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SANGRAMIENTO DEL TUBO DIGESTIVO SUPERIOR

DR. MARIANO ANTONIO LOPEZ MARTINEZ

DEFINICION
AQUEL SANGRAMIENTO INTESTINAL ORIGINADO ANTES DEL ANGULO DUODENOYEYUNAL (ANGULO DE TREITZ) ESOFAGO ESTOMAGO - DUODENO LEVE MASIVO AGUDO - CRONICO

ANATOMIA

ANATOMIA

ANATOMIA

ANATOMIA

ETIOLOGIA
SEGN HOSPITAL. ESTUDIO ( 28 DAS NAC.- 15 AOS) (GUTIERREZ SANPERIO) GASTRODUODENITIS 41% ULCERA GASTRICA 17% ESOFAGITIS 17% ULCERADUODENAL 13% MALFORMACIONES A-V. 9% TRAUMATISMO G D. 3%

CAUSAS DE HEMORRRAGIA MASIVA G-I. ALTA (WAY)


CAUSAS COMUNES FRECUENCIA RELATIVA. 45% 25% 20% 20% 20% 10%

ULCERA PEPTICA ULCERA DUODENAL ULCERA GASTRICA VARICES ESOFAGICAS GASTRITIS SINDROME DE MALLORY-WEIS

CAUSAS RARAS CARCINOMA GASTRICO ESOFAGITIS PANCREATITIS HEMOBILIA DIVERTICULO DUODENAL

5%

MANIFESTACIONES:
HEMATEMESIS (SANGRE R. EN VOMITO) ROJO RUTILANTE POZOL DE CAF MELENAS - HEMATOQUESIA (SANGRE R. EN HECES) CRONICO : ANEMIA TAQUICARDIA- DIAFORESIS AGUDO : ANEMIA HIPOTENSION ORTOSTATICA PIEL FRIA- DIAFORESIS CIANOSIS DISTAL AGITACION -CONFUCION SOMNOLENCIAVISION BORROSA-MAREO- VERTIGO-TINNITUS ANCIANO : SINCOPE- DOLOR PRECORDIAL IAM DISNEA : DESATURACION TISULAR DE OXIGENO OLIGURIA : DISMINUCION DEL FILTRADO GLOMERULAR NECROSIS TUBULAR AGUDA : HIOPOTENSION SOSTENIDA HEPATOPATIA ISQUEMICA ISQUEMIA MESENTRICA. HEMORRAGIA INICIAL : COLAPSO CIRCULATORIO GC BAJO SHOCK HIPOVOLEMICO. (30%)

HEMORRAGIA GRADO I: Perdida sangunea hasta 15% Ninguno o sntomas clnicos mnimos. El volumen sanguneo se restablece en un periodo de 24hr. TX: muy probablemente ninguno. HEMORRAGIA GRADO II: Perdida sangunea de 15 a 30% representa de 750 a 1500ml. Sntomas clnicos : Taquicardia, taquipnea, disminucin de la presin del pulso. TX: soluciones cristaloides tibias.

HEMORRAGIA GRADO III: Perdida sangunea de 30 a 40%, aproximadamente 2,000ml. Signos clsicos de hipo perfusin, anuria, taquicardia taquipnea cambios en el estado mental, y disminuye la presin sistlica. TX: cristaloides y seguramente sangre tibia. Sol. hipertnicas al 3.5% 500cc, al 7.5%, 12% 250cc = a un litro de sol al 0.9%. HEMORRAGIA GRADO IV: Riesgo inminente de muerte. anuria, Depresin mental, piel fra y plida, hipotensin (pres. das. puede ser indetectable). TX: Exploracin quirrgica de urgencias y hemoderivados.

