal. Uso de frceps. Recin nacido de gran tamao. Obesidad. Dficit estrognico. Edad, a partir de los 80 aos la prevalencia se iguala en ambos sexos. Enfermedad neurolgica y dao cerebral como el ictus, la demencia y la enfermedad de Parkinson. Deterioro cognitivo. Obstruccin para el vaciado de la orina por una prstata grande o por tumores plvicos. Prostactectomia. Alteracin de la funcionalidad

ClasificacionClasificacion-fisiopatologia
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Incontinencia de esfuerzo: La prdida de orina se produce cuando se hace ejercicio o se realiza un esfuerzo como toser, estornudar o rer, es el tipo de incontinencia prevalente en mujeres menores de 60 aos. La incontinencia de esfuerzo (IUE) est ocasionada por insuficiencia en el esfnter uretral, por debilidad de las estructuras que soportan la uretra o por ambos problemas. La prdida de orina se produce por la apertura del esfnter uretral, en ausencia de contraccin del msculo detrusor en relacin con un aumento de presin abdominal . Los factores de riesgo que favorecen su presentacin son los mencionados anteriormente yla debilidad congnita del tejido conectivo. La prdida inmediata de orina tras la tos sugiere un fallo del esfnter, si existe un retraso entre la tos y la prdida de orina incontenible sugiere que ha habido una contraccin no inhibida del detrusor provocada por la tos. Puede presentarse en hombres mayores tras la prostatectoma radical.

ClasificacionClasificacion-fisiopatologia
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Incontinencia de urgencia: Se caracteriza por una aparicin repentina e inminente del deseo de orinar y prdida involuntaria de orina durante la sensacin de urgencia o inmediatamente despus. Suele acompaarse de frecuencia tanto diurna como nocturna. Es una forma de incontinencia que pueden tener mujeres jvenes, pero afecta en mayor medida a mujeres postmenopusicas. La incontinencia de urgencia (IUU) aparece por la contraccin inadecuada de la vejiga como consecuencia de una situacin de hiperactividad del msculo detrusor . En la mayora de los casos no se encuentra una causa (80%), cuando se identifica la etiologa se clasifica entre neurolgicas y no neurolgicas.

La vejiga hiperactiva es un sndrome clnico que se caracteriza por la presencia de urgencia, frecuencia y nicturia que puede estar acompaado de IU o no.

ClasificacionClasificacion-fisiopatologia
Incontinencia mixta es una combinacin de incontinencia de esfuerzo y de urgencia, existe hiperactividad del detrusor e incompetencia esfinteriana. Es la ms frecuente en mujeres y Incontinencia por rebosamiento se manifiesta como un goteo o pequeas prdidas continuas asociadas a un vaciado incompleto de la vejiga , con un amplio rango de variabilidad en su sintomatologa en relacin con la causa que lo origina.
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La causa ms frecuente de este tipo de incontinencia es la obstruccin mecnica o funcional a la salida de orina, con ello aumenta el volumen postmiccional, lo que da lugar a una vejiga sobredistendida, se puede asociar a una disfuncin del detrusor, generalmente hipoactividad. Adems de la causa obstructiva, la incontinencia por rebosamiento se puede producir tambin por la prdida del reflejo de la miccin debida a un problema neurolgico, tras la ciruga correctora de la incontinencia o por HBP o Ca. Prostata.

ClasificacionClasificacion-fisiopatologia
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La hipoactividad del detrusor suficiente como para causar IU por rebosamiento y retencin ocurre en un 5 a 10% de las personas mayores. Puede estar causado por lesin del msculo liso, fibrosis, dficit estrognico, edad avanzada, neuropata perifrica (debido a diabetes, deficiencia de B12, Parkinson, alcoholismo y tabes dorsal) y por lesin de las va nerviosa eferente por hernia de disco, estenosis del canal espinal, tumor o anomalas congnitas. Incontinencia urinaria transitoria o reversible, situacin en la que existe prdida de orina y en la que est conservada la funcionalidad del tracto urinario inferior. Puede producirse por infecciones del tracto urinario inferior, sobre todo en mujeres postmenopusicas, por trastornos delirantes, enfermedades psiquitricas, el uso de determinados frmacos , impactacin fecal y por problemas que afectan a la movilidad y dificultan el acceso al bao.

