RCP Pediatrico

Actualizacin
AHA-ILCOR 2010

Dra. Desiree Garcia Padilla Postgrado de Anestesiologia IVSS-LUZ Hospital Dr. Adolfo Pons Micropasantia UCIP

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RCP
Conjunto de maniobras que permiten identificar al nio en PCR y realizar una sustitucin de las funciones respiratoria y circulatoria, suficientes para prevenir el dao hipxico del cerebro.

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La existencia de un equipo especializado en la atencin de la parada cardiorrespiratoria no debe implicar la despreocupacin del resto del personal medico

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La eficacia de la RCP depende de la

ORGANIZACIN DE UN SISTEMA o PLAN DE ACCIN

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y no slo de la habilidad o capacidad de los profesionales de la salud

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Las Guas de la AHA de 2010 para RCP destacan nuevamente la necesidad de aplicar RCP de alta calidad
Una frecuencia de compresin de al menos 100/min Profundidad de las compresiones de al menos 2 pulgadas, 5 cm, en adultos y de al menos un tercio del dimetro torcico anteroposterior en lactantes y nios Permitir una expansin torcica completa despus de cada compresin. Reducir al mnimo las interrupciones de las compresiones torcicas. Evitar una excesiva ventilacin.

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PRINCIPALES CAMBIOS 2010

Se inicia con compresiones Cambio ABC por CAB Compresiones de 4 cm para lactantes
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Compresiones de 5 cm para el resto Se elimina Observar, escuchar y sentir la respiracion de los ciclos Tiempo para pulso (max. 10 seg)

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Resucitacin peditrica
Revisin de la cadena de supervivencia Nuevo eslabn del cuidado post paro
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La mayor diferencia entre el paro cardiaco en adultos y nios es su etiologia En adultos es la coronariopata Los nios como consecuencia de paro respiratorio y sndromes de choque. Dra. Desire Garcia Padilla Los peditricos tienen pocas posibilidades de sobrevivir al paro cardiaco por la hipoxia prolongada. El buen pronostico es reconocer la inminencia del estado de choque y evitar el paro cardiaco.

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Porqu C-A-B
Las compresiones son crticamente importantes a cualquier edad Comenzar con la tarea ms sencilla puede ser mejor Produce un retraso en la ventilacin de 18 segundos (con 1 rescatador) o menos (2 rescatadores) Sigue siendo ABC en Europa

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DEFINICIONES PCR: Interrupcin brusca, inesperada y potencialmente reversible, de la actividad mecnica del corazn y de la respiracin espontnea.
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PR: Cese respiracin espontnea. PC: Cese actividad mecnica corazn. No se palpa el pulso arterial central

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CAUSAS PCR NIOS

SANOS SMSL
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ENFERMOS P. Respiratorios P. circulatorios P. neurolgicos Sepsis

Accidentes

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CAUSAS PCR NIOS

En los lactantes y nios los problemas respiratorios son comunes y causa de paro cardiorrespiratorio.

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Obstruccin de vas areas altas Obstruccin de las inferiores Alteracin en difusin alveolo-capilar.

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SIGNOS DE ALARMA PCR / PREVENCIN

Aumento FR y Trabajo respiratorio Bradipnea, apnea Disminucin sonidos respiratorios Cianosis Alt. Conciencia Hipotona Taquicardia > 180pm <5a; >150pm > 5a Bradicardia <85pm <6m; <60-70pm nios; <50pm Adolescentes Hipotensin Pulsos dbiles Ritmos anormales ECG Hipoperfusin perifrica

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PRONSTICO
Supervivencia: 0-20% Factores: -Estado previo a la PCR -Tiempo transcurrido hasta comienzo RCP. 4 minutos para RCPB 8 minutos para RCPA - Calidad de la RCP

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NO INICIAR RCP
Evolucin natural de una enfermedad terminal
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Signos evidentes de muerte biolgica Transcurre demasiado tiempo entre PCR y RCP

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SUSPENSIN RCP
El reanimador es informado de la situacin de terminalidad e irreversibilidad. Si RCP > 30 minutos y no signos de recuperacin cardiaca. Excepto: ahogados en agua helada, hipotermia, intoxicacin drogas depresoras SNC, criterio reanimador. Agotamiento reanimador

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Si se trata rpidamente la insuficiencia respiratoria o el paro respiratorio, es probable que el nio sobreviva sin secuelas neurolgicas.
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Una vez que el paro respiratorio evoluciona a paro cardiaco, el pronostico empeora. Por lo tanto el reconocimiento de tratamiento eficaz de los problemas respiratorios son fundamentales

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Resumen de la secuencia de reanimacin bsica para personal de salud

Reconocimiento del nio inconsciente sin respiracin o slo respiraciones agnicas ( parece muerto ) Enviar a alguien a activar el sistema de emergencias y traer DEA Chequear pulso (NO ms de 10 segundos) Si no hay pulso comenzar series de 30 compresiones y 2 ventilaciones Si el rescatador est solo, activar el sistema de emergencias luego de 2 minutos Utilizar el DEA apenas est disponible

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Reanimacin bsica
Proteccin del nio. Verificar respuesta del paciente Posicin que se pueda vigilar y que no sufra ms dao, evaluarlo peridicamente Pedir ayuda si es necesario. Si el nio no responde se debe pedir ayuda, y colocando cuidadosamente al nio en decbito supino, abrir la va area mediante la maniobra frente-mentn. Si no es posible abrir la va area con esta maniobra o se sospecha lesin cervical, intentar la apertura con la maniobra de traccin mandibular. Una vez abierta la va area hay que comprobar que el nio respira, para ello observar si el paciente realiza movimientos toraco-abdominales, apro-ximando la cara del reanimador para sentir y escuchar sonidos respiratorios. Si el nio respira normalmente, colocarlo en posicin de seguridad comprobando regularmente que respira, y solicitar ayuda. Si el nio respira anormalmente o no respira hay que comprobar que no existe ninguna obstruccin visible de la va area. Una vez comprobado dar 5 ventilaciones de rescate, comprobando mientras se dan cualquier tipo de respuesta por parte del paciente:

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VIA AEREA PERMEABLE

Colocar toalla u otro objeto debajo de los hombros. Levantando el mentn o empujando la mandbula anteriormente.
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CONSIDERACIONES ANATMICAS Y FISIOLGICAS

Las vas areas del lactante tienen dimetro mucho menor y mas cortas. La lengua es mas grande respecto de la orofaringe.
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De 1 a 4 aos posicin relativamente ceflica de la laringe. La epiglotis es larga, flexible, angosta y angulada. Cuerdas vocales tienen insercin anterior mas baja de lactante y el nio.

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PRECAUCIONES
A menudo las vctimas de PCR reciben ventilacin excesiva durante la reanimacin: ello aumenta la presin intratorcica e impide el retorno venoso, lo cual reduce el gasto cardaco, el flujo sanguneo cerebral y la perfusin coronaria. Tambin causa atrapamiento de aire y barotrauma en pacientes con obstruccin de las VA pequeas y aumenta el riesgo de distencin gstrica, regurgitacin y aspiracin.

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INTUBACIN Posicin:
Evitarse hiperextensin, colocando en posicin de olfateo.
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Elevar cabeza del nio a la altura de quien realiza el procedimiento.

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INTUBACIN
Equipo a colocarse:
Mascarilla con bolsa fuente de O2 Monitorizacin Aspirador. Dra. Desire Garcia Padilla

Hojas de laringoscopio:
Macintosh rara vez se usa en menores de 4 aos. Se prefiere hoja de Miller por anatoma de las vas areas

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INTUBACIN
La ventilacin por TT es el mtodo mas eficaz y fiable de ventilacin asistida por las siguientes razones:
Asla la va area. Disminuye la aspiracin pulmonar. Se puede aspirar secreciones y otros restos. Se intercala ventilacin con compresiones. Se controla tiempo inspiratorio y presiones. Se puede aplicar PEEP si es necesario.

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INTUBACIN
Tamao de TET
Para intubacin de emergencia
Hasta un ao
Sin manguito: 3,5 Con manguito: 3

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1 a 2 aos
Sin manguito: 4 Con manguito: 3,5

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SELECCIN DEL TT
La seleccin y colocacin de un TT exige evaluar el tamao del paciente Los TT sin manguito, por lo general en nios < 8 aos.
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El tamao se puede estimar utilizando formulas en edad y talla: Edad (aos)/4 + 3 D en mm

Esto es para nios mayores de 2 aos

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SELECCIN DEL TT
La profundidad de introduccin en cm. Edad (aos)/2 + 12.
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Esto es para nios mayores de 2 aos. til tambin la formula: dimetro del TT (mm) X 3= cm de profundidad. O la formula ( 16 X Kg ) / 4= cm de profundidad.

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ASEGURAR VA AREA Verificar el tubo

Paso del tubo por las cuerdas vocales Expansin torcica adecuada Auscultacin : epigastrio , bases y apices Mtodos objetivos Asegurar el tubo Deterioro clnico: DOPE Desplazamiento, Obstruccin, Neumotorax, Equipo.

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RESPIRACIN
Unidad Bolsa-Mascarilla
Recurso mas utilizado Utilizar bolsas con volumen mnimo de 450 Volumen ventilatorio 5-7 ml/Kg. Dra. Desire Garcia Padilla

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Ventilacin Mecnica
Si se coloca tubo endotraqueal se debe comenzar con ventilacin mecnica. Nios menores de 10 Kg ---- Ventil. A presin Nios mayores de 10 Kg ---- Volumen Sedados y paralizados correctamente

CIRCULACIN
Compresiones torcicas.
< de 1 ao vigilar pulso braquial > de 1 ao pulso femoral o carotideo

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La falta de pulso o perfusin deficiente con FC de 60 X` o menor indica que debe aplicarse compresiones torcicas. Dra. Desire Garcia Padilla En caso de lactantes menores, la tcnica envolvente de dos pulgares. Utilizar cualquier mtodo el cual produzca un desplazamiento hacia debajo de 1/3 parte. La frecuencia de compresiones al menos de 100/min. Frecuencia de ventilaciones cada 5-6 segundos o 1:5

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ACCESO VASCULAR
Dificultad para lograr acceso IV rpido. Un porcentaje significativo de nios se logra respuesta con solo tratamiento respiratorio.

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Tiempo dedicado al acceso Vascular en un error frecuente. Una vez intubado el paciente se puede utilizar la va traqueal. (???) Utilizar perifricas: cuero cabelludo, brazo, mano, yugular externa, venodiseccion. Intraosea: segura y rpida para frmacos y lquidos. orden: antecubital mano o pie - intraosea

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INTRASEA
Rpida, segura y efectiva. Se puede tomar muestras. Adrenalina, adenosina, lquidos, hemoderivados, aminas. Comienzo de accin y ttulos alcanzados son similares a los alcanzados en la IV. Pero solo es temporal. Menor tiempo incluso que la venodisecc. Muy til en los < de 6 aos.

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VA ENDOTRAQUEAL.
No es el ideal. Lidocana, adrenalina, atropina y naloxona. Se desconocen las dosis ptimas. Frmacos liposolubles (HCO3 sodio o calcio) no. Relacin 3:1 comparada con la IV. Frmaco diluido con 3 5 ml. Y despus ventilaciones manuales asistidas.

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LQUIDOS
Cargas rpidas: sol.Isotonicas 20 ml/Kg.
Se repiten acorde a respuesta Mximo 20 min la infusin

Administrar vasopresor en caso de persistir la hipotensin.

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Los clculos finos y el ajuste de lquidos y electrolitos se hacen al completar tratamiento de urgencia. Utilizar siempre microgotero peditrico

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FRMACOS
Las indicaciones para el empleo son las mismas para el adulto y nios.
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El problema de la dosificacin es caracterstico

Peso y olvido de dosis correcta

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Adenosina
Bloqueo transitorio de la conduccin a travs del Nodo AV e interrumpe los circuitos de reentrada. Vida media muy corta. O.1 mg/Kg mximo 6 mg. Repetir a 0.2 mg/Kg mximo 12 mg. Infusin en bolo. Control con EKG.

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Adrenalina
Efecto beneficioso en caso de paro cardiaco. Efecto alfa-adrenrgico (vasopresor), aumenta la perfusin coronaria y cerebral. Indicaciones: Bradicardia inducida por hipoxia o isquemia 0.01 mg/Kg (0.1 ml/kg 1:10,000) IV o IO. 0.1 mg/Kg (0.1 ml/Kg 1:1000) por TT.

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Atropina

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Causas cardiacas primarias son raras en peditricos y tambin se tratan con atropina. Dosis: 0.02 mg/Kg IV o IO 0.03 mg/Kg por TT.
Dra. Desire Garcia Padilla Mnima 0.1 mg mxima 0.5 mg para 1 ao 1 mg para adolescentes.

Repeticiones con dosis mxima de 1 mg y 2 mg para adolescentes. Dosis mxima produce efecto vagolitico.

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Amiodarona
Enlentece la conduccin AV, prolonga el perodo refractario del nodo AV, y el intervalo QT y enlentece la conduccin ventricular. Acta en los canales de Na, K y calcio y tiene propiedades bloqueantes alfa y beta adrenrgicas. Dosis: 5 mg/Kg IV o IO. Repetir hasta alcanzar 15 mg/Kg. Mximo 300 mg

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Bicarbonato de Sodio
Inadecuado en presencia de ventilacin y perfusin inadecuadas. Se administra solo despus que la adrenalina no ha mejorado la situacin clnica. Dosis: 1 mEq/Kg. IV
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Posterior a hipoventilacion y de iniciar RCP. Los Vasopresores son ineficaces en presencia de acidosis y alcalosis grave. Las indicaciones para utilizar bicarbonato son las mismas que para los adultos.

 Ritmo desfibrilable ?

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FV ocurre en un 5 15% en los peditricos con PCR en prehospitalario y 20% en el hospital. La incidencia de arritmias aumenta con la edad. La T. elctrica es el Tx de eleccin para la FV con una tasa global de supervivencia del 17 20% En adultos esto cae hasta un 7 10%

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Cardioversin y Desfibrilacin
Desfibrilacin:
Se utiliza para tratar fibrilacin ventricular, taquiarritmias sintomaticas
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Cardioversion:
Las taquiarritmias son muy sensibles a la conversin elctrica

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Apoyo vital avanzado peditrico

No se conoce la dosis de energa optima:
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Dosis inicial de 2 -4 J/kg para facilitar la enseanza es razonable usar 2 J/kg Dosis siguientes: mayor o igual a 4, de hasta 10 J/kg pueden ser seguras y efectivas

Desfibrilacin en nios
Es preferible la desfibrilacin manual para que la dosis pueda ser ajustada (requiere proveedores entrenados) Si no hay desfibrilador manual, usar DEA con atenuador y electrodos peditricos Si no hubiera electrodos peditricos, pueden usarse los de adultos

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Monitoreo fisiolgico durante el paro

Catter arterial si ya estaba colocado Capnografa con registro continuo de la onda
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Un valor de PETCO2 >de 15 sugiere una RCP de buena calidad

Ambos monitoreos proveen alguna evidencia de retorno de la circulacin espontnea sin interrumpir la RCP

Cuidados post paro

Se agrega este eslabn a la cadena de supervivencia.

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Igual que en adultos, enfatizar la importancia del cuidado multidisciplinario durante toda la estada en el hospital y despus.
Importante: monitoreo permanente del estado fisiolgico.

Cuidados post paro

Titular el O2 para evitar la hiperoxia
Se incrementa la evidencia de los efectos nocivos de la hiperoxia Por ahora, seguir usando O2 al 100% durante el paro Disminuir la FIO2 para mantener una satpO2 de 94 99%

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No hiperventilar Control con capnografa

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Cuidados posparo cardaco

La hipotermia teraputica (entre 32 y 34 C) Evaluacin de las vctimas de muerte sbita cardaca es preciso obtener una historia mdica y los antecedentes familiares completos (incluida una historia de episodios de sncopes, convulsiones, accidentes/ahogamientos inexplicados o muerte sbita inesperada de adultos de menos de 50 aos), y revisar los ECG anteriores.

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Reanimacin de lactantes yRCP Pediatrico nios con cardiopata congnita

Se han aadido indicaciones especficas de reanimacin para el tratamiento del paro cardaco en lactantes y nios con ventrculo nico anatmico, fisiologa de Fontan o hemiFontan/Glenn bidireccional e hipertensin pulmonar. Oxigenacin por membrana extracorprea como tratamiento de rescate

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RCP Pediatrico Medicamentos durante el paro cardaco y el shock

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La administracin rutinaria de calcio en caso de paro cardaco no ofrece ningn beneficio y puede resultar perjudicial. Se ha observado que el etomidato facilita la intubacin endotraqueal en lactantes y nios con un efecto hemodinmico mnimo, pero no se recomienda usarlo de forma rutinaria en pacientes peditricos con evidencia de shock sptico.

Si el paciente muere

RCP Pediatrico

Dra. Desire Garcia Padilla

Se debe solicitar autopsia completa con anlisis gentico del tejido para buscar canalopatas hereditarias en toda muerte sbita de una vctima joven.