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Malar
Esfenoides
Temporal
Arco cigomtico
Apfisis mastoidea
Pares craneales I
Par craneal I (nervio olfatorio) Es el nervio del olfato. Se le pedir al paciente que identifique diferentes olores con los ojos cerrados Par craneal II (nervio ptico) Es uno de los nervios del ojo que contribuyen a controlar la visin. Se puede realizar un examen de la vista o examinar el ojo del paciente con una linterna Par craneal III (oculomotor o motor ocular comn) (oculomotor Es otro de los nervios que controla parte del ojo. Este nervio es responsable del tamao de la pupila y del movimiento del ojo. Examinar la pupila (la parte negra del ojo) con una linterna y hacer que el paciente siga la luz en distintas direcciones
Pares craneales II
Par craneal IV (nervio troclear, ocular interno o pattico) troclear, Este nervio tambin contribuye al movimiento de los ojos Par craneal V (nervio trigmino) Este nervio hace posibles diversas funciones, incluyendo la sensacin en la cara y en el interior de la boca y el movimiento de los msculos que participan en la masticacin. El mdico puede tocar al paciente en distintas zonas de la cara y observar al paciente al morder Par craneal VI (ocular externo) Este nervio tambin contribuye al movimiento de los ojos. Se le puede pedir al paciente que siga una luz o un dedo para que mueva los ojos
Pares craneales IV
Par craneal X (nervio vago)
Este nervio es el responsable, principalmente, de la capacidad de tragar, el reflejo de la nusea, algunos sabores y parte del habla. Se le puede pedir al paciente que trague y se puede utilizar un depresor de lengua para provocar nuseas
Este nervio participa en el movimiento de los hombros y del cuello. Se le puede pedir al paciente que mueva la cabeza de lado a lado mientras se ejerce una resistencia suave, o que se encoja de hombros
El ltimo par craneal es el responsable, principalmente, de los movimientos de la lengua. Se le puede pedir al paciente que saque la lengua y que hable
La hipercapnia o hipoxia conduce a vasodilatacin, aumento del riego sanguneo cerebral (RSC) y en el paciente con trastorno de la dinmica intracerebral, aumento de la presin intracraneana Ejemplos de arritmias respiratorias que se pueden relacionar con dao cerebral:
Cheyne-stokes Cheyne-stokes: lesiones cerebrales y cerebelosas profundas normalmente bilaterales. Puede aparecer cuando se ve implicada la parte superior del tronco enceflico Hiperventilacin neurgena central; lesin de la parte inferior del central mesencfalo o de las zonas superiores del puente de varolio o del tronco enceflico Apnesica: Apnesica lesin de la parte media o inferior del puente de varolio Atxica: lesin de la mdula
Fallo heptico Alteraciones endocrinolgicas Alteraciones de la osmolaridad Alteraciones hidratos de carbono Alteraciones de los aminoacidos
Nivel conciencia
Letargia
Patrn respiratorio
CheyneStokes
Globos oculares
Movimientos variables orientados Desviacin conjugada o pos. Intermedia Movimientos aberrantes R. Oculovestibular (+) R. Oculoceflico (+) Posicin fija adelante R. Corneal (-) R. Oculoceflico asimtico R. Oculovestubular asimtrico R. Corneal (-) R. Oculoceflico (-) R. Oculovestibular (-) R. Corneal (-) R. Cilio-espinal (-)
Pupilas
Normales
Diencfalo
Obnubilacin Estupor
Rigidez decorticacin
Mesencfalo
Coma
Rigidez descerebracin
Kusmault
Protuberancia
Coma
Bulbar
Coma
Afecta a V y VII pares craneales. Se toca levemente la cornea con pedazo de gasa. La respuesta normal es el cierre inmediato de los parpados
Reflejo cilioespinal
Reflejo cilioespinal o pupilocutaneo
Reflejo normal del tronco cerebral que se inicia araando o pinchando la piel de la nuca, provocando una dilatacin pupilar
Nivel de conciencia I