Farmacos relacionados a IU
Alcohol. Agonistas adrenrgicos (en varones). Bloqueantes adrenrgicos (en mujeres). Diurticos de asa. Antipsicticos. Inductores del sueo. Anticolinrgicos. Calcioantagonistas.

Anamnesis Incontinencia Urinaria.

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La historia clnica debe incluir datos sobre:

La forma de presentacin. La evolucin de los sntomas. Los factores que precipitan su aparicin. El tiempo de evolucin (una IUU severa de aparicin reciente orientara a causa orgnica). El ritmo intestinal. La sexualidad. La historia ginecolgica. Los antecedentes de prostatismo. La necesidad de usar protectores y los frmacos utilizados. Es importante identificar los aspectos ms molestos, los sntomas que tienen ms impacto en la calidad de vida.

Anamnesis de Incontinencia Urinaria.

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Se le escapa la orina al toser, rer, estornudar o levantar pesos? Alguna vez se le escapa la orina cuando nota una sensacin repentina de ganas de orinar? Alguna vez siente un deseo repentino e incontrolable de ganas de orinar? Cuntas veces orina durante el da? Cul es el mximo tiempo que aguanta sin orinar? Cuntas veces le despiertan las ganas de orinar durante el sueo? Tiene la sensacin de que no vaca la vejiga completamente? Se moja mucho o se le escapan slo unas gotas? Tiene que usar compresas o algn otro protector? Tiene que cambiarse el protector a lo largo del da?

La respuesta positiva a la pregunta 1 orienta a IUE, la 2 y 3 a IUU. La presencia de nicturia y deseo frecuente de orinar a IUU. El resto ayuda a cuantificar el volumen de prdidas.

ExploracionExploracion-pruebas
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Examen fsico. Es recomendable realizar una exploracin general, examinar la movilidad, explorar los genitales para evaluar: atrofia vaginal, capacidad de contraccin de los msculos del suelo plvico, prolapsos y tumores.
En los varones se realizar tacto rectal para valorar la prstata, descartar problemas rectales y evaluar la fortaleza del suelo plvico. Exploracin neurolgica en la visita inicial debe considerarse en pacientes que tienen una IU de presentacin aguda y en ella se incluir una exploracin de la raz sacra. La IU puede ser el nico sntoma de una enfermedad amenazante para la vida que se puede presentar a cualquier edad como la esclerosis mltiple o las lesiones medulares; o de enfermedades malignas de vejiga y de prstata.

ExploracinExploracin-pruebas
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La ecografia permite estudiar problemas vesicales y la presencia de volumen residual tras la miccin. Las situaciones en las que se debe estudiar la orina residual son las siguientes: Antes de iniciar tratamiento con anticolinrgicos o si no hay respuesta a ellos. Sntomas urinarios severos o con sntomas de vejiga hiperactiva en varones. Ciruga previa. Prolapso significativo en mujeres. Enfermedades neurolgicas (Lesiones en la mdula espinal, enfermedad de Parkinson, neuropata diabtica). Obstruccin a la salida de la orina. Episodios de retencin urinaria o estreimiento severo.

En general 50 ml se considera un vaciado adecuado, si es mayor de 200 o supera en 10% la capacidad de la vejiga y se acompaa de sintomatologa se descartar obstruccin o debilidad del detrusor. Sin embargo un volumen residual mayor de 200 en mujeres en ausencia de sntomas o de infeccin recurrente no requiere tratamiento. Para completar el estudio de la IU, sobre todo si se plantea tratamiento quirrgico, puede ser necesario recurrir a flujometra, cistoscopia, evaluacin de la hipermovilidad del cuello vesical mediante el Q-tip test o estudio urodinmico, este ltimo proporciona el patrn oro sobre el tipo de incontinencia.

