Indacaterol en el tratamiento de la EPOC

Marc Miravitlles IDIBAPS. Hospital Clnic. Barcelona marcm@separ.es

Relacin entre la evolucin de la disnea y la funcin fisiolgica

Capacidad inspiratoria

r = 0,52 P < 0,001

r = -0,50 P < 0,001

Tolerancia al esfuerzo

r = -0,61 P < 0,001

Disnea de esfuerzo

ODonnell et al. 12 Congreso de la ERS, 2002

Hyperinflation and activity

Relationship between daily physical activity recorded by accelerometer and change in end-expiratory lung volume. Reduction in activity is associated with dynamic hyperinflation.

Garca-Ro et al. AJRCCM 2009;180:506-512

Efecto cardiovascular
Control sano Enfisema grave

Distole

Sstole

Jrgensen K, et al. Chest 2007; 131:1050-1057 131:1050-

Hyperinflation and O2 pulse

Relationship between static hyperinflation and the oxygen pulse at peak of exercise in patients with COPD and controls Cardiac pulse= oxygen uptake / cardiac frequency

Vassaux et al. ERJ 2008; 32: 1275-1282

Relationship between emphysema and cardiac function

Barr et al. NEJM 2010; 362: 217-227

Cardiac function in COPD

Left ventricular diastolic dysfunction has an independent effect on exercise tolerance in patients with COPD
Watz et al. Chest 2010; 138: 32-38

Physical activity and survival

A) Time to first COPD admission. B) Time to death (allcause mortality) according to level of regular physical activity
Gracia-Aymerich et al. Thorax 2006; 61: 772-778

Physical activity and survival

Survival curves according to WHO categories of physical activity level (PAL)

Waschki et al. Chest 2011; 140: 331-342

TV viewing and mortality

Dose-response relationship plot between TV viewing (hours per day) and all-cause mortality
Grontved & Hu. JAMA 2011; 305: 2448-2455

Air-trapping and mortality

All cause mortality and static hyperinflation measured by IC/TLC.

Casanova et al. AJRCCM 2005; 171: 591-597

Indacaterol 150 Qg vs placebo

Day 1

Week 12

Feldman et al. BMC Pulm Med 2010;10:11

Impact of stage I COPD

Ratings of dyspnea intensity, relative to ventilation and ratings of leg disconfort plotted against exacercise time during constant-load cycle testing at 80-85% of the maximum work rate. *p<0.05 ipratropium vs placebo

ODonnell et al. Thorax 2009; 64: 216-223

TORCH

Calverley et al NEJM 2007

Mortalidad en TORCH
Salmeterol
S Pacientes Fallecidos Probabilidad a 3 aos Hazard ratio P 3.054 398 13% No 3.058 477 15,6%

Fluticasona
S 3.067 439 14,3% No 3.045 436 14,3%

0,81 (0,70-0,94) 0,004

1,00 (0,87-1,15) 0,99

La Vecchia & Fabbri. NEJM 2007; 356: 2211-2212

Reduced mortality with tiotropium

Between days 1440 and 1470 there were 4 deaths in PBO group over 200 days after study discontinuation and 16 deaths in TIO group, 9 of them before 35 days after drug discontinuation

Celli et al. AJRCCM 2009;180:948-955

Indacaterol vs. Salmeterol

150 Qg

Kornmann et al. ERJ 2011; 37: 273-279

Indacaterol vs. Formoterol

Dahl et al. Thorax 2010; 65: 473-479

Indacaterol vs Tiotropium

Estudio cruzado de cuatro periodos de 14 das de duracin separados por 14 das de lavado. Estudio de no inferioridad. Vogelmeier et al. Respir Res 2010;11:135

Tiotropium + formoterol in COPD

1.6 1.5
Tiotropium 18 g Formoterol 12 g Tiotropium 18 g + formoterol 12 g

FEV1 values before and over 24 hours after inhalation of tiotropium, formoterol (2 doses) or both (single dose) in 71 patients with COPD

1.4 FEV1 (L) 1.3 1.2 1.1 1.0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 09:00h 15:00h 21:00h 03:00h 09:00h Time h

Van Noord et al. ERJ 2005;26:214-222

QVA 149:
Indacaterol 300 Qg/Glycopyrronium 50 Qg

Van Noord et al. Thorax 2010; 65: 1086-1091

Improvement in long-term survival in COPD

Almagro et al. Thorax 2010; 65: 298-302

Improvement in long-term survival in COPD

Almagro et al. Thorax 2010; 65: 298-302

Predictors of survival

Waschki et al. Chest 2011; 140: 331-342

Fenotipos de la EPOC
Aquellos atributos de la enfermedad que solos o combinados describen las diferencias entre individuos con EPOC en relacin a parmetros que tienen significado clnico (sntomas, agudizaciones, respuesta al tratamiento, velocidad de progresin de la enfermedad, o muerte)
Han et al. AJRCCM 2010; 182: 598-604

Fenotipos de la EPOC
Aquellos atributos de la enfermedad que solos o combinados describen las diferencias entre individuos con EPOC en relacin a parmetros que tienen significado clnico (sntomas, agudizaciones, respuesta al tratamiento, velocidad de progresin de la enfermedad, o muerte)
Han et al. AJRCCM 2010; 182: 598-604

Fenotipos de la EPOC
Los crculos representan la proporcin de individuos con EPOC (FEV1/FVC < 70%). Adultos mayores de 50 aos en Nueva Zelanda (n= 469) Marsh et al. Thorax 2008; 63: 761-767

Exacerbations and mortality

1.0 Survival probability 0.8 0.6 0.4 0.2 0 0 10 20 30 40 50 60 Time (months)
A p<0.0002 B p=0.069 C
Group A: no exacerbations Group B: 12 exacerbations Group C: 3 exacerbations

p<0.0001

Soler-Catalua et al. Thorax 2005; 60: 925-931

Frecuencia de agudizaciones

Hurst et al. NEJM 2010; 363: 1128-38

Bronquitis crnica

Chronic cough and sputum as risk factors for frequent exacerbations

Burgel et al. Chest 2009; 135: 975-982

Cough and sputum as risk factors

Risk factor for exacerbations Seemungal, AJRCCM 1998 Miravitlles, Qual Life Res 2006 Burgel, Chest 2009 Risk factor for failure Niewoehner, Chest 2007 1,32 0,003 OR 3,80 1,53 3,30 P 0,009 0,009 0,019

Miravitlles. Respir Med 2011; 105: 1118-1128

Bronquitis crnica
El % del rea de la pared bronquial se asocia con: IMC: OR=0,25 (0,002-0,49; p=0,04) Bronquitis crnica: 1,22 (1,07-1,39; p=0,003) Agudizaciones frecuentes: 1,15 (1,03-1,29; p=0,017)

Mair et al. Respir Med 2010; 104: 1683-1690

Roflumilast in COPD

Rennard et al. Respir Res 2011;12:18

El sndrome overlap

Thorax 2009; 64: 728-735

Calverley et al NEJM 2007

Tratamiento combinado en la EPOC

Reduccin en la frecuencia de agudizaciones: 35% Efecto estimado del tratamiento: 0,65 (IC 95% = 0,57-0,76) Kardos et al. AJRCCM 2007;175:144-149.

Tiotropium + budesonide/formoterol
0.4
Tiotropium Tiotropium + budesonide/formoterol

Exacerbations/patient

0.3

0.2

0.1

0 0 15 30 45 60 Days since randomization 75 90

Welte et al. AJRCCM 2009;180:741-750

Fenotipos de la EPOC
100 * * Sputum cell counts (%) 80

60

40

* * *

20

0
Control COPD nonRev COPD Rev Control COPD COPD nonRev Rev Control COPD COPD nonRev Rev

Macrophages *p<0.01 vs control

Neutrophils

Eosinophils

Papi et al. AJRCCM 2000;162:1773-1777

Fenotipos de la EPOC
Diagnstico de asma Casos HRB Sensibilizacin IgE IgE Total Sibilantes Rinitis alrgica

Basal Durante seguimiento Nunca

19 22 123

71% 40% 19%

69% 61% 21%

1.83 1.84 1.38

63% 46% 29%

68% 50% 23%

Diferencias en las caractersticas basales de los casos incidentes de obstruccin crnica al flujo areo segn la presencia de asma. Estudio ECRHS en 5.002 personas de 20-44 aos seguidas 10 aos.

De Marco et al. AJRCCM 2007; 175: 32-39

Normativa Canadiense
In patients in whom the asthma component
is prominent, early introduction of ICS may be justified

ICS should not be used as monotherapy in

COPD and when used should be combined with a LABA
ODonnell et al. Can Respir J 2007; 14 (Suppl B): 5-32

Responses to LABA + ICS

Lee et al. Respir Med 2010; 104: 542-549

Fenotipos de la EPOC

FEV1= 47.5% Dlco= 78.2% Sib.= 53.8%

FEV1= 46.4% Dlco= 49.3% Sib.= 35.3%

FEV1= 42.0% Dlco= 61.6% Sib.= 66.7%

Fujimoto et al. Respirology 2006;11:731-740

Fenotipos de la EPOC

Respuesta FEV1 F2= 253 mL Respuesta FEV1 a ICS= 314 mL Eos en esputo= 9,7%

F2= 94 mL ICS= 116 mL Eos= 2,4%

F2= 133 mL ICS= 248 mL Eos= 7,5%

Kitaguchi et al. Respir Med 2006; 100: 1742-52

El proceso diagnstico

PASO 2

Caracterizacin del fenotipo

Anamnesis

+
Exploraciones complementarias iniciales Espirometra + PBD Rx trax (PA y L) Analtica

1er nivel

Disnea No agudizador No mixto

2 agudizaciones / ao*

Antecedentes asma Atopia PBD +++ Criterios Diagnsticos*

Fenotipo enfisemaenfisema-hiperinsuflador

Fenotipo agudizador

Fenotipo Mixto (EPOC/asma)

2 nivel

Remitir a atencin especializada (para valoracin diagnstica) si: - Existen dudas diagnsticas o de caracterizacin. - Paciente Estadio III V

Algoritmo teraputico
Abandono tabaco Actividad fsica regular Vacunacin BD accin prolongada BDBD-AC a demanda
Estatinas -bloqueantes

I
Comorbilidad

Antidepresivos Antidiabticos, etc CPAP

II

III

IV

Algoritmo teraputico
BD accin prolongada

II

Fenotipo enfisemaenfisema-hiperinsuflador

Fenotipo agudizador

Fenotipo Mixto (EPOC/asma)

III

IV