Orientado a conocer la capacidad del paciente para reconocerse a si mismo, el lugar y el tiempo y pruebas de la funcin cognoscitiva como la memoria y la capacidad de obedecer ordenes sencillas. En 1977 Jenett y Teasdale en base a respuestas de tipo verbal, motor y apertura de prpados, elaboraron una ESCALA DE COMA DE GLASGOW, ideada para comas postraumticos, pero que puede ser utilizada para comas de otro origen y que por su fcil aplicacin es til para valorar la evolucin de un paciente comatoso. Existe una escala adaptada para su uso en pediatra
Nivel de conciencia II
Escala de Glasgow (GCS: Lancet 1997; 1:878-881) y Escala de Glasgow Modificada para pacientes peditricos APERTURA DE OJOS GCS Espontanea En respuesta a la voz En respuesta al dolor Sin respuesta Apertura de ojos 4 4 3 2 1 GCS MODIFICADA Espontanea En respuesta a la voz En respuesta al dolor Sin respuesta Respuesta verbal 5 4 3 2 1
Respuesta motora 6 15
Respuesta motora 6 15
Nivel de conciencia IV
Escala de Glasgow (GCS: Lancet 1997; 1: 878-881) y Eescala de Glasgow Modificada para pacientes peditricos RESPUESTA VERBAL GCS Orientada Desorientado Palabras inusuales Sonidos incomprensibles Sin respuesta Apertura de ojos 4 5 4 3 2 1 Respuesta motora 6 15 GCS MODIFICADA Charla balbucea Llanto irritable Gritos o llanto al dolor Se queja al dolor Sin respuesta Respuesta verbal 5 5 4 3 2 1
Respuestas motoras I
El examen de la actividad motora proporciona datos muy tiles sobre el nivel de afectacin de la conciencia, evolucin del proceso y en ocasiones sobre el agente producto de la alteracin de la misma La presencia de movimientos espontneos de las cuatro extremidades indica moderada afectacin de los hemisferios cerebrales, especialmente si ello obedece a ordenes sencillas
Respuestas motoras II
Un grado ms de afectacin es aqul en el que el paciente se halla inmvil, sin responder a rdenes pero es capaz de localizar el estmulo doloroso contrayendo los msculos subyacentes al punto estimulado e incluso retirando el miembro Los puntos de estmulo ms usados son la presin supraorbitaria, pinzamiento del rea mamilar o de alguna parte de los miembros y compresin del esternn Es posible obtener respuestas asimtricas La presencia de hemiplejia indica lesin del hemisferio contralateral excepto si se trata de una paresia por convulsin
Implica un dao severo del cerebro y requiere asistencia mdica inmediata Es indicativo de afectacin dienceflica
Rigidez Flexin de los brazos Puos cerrados Piernas extendidas Sostiene los brazos hacia adentro y hacia el cuerpo con las muecas y los dedos doblados y puestos sobre el trax Se exacerba con los estmulos dolorosos
Causada generalmente por una lesin cerebral severa a nivel del tronco enceflico
Tipos de respiracin I
Los patrones de respiracin espontnea tambin tienen una buena correlacin con los niveles de afectacin cerebral en el coma. En la prctica clnica son poco utilizadas ya que las medidas teraputicas lo imposibilitan (intubacin con respiracin asistida)
Tipos de respiracin II
Respiracin CHEYNE STOKES: Periodo de hipernea creciente en STOKES intensidad seguidas de otra de apnea que siempre son ms cortas. Se relaciona con afectacin hemisfrica bilateral con tronco cerebral intacto. Hiperventilacin neurgena central o respiracin KUSMAULT KUSMAULT: hiperventilacin con inspiracin y espiracin forzada, rpida y mantenida; indica dao a nivel de mesencfalo. Respiracin apnica Pausas respiratorias prolongadas en posicin apnica: de inspiracin y de carcter rtmico, es la expresin de afectacin a nivel protuberencial. Respiracin atxica Caracterizada por patrn respiratorio irregular, atxica: alternando inspiraciones profundas con otras superficiales sin ningn ritmo y que indican afectacin a nivel del puente y bulbo donde se localizan los centros respiratorios.
Medidas inmediatas
Control de la va area
La obstruccin parcial de la va area es la causa ms comn de dao en pacientes comatosos. La permeabilidad de la misma debe ser asegurada inmediatamente.