Estudio Urodinmico
La urodinamia estudia la actividad funcional del tracto urinario inferioren sus dos fases: fase de llenado y fase de vaciado. y Existen dos mtodos principales de investigaciones urodinmicas: 1. Estudios urodinmicos convencionales que se realizan normalmente en el laboratorio de urodinmica y usualmente incluyen un llenado vesical artificial (llenado de la vejiga a travs de un catter con un lquido especfico a un ritmo especfico). 2. Estudios urodinmicos ambulatorios, que son aquellas pruebas funcionales del tracto urinario inferior que utilizan un llenado natural (por la propia diuresis),mientras el sujeto realiza sus actividades habituales.
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Estudio Urodinamico
1. Flujometra. y 2. Cistomanometra. y 3. Perfil de presin uretral. y 4. Pruebas de esfuerzo (VLPP). y 5. Estudios combinados (presin-flujo, estudios con electromiografa). y 6.Videourodinmica
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flujometria
La flujometra es la medida del volumen de orina expulsado por la uretra por unidad de tiempo expresado en mililitros por segundo (ml/s). y La flujometra no sirve para determinar si la disminucin del flujo es debida a un proceso obstructivo (aumento de la resistencia uretral) o a una disminucin de la contractilidad del detrusor (disminucin de la presin intravesical). Sin embargo, podemos asegurar que si el flujo mximo alcanzado es superior a 15 ml/s es poco probable que exista un proceso obstructivo subyacente. y Ciertos tipos de curva pueden orientar en determinadas patologas de base, aunque no podemos establecer un diagnstico de certeza nicamente con esta exploracin.
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Cistomanometra
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Mediante la cistomanometra se evala la conducta del detrusor cuantificando y expresando grficamente la relacin entre las variaciones de presin intravesical y el volumen de llenado. Para ello se utiliza un catter uretral, que permite el llenado progresivo de la vejiga con un lquido y al mismo tiempo el registro de la presin intravesical y un catter rectal para registrarla presin abdominal. una cistomanometra de llenado normal presenta una capacidad vesical entre 300 y 500 ml, una presin del detrusor que se mantiene baja con el llenado (por debajo de 20 cm de agua para la mxima capacidad), una acomodacin entre 30-55 ml/cm de agua, una sensacin de llenado presente y ausencia de contracciones involuntarias durante la fase de llenado vesical. Adems, el paciente debe ser capaz de producir una contraccin voluntaria del detrusor, cortar el chorro miccional e inhibir la contraccin del detrusor una vez iniciada durante la fase de vaciado.

Electromiografia es la determinacin de la actividad del El objetivo de esta exploracin

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esfnter externo uretral, as como su coordinacin con respecto a la conducta del detrusor.
1. Actividad esfinteriana en reposo. 2. Actividad esfinteriana durante el llenado vesical. 3. Actividad esfinteriana durante el vaciado vesical. 4. Actividad esfinteriana como respuesta al reflejo bulbocavernoso. y

La actividad elctrica del esfnter anal generalmente es paralela a la del esfnter externo uretral. En circunstancias normales, la musculatura estriada del suelo plvico, incluyendo el esfnter externo y el anal, se relaja (disminuye su actividad motora) de forma coordinada al contraerse el detrusor. Por tanto, durante el vaciado vesical obtendremos un electromiograma de silencio ode una lenta y dbil actividad, de muy pocas unidades motoras.Al contrario, la actividad electromiogrfica aumenta con las maniobras de Valsalva o con el reflejo bulbocavernoso. La progresiva distensin durante el llenado vesical conlleva un aumento progresivo en el nmero y actividad de las unidades motoras hasta que se alcanza la mxima capacidad vesical, momento en el que el esfnter tiene su mxima actividad

Sensibilidad

Sensibilidad uretrovesical: uretrovesical:

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propioceptivas del detrusor. Cuando la presin intravesical supera el umbral de reposo. Llegan a mdula por nervios plvicos e hipogstrico.

Deseo miccional: terminaciones

Sensacin de miccin inminente: propioceptores de

suelo plvico a travs de pudendos, cordones posteriores a tlamo.

Sensacin de paso de orina por la uretra:

aumento de presin en uretra posterior o contacto primeras gotas de orina y sensacin trmica. Desde receptores uretrales, va pudendo, a centro sacro.

Sensacin de dolor: aferentes de ambas cadenas

vegetativas. Haces espinotalmicos.

1) Reflejos superficiales o cutneos

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msculos abdominales. El ombligo se mueve hacia esa rea. D10-D12. y B) Cremastrico: elevacin testculo homolateral al frotar cara interna muslo. L1. y C) Plantar: frotar borde externo de la planta. Nervio tibial, S1, S2. y D) Anal: contraccin esfnter al frotar el rea perineal o insertar dedo en recto. Nervios pudendos, S3-S4.

A) Abdominal inferior: frotar o tensar

2) Reflejos profundos: Aquleo. Flexin plantar del pie al percutir con un martillo en tendn de aquiles. S1-S2. y 3) Viscerales:
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Bulbo-cavernoso. Compresin glande, pinzamiento cltoris o traccin mediante sonda. Contraccin de esfnter anal. S3-S4. Reflejo de la tos: dedo en el ano. Se hace toser al paciente, contraccin del esfnter anal, sincronizada con la tos, indica indemnidad mdula espinal D6D12.

4) Test del agua helada.

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Introducir en vejiga 50 ml de agua a 5 a travs de sonda vesical. Se retira sonda, al minuto se produce la miccin de lquido. Positivo: patolgico. La persona normal slo sentir el fro. Pacientes con lesin medular suprasacra, con vejiga neurnea hiperreflxica ser positivo. Vas aferentes y eferentes: S2-S3 y S4. Positivo implica integridad arco reflejo sacro y desconexin von la influencia inhibitoria supramedular. Test Rovira Rosell: igual, contraste yodado.

Criterios de derivacin:
Siempre que exista discordancia entre los datos clnicos objetivables y los sntomas que comenta el paciente. y En aquellas incontinencias en las que no se llega a una causa probable. y Cuando en la anamnesis se recogen enfermedades neurolgicas concomitantes, antecedentes de intervenciones quirrgicas para tratamientos de incontinencias previas, procesos malignos plvicos o tratamientos radioterpicos.
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Cuando se objetivan infecciones urinarias persistentes tras el tratamiento, hematuria, exploraciones neurolgicas anormales, dificultados para introducir la sonda, signos de dificultad miccional o de retencin urinaria, ausencia de sensacin de llenado al introducir suero fisiolgico en la vejiga durante la cistometra, vejigas con capacidad muy grandes o con grandes volmenes residuales (> 100 cc.), vejigas con capacidades pequeas, fstulas, divertculos vesicales. y Cuando la incontinencia no mejora tras un correcto tratamiento basado en la evaluacin fsica.
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Ante un sd miccional obstructivo cuando exista sospecha de que la causa obstructiva no sea HBP (estensosis uretral, carcinoma, litiasis) y En HBP cuando pueda estar indicado tto quirrgico (retencin urinaria, adenoma) y IU de posible causa neurolgica. y IU de esfuerzo con alteracin de la calidad de vida importante.
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Complicaciones:
Alteracin de la integridad de la piel (dermatitis, lcera), infecciones con sepsis, empeoramiento situacin mental. y Aislamiento social, aumento consumo de recursos, predisposicin a institucionalizacin. y En HBP: obstruccin aguda con distensin vejiga, hematuria, infeccin orina.
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Cmo se trata?
Se debe comentar con el paciente las estrategias del tratamiento, y Se comienza por los mtodos menos invasivos como son los cambios en el estilo de vida y la realizacin de ejercicios, si no se logran los resultados deseados se propondrn otros mtodos. y Las recomendaciones sobre estilos de vida se basan en prdida de peso, limitar la ingesta de lquidos a dos litros por da, evitar cafena, alcohol y tabaco, slo la primera de estas recomendaciones est basada en estudios (Subak LL, 2009).
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Incontinencia de esfuerzo

Tratamiento con ejercicios:

La realizacin supervisada de ejercicios de suelo plvico o ejercicios de Kegel, de manera regular, ha demostrado ser eficaz para todo tipo de incontinencia tanto en mujeres como en varones tras la prostatectoma (MacDonald R, 2007; Hay-Smith J, 2006). Se recomienda realizar tres series de 15 contracciones de manera continua tres o cuatro veces al da durante 15-20 semanas. Si no hay resultados a los dos meses se revisar la informacin de la que dispone la /el paciente, su grado de cumplimiento y se valorar la derivacin a un fisioterapeuta entrenado (EBM, 2007; Viana C, 2005).

Los ejercicios se pueden realizar con la ayuda de conos, dispositivos de forma cnica con distintos, pesos diseados para ser introducidos en la vagina por la propia mujer que para evitar que se caigan ha de realizar contracciones de la musculatura plvica, no se ha demostrado que sea mejor que la realizacin de ejercicios, pero es una opcin para las mujeres que lo consideren adecuado (Herbison GP, 2007). Un complemento a la fisioterapia es la estimulacin elctrica sobre msculos seleccionados con la finalidad de producir contraccin, no se ha demostrado que sea ms efectivo que los ejercicios (Cooper J, 2002) en la prctica se reservan para los casos con dificultades para aprendersu realizacin.

Tratamiento farmacolgico:

Se han ensayado diversos frmacos para el tratamiento de la IUE entre ellos los alfa adrenrgicos con buenos resultados y la Imipramina con resultados no contrastados, ambos desechados por sus efectos secundarios (Du Beau CE, 2009; SIGN 79, 2004). La Duloxetina inhibidor de la recaptacin de serotonina y noradrenalina, ha sido aprobado por la EMEA en sus distintas presentaciones para el tratamiento de la depresin mayor, dolor neuroptico perifrico, ansiedad generalizada y para la incontinencia urinaria de esfuerzo en la mujer de grado moderado severo (EMEA, 2008) los ensayos clnicos revelan una mejora de los resultados de las medidas de calidad de vida, pero cuestionan los beneficios sustanciales sobre la propia IUE (Shamliyan TA; Mariappan P, 2007). Las presentaciones farmacolgicas de la Duloxetina disponibles actualmente en Espaa no recogen la indicacin de la IUE. El tratamiento con terapia hormonal sustitutiva se ha visto que agrava los sntomas de IUE. En la actualidad los frmacos tienen un escaso papel en el tratamiento de la IUE.

Tratamiento quirrgico:
Se recurre al tratamiento quirrgico cuando ha fracasado la fisioterapia en el caso de la IUE. La ciruga persigue mantener una estructura de apoyo estable para el cuello de la vejiga con el fin de evitar el descenso cuando aumenta la presin abdominal. La ciruga obtiene buenos resultados en la IUE, las tcnicas ms usadas consisten en la implantacin de una banda de material sinttico, denominada cabestrillo o sling sobre la que se apoya la uretra, tienen menos complicaciones y mejores tasas de continencia en mujeres de cualquier edad que las tcnicas clsicas. Se trata de una ciruga mnimamente invasiva para la que se utilizan diferentes mtodos:
x Implantacin de una cinta en la vagina libre de tensin, tambin denominada TVT (Tension free vaginal tape). x El mismo cabestrillo se hace pasar por los orificios obturadores, se sigue la tcnica de tunelizar la vagina.TVT-O (Tensin free vaginal tape-obturador) (Khan F, 2009).

Las complicaciones posquirrgicas ms frecuentes son la incontinencia de novo, tipo de incontinencia que aparece tras la ciruga y con caractersticas diferentes de la IU previa (Nager CW, 2009) y la hiperactividad del msculo detrusor. Tras la ciruga se debe revisar si hay hematoma, si existe retencin de orina y la cicatrizacin adecuada. En el varn la efectividad del tratamiento tras una prostatectoma es difcil, los ejercicios de suelo plvico son tiles en los casos de IU moderada. Estn surgiendo nuevos estudios en los que se usan procedimientos con cabestrillo y balones periuretrales.

Incontinencia de urgencia

Tratamiento conductual:
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El tratamiento de la IUU se debe iniciar con ejercicios destinados a modificar los hbitos de la miccin que se basa en dos principios generales: Realizar micciones voluntarias frecuentes para mantener un volumen bajo de orina y en el entrenamiento para inhibir las contracciones del msculo detrusor cuando se presenta la urgencia. La realizacin del tratamiento durante 3 meses es seguro y efectivo (NICE, 2006). En este tipo de incontinencia tambin se ha demostrado la efectividad de la realizacin de los ejercicios de suelo plvico (Wallace SA, 2006; Hay-Smith J, 2006).

Tratamiento farmacolgico:
Anticolinrgicos: los frmacos anticolinrgicos con efectos antimuscarnicos son los frmacos ms utilizados para el tratamiento de la IUU. Constituyen la primera lnea de tratamiento para la vejiga hiperactiva (Chapple C, 2008; Alhasso AA, 2006). Actan aumentando la capacidad de la vejiga, disminuyendo la sensacin de urgencia sin eliminar las contracciones involuntarias del detrusor y disminuyendo los sntomas de incontinencia (Du Beau MD, 2009; Shamliyan TA, 2008). La eleccin del frmaco depende de la eficacia, de los efectos secundarios, de la presencia de otras enfermedades y del coste. La falta de respuesta con un frmaco no excluye respuesta con otro.

 . Los anticolinrgicos utilizados con este fin son: Oxibutinina, Tolterodina, cloruro de Trospio, Solifenazina y Fesoterodina. Una vez administrado un frmaco se debe reevaluar su eficacia a intervalos regulares, sus efectos pueden manifestarse durante las cuatro primeras semanas motivo por el que no debe incrementarse la dosis ni abandonar el tratamiento durante este periodo, si no hay respuesta pasado este tiempo y los efectos secundarios son poco importantes se puede intentar un incremento de la dosis, o utilizar otro preparado. Si bien no hay diferencias entre los diferentes frmacos, el perfil de efectos secundarios es individual.

Hay que tener en cuenta que no son tiles para todos los pacientes con IUU. Su uso est contraindicado en: retencin urinaria, glaucoma no controlado, miastenia gravis, retencin gstrica y diarrea severa. Los efectos secundarios ms frecuentes son sequedad de boca, retencin de orina, visin borrosa, estreimiento, hipotensin postural y confusin. Interacciona con los frmacos que son inhibidores potentes del CYP 3A4 (antifngicos, macrlidos, Ciclosporina, Vinblastina). Es recomendable revisar el volumen de orina residual de los pacientes que empeoran su grado de IU tras el uso de anticolinrgicos o que estn en riesgo de obstruccin (Du Beau CE, 2009).

Frmaco Oxibutina Cloruro de Trospio Tolterodina Solifenacina Imipramina Flavoxato Duloxetina Fenoxibezamina Doxazosina Terazosina Tamsulosina Baclofeno Diazepam Tetrazepam

Mecanismo de accin

Dosis

Anticolinrgico, relajante muscular, anestsico local 5mg/8-12h Anticolinrgico Anticolinrgico Anticolinrgico Anticolinrgico, relajante muscular Antagonista del calcio, relajante muscular Inh recaptacin serotonina y NA Alfa-bloqueante, relajante cuello vesical Alfa-bloqueante, relajante msculo liso y cuello vesical Alfa-bloqueante, relajante cuello vesical Alfa-bloqueante, relajante cuello vesical Relajante msculo estriado Relajante msculo estriado Relajante msculo estriado 20mg/12h 4 mg/4h 5 mg/24h 25 mg/6h 200 mg/6h 80 mg/24h 5-10 mg/8h 10 mg/24h Inicio gradual hasta 5 mg/24h 0,4 mg/24h 75 mg/24h 5 mg/8h 50 mg/8h

 Estrgenos: utilizados por va tpica mejoran los sntomas en mujeres con IU tras la menopausia, la eliminacin de la atrofia vaginal puede contribuir a disminuir la hiperactividad de la vejiga. Toxina botulnica. Se est investigando el uso de toxina botulnica A inyectada en el msculo detrusor mediante cistoscopia, para el tratamiento de la IUU refractaria al tratamiento conductual y farmacolgico. Los resultados de los estudios son favorables para los casos de IUU de causa neurolgica no para la IUU idioptica. La FDA no ha aprobado esta indicacin para la toxina botulnica (Du Beau CE, 2009). Otros frmacos que han sido estudiados para la IUU pero que no se ha podido demostrar su utilidad con este fin son la Imipramina, Sildenafilo,Vardenafilo y Tadalafilo.

Tratamiento con terapia de estimulacin

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Los dispositivos de estimulacin elctrica intentan modular las contracciones del msculo detrusor. Incluyen la estimulacin no invasiva, la estimulacin nerviosa sacra, la estimulacin intravesical y la estimulacin percutnea del nervio tibial perifrico (Du Beau CE, 2009).
Estimulacin no invasiva mediante un dispositivo aplicado en la vagina o en el ano, con el objetivo de inhibir el msculo detrusor tras la estimulacin aferente del nervio pudendo. La estimulacin de la va sacra es otra buena opcin para las pacientes que no responden al tratamiento conservador, se ha demostrado que dos tercios de las pacientes tratadas consiguen o una mejora significativa de los sntomas o la continencia, mediante la aplicacin percutnea de un dispositivo en la raz S3 a travs de un mecanismo de accin no bien conocido (NICE, 2006).

La estimulacin intravesical es un tratamiento controvertido, de ltimo recurso, para pacientes con detrusor hipocontrctil y afectacin sensitiva de la vejiga, la mejora en la miccin de urgencia ha sido posible en pacientes muy seleccionados. La estimulacin nerviosa del nervio tibial ha proporcionado algn beneficio en pacientes con incontinencia de urgencia refractaria. El mtodo consiste en la implantacin de una aguja con un electrodo en el tobillo.

Tratamiento quirrgico
No hay muchas opciones para solucionar la IUU de manera quirrgica. En casos muy exagerados de la IUU se puede llegar a aplicar tcnicas como son la neuromodulacin de la va nerviosa sacra y la cistoplastia de aumento (EBM, 2008).

Otras situaciones especficas:

Inestabilidad vesical: anticolinrgicos, reduccin miccional, tolterodina. y Atona vesical (rebosamiento). Anticolinrgicos. y Vejiga espstica(hiperreflexia/disinergia): Anticolinrgicos. Sondaje intermitente.
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vejiga neurgena por afectacin :

-Intracraneal. Buen pronstico por indemnidad vesico-esfinteriana. Anticolinrgicos. Rehabilitacin sondaje vesical intermitente. Absorbente en el encamado. y Medular: segn alto o bajo. Distinguir entre disinergia, arreflexia del detrusor.
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Aspectos psicosociales de la incontinencia

Impacto psicolgico y social para persona que sufre: mal olor, aislamiento social progresivo, prdida de la autoestima. y Elevado consumo de tratamientos paliativos. (colectores, absorbentes, sonda permanente). y Favorece demanda por parte de la familia de ingresos en instituciones sociosanitarias.
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La prevalencia es difcil de estimar, suele ser un problema infrareferido por vergenza o creer propio de vejez. y 20% mujeres a partir de 40 aos. y 36% mujeres 60-65 aos. y Residencias entre 40-63%. y Hasta el 75% personas con demencias graves. y Espaa: entre 30 a 43% mujeres mayores 60 aos. Frecuencia de visitas mdicas: 18,6/1000 en mujeres 70-79 aos y 1,7/1000 en mujeres 30-39.
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Incontinencia urinaria comporta coste alto para la Sanidad. y El uso de absorbentes entre 8 y 20% personas afectadas, en determinados estudios sobre ancianos comunitarios esta cifra sube a 63%. y Impacto sobre calidad de vida entre poblacin joven afectada, la incontinencia se situa como el problema que causa efecto mayor sobre calidad de vida junto artritis/reumatismo.
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Bibliografa:
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Las pruebas funcionales urodinmicas en el diagnstico de la vejiga neurgena S. ARLANDIS GUZMN, J.L. RUIZ CERD y E. MARTNEZ AGULL. Servicio de Neurourologa y Urodinmica. Hospital Universitario La Fe.Valencia. Fisterra.com Gua de actuacin en Atencin Primaria, semFYC. Actas Urolgicas Espaolas.Varios volmenes. ISNN: 0210-4806 Manual de Medicina General y de familia, SEMG. 2009 Farmalia comunicacin SL.