EXPLORACION INICIAL
EXAMEN FSICO + HISTORIA CLNICA COMPLETA. SV+ INSPECCION (COLORACION + LLENADO CAPILAR) TA DUCUBITO Y ORTOSTATICA. BOCA NARIZ Y FARINGE. TRAX : CIRCULACION COLATERAL + ANGIECTASIAS DISTRIBUCION DEL VELLO CORPORAL ABDOMEN: HEPATOMEGALIA+ESPOLENOMEGALIA+ASCITIS+MASAS TACTO RECTAL MANOS Y DEDOS (TELANGIECTASIAS HEREDITARIAS) DETERMINAR EL RITMO DE LA HEMORRAGIA: LEVE: ESTUDIO TTO. CONSERVADOR MODERADO: REPOSICIN + ESTUDIO GRAVE: UCI + REPOSICIN+ TTO DEFINITIVO + MANEJO DE COMPLICACIONES.

ANTECEDENTES ETILISMO, AINES, ESTEROIDES, OTROS SINTOMAS : PIROSIS, NAUSEAS, REGURGITACIONES,ALIVIO DE SINTOMAS CON INGESTA, INGESTA ALCOHOLICA + HEPATITIS + ICTERICIA, FIEBRE. HEPATOPATIA + VARICES ESOFAGICAS. PERDIDA DE PESO, ANOREXIA, ASTENIA (CA) ESOFAGITIS GRAVE + VOMITOS PERSISTENTES ( SDME DE MALLORY-WEIS. ) SNG PROLONGADA: ULCERAS ESOFAGICAS- GASTRICAS. TRAUMA, SEPSIS ,HIPOTENSION, FALLA MULTIORGANICA (ULCERAS DE STRESS)(Cushing) ENFERMEDAD HEPTICA O TRAUMA ABDOMINAL CERRADO + PUNCION (BIOPSIA HEPTICA) DOLOR+ICTERICIA+ STDS = HEMOBILIA (sangramiento O: en vas biliares o hgado y drena por el coldoco hacia el duodeno por neoplasia heptica o metastasica) ANTICOAGULANTES O FIBRINOLITICOS. FISTULAS AORTOESOFAGICA O AORTODUODENAL PROCEDIMIENTOS: TRATAMIENTO DE ANEURISMAS, ANGIODISPLASIAS, INFARTO DEL TDS.

LABORATORIO:
GENERALES HECES (GUAYACO) HEMATOLOGICOS (COAGULACION) FUNCIN RENAL FUNCIN HEPTICA ELECTROLITOS SERICOS + MG+CALCIO TIPEO, RH, PC.

DIAGNOSTICO : ENDOSCOPIA
DX + TTO. OBJETIVOS : DX ETIOLOGICO PRONOSTICO DE RESANGRADO CONTROL DE LA HEMORRAGIA 92% ESPECIFICIDAD PRECAUCION : (CEDACION) ASPIRACION GASTRICA DEPRESION RESPIRATORIA ARRITMIA CARDIACAS PERFORACION ESOFAGICA, Y GASTRICA. HEMORRAGIA REACCIN MEDICAMENTOSA FALLA DX. AL ESTABILIZAR LA HEMORRAGIA SE REALIZA. URGENCIA : LAVADO POR GASTROSCOPIO

ARTERIOGRAFIA DX TRONCO CELIACO + AMS TECNICA DE SELDINGER. FUGAS INDICAR : EMBOLIZACION SELECTIVA VASOPRESORES. MONITOREO CONSTANTE ESTUDIOS CON BARIO. RARO EN URGENCIA POSTERIOR A ENDOSCOPIA O ARTERIOGRAFIA FUGAS CENTELLOGRAFIA RARO EN URGENCIA TUBO DIGESTIVO PROXIMAL

REANIMACION:
2 VENOCLISIS (CATETER GRUESO) RINGER O HARTMAN BD+ DH PVC MONITOREO CARDIACO + SV/ HR BLOQUEADORES H2 (NO ANTIACIDOS DIFICULTAN ENDOSCOPIA INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES. SNG + LAVADO GASTRICO DX (15% NEG. CON HEMORRAGIA) BENEFICIO DUDOSO AGUA FRIA O TIBIA SONDAJE CON GLOBO COMPRESIVO: SENGSTAKEN-BLAKEMORE (DOS) LINTON- NACH (GASTRICO)

TTO ENDOSCOPICO:
METODO HEMOSTATICO: CON CONTACTO TISULAR: INYECCION, HEMOGRAPAS, FOTOCOAGULACION, SONDA CALORICA+ LIGADURAS PARA VARICES ESOFAGICAS, SIN CONTACTO TISULAR : LASER.(Nd:YAG) Neodinium-ytrio-aluminio-granate RIESGO: PERFORACION TTO. CAUSA DE BASE .

TRATAMIENTO
VARICES ESOFAGICAS

ROTURA CONSECUENCIA FATAL DE HIPERTENSION PORTAL(30% + CIRROSIS) MORTALIDAD 50% 1 EPISODIO


CLASIFICACIN DE CHILD-TURCOTTE (PX) CATEGORIAS

PARAMETROS BILIRRUBINA ALBUMINA ASCITIS ENCEFALOPATIA

A <2
>3.5

B 2-3
3-3.5

C >3
<3

NO NO

TRATABLE MINIMA

REFRACTARIA SEVERA

BALON ESOFAGICO SUSTANCIAS VASOACTIVAS ESCLEROSIS INTRAHEMORRAGICA

XITO ESCLEROSIS PROGRAMADAS* TIPS**

FRACASO CIRUGIA

* En casos seleccionados ** Pacientes CHILD-TURCOTTE C SHUNT TRANSYUGULAR INTRAHEPATICO PORTOSISTEMICO. . COMPLICACIONES DEL BALON ESOFAGICO -RUPTURA ESOFAGICA -NECROSIS ESOFAGICA -OBSTRUCCION TRAQUEAL POR MIGRACION DEL BALON -NEUMONIA ASPIRATIVA.

SANGRADO RECURRENTE:
ESCLEROTERAPIA: HIDROXIPOLIETITOXIDODECANO UREA + QUININA MORRUATO DE SODIO TETRADECILSULFATO DE SODIO OLEATO DE ETANOLAMIDA CEFALOTINA CEFAZOLINA TROMBINA BOVINA ALCOHOL ABSOLUTO CHILD A-B ( MEJOR PRONOSTICO)

LIGADURAS POR ENDOSCOPIA ELECTROCOAGULACION SECCION ESOFAGICA SIN DESVASCULARIZACION CIRUGIA PORTOSISTEMICA : TIPS ( Shunt transyugular intrahepatico portosistemico) Complicaciones : hemofilia +hemoperitoneo + estenosis del Shunt Pacientes CHILD C candidato ABIERTOS: transplante heptico DESVASCULARIZACION ESOFAGOGASTRICA +VAGOTOMIA TRONCULAR. TRANSECCION ESOFAGICA (SUTURA MECANICA) + VAGOTOMIA TRONCULAR SHUNT PORTOSISTEMICO MESOCAVA ESPLENORENAL PORTOCAVA

TRANSECCION ESOFAGICA TRANSTORACICA

TRANSECCION ESOFAGICA ABDOMINAL

DERIVACIONES PORTALES

ULCERA GASTRICA
LOCALIZACIN SANGRAMIENTO OPERACIN DE PAUCHET : (ESQUEMA) ULCERAS ALTAS GASTRECTOMIA SUBTOTAL RECONSTRUCCION TIPO BILLROTH I o II. ( PX BUENO G-Y ) PROCEDIMIENTO KELLING-MADLENER GASTRECTOMIA SUBTOTAL RECONSTRUCCION TIPO BILLROTH II( SCHOEMAKER) ANTECOLICA + ISOPERISTALTICA VAGOTOMIA TRONCULAR. LIGADURA DIRECTA VAGOTOMIA TRONCULAR EXTIRPACION ULCERA SANGRANTE : ULCERAS BAJAS DESCARTAR MALIGNIDAD

ULCERA DUODENAL ANTRECTOMIA

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