Hiperextensin del cuello (precaucin en politraumatizados) Aspiracin de secreciones Colocacin cnula de Mayo Administracin de oxgeno por mascarilla Valorar si precisa respiracin mecnica: Si el paciente presenta problemas ventilatorios evidentes o existe evidencia de aumento de la PIC que requiera hiperventilacin entre otras medidas teraputicas
Medidas inmediatas
Control hemodinmico
Monitorizacin cardiaca (EKG, frecuencia) Monitorizacin respiratoria (frecuencia) Tensin arterial Temperatura central y perifrica
Medidas inmediatas
Ambiente trmico
Si se trata de un recin nacido, lactante o nio distrfico, es de gran importancia proporcionar un ambiente trmico adecuado para el peso y la edad ya que la hipotermia produce cambios metablicos importantes (acidosis, incluso PC) indeseables para un paciente ya de por si grave En general el uso de incubadoras o de cuna trmica debe de ser rutinario en lactantes con enfermedades graves Por encima del ao de vida el control de la temperatura reviste menos importancia aunque siempre debe proporcionarse un ambiente trmico neutro para evitar al paciente a adoptar medidas metablicas y cardiovasculares para hacer frente a la hipotermia; en este sentido resulta interesante el uso de la manta trmica por aire que es la ms eficaz
Medidas inmediatas
Asegurar va de perfusin
Debe canalizarse una va central si el estado del paciente es crtico (servir para PVC) o bien simplemente una perifrica de calibre adecuado que permita la administracin de medicamentos y fluidos, debe proporcionar adems muestras para realizar un estudio analtico completo. Hay que prestar tambin atencin al mantenimiento de una glucemia adecuada y al control del pH y gases arteriales (o capilar en su defecto) con objeto de mantener y corregir lo ms precozmente cualquier alteracin metablica
Medidas inmediatas
Colocacin de SNG
Si no existen contraindicaciones (fractura de huesos propios, sinusitis...), se proceder a colocar una SNG destinada a evacuar y lavar el contenido gstrico con el fin de evitar una posible aspiracin pulmonar (un porcentaje no pequeo de la mortalidad en el coma es debido a este accidente) o de evacuar un txico ingerido con certeza o presuntamente La sonda debe dejarse abierta a frasco evitando as la distensin gstrica y permitiendo al mismo tiempo el control y diagnstico de una posible hemorragia gstrica, fenmeno frecuente en pacientes con lesiones neurolgicas graves
Medidas inmediatas
Sonda vesical: El sondaje vesical permite
Asegurar el vaciado de la vejiga cuyo control puede estar anulado en un paciente en coma profundo Obtener muestras para analtica Controlar el volumen de diuresis emitido horario Establecer balances hdricos con exactitud
Medidas generales
Aporte hidrosalino adecuado En general en los primeros das se tender a administrar menos de las necesidades basales del paciente (entre 2/3 ) segn el caso y/o el agente causante. Es importante el control y el mantenimiento de una adecuada osmolaridad plasmtica, evitando alteraciones hidroelectrolticas (especialmente hipernatremia y diabetes inspida)
Medidas generales
Aporte calrico Debe ser suficiente para mantener el metabolismo basal y evitar el catabolismo acelerado del paciente Aunque no es una medida de urgencia, a largo y medio plazo resulta esencial porque un aporte calrico inadecuado limita grandemente la posibilidad de recuperacin Para ello debe de recurrirse a la alimentacin por SNG e incluso NPT si fuese preciso
Medidas generales
Cuidados respiratorios generales
Fisioterapia respiratoria Humidificacin Aspiracin frecuente de secreciones, maniobra muy importante en pacientes comatosos con reflejo de la tos deprimido en los cuales fcilmente se producen neumonas por acumulo y posterior infeccin de las secreciones
Medidas generales
Cuidados de la piel
Especialmente en aquellos pacientes con mala perfusin (shock) o aquellos que precisan encamamiento prolongado
Hay que tener en cuenta que las zonas desvitalizadas, por ejemplo: reas denervadas, tejidos de un rea paralizada, se deterioran fcilmente formando lceras de decbito; por lo cual es muy importante realizar cambios posturales frecuentes, cada 2-3 horas Resulta tambin muy til el uso de dispositivos como el colchn antiescaras Los enfermos con alteracin neurolgica son tambin particularmente propensos al desarrollo de contracturas y deformidades, esto se podr prevenir mediante el uso de frulas adecuadas y movimientos pasivos de la articulacin afectada
Medidas generales
Cuidados de ojos
El cuidado de los ojos reviste especial atencin en los pacientes comatosos dado que el reflejo de parpadeo se encuentra abolido y por tanto la capacidad defensiva frente a irritantes ambientales o mecnicos (pestaa, cabello, incluso el mismo polvo del ambiente) es inexistente Si los ojos permanecen abiertos las estructuras oculares en contacto con el aire (conjuntival y crnea) se secan, producindose lceras cornales o infecciones que pueden daar seriamente los ojos o incluso dejar secuelas permanentes. En consecuencia deben evitarse los pequeos traumatismos incluso en el momento de la limpieza ocular, que deber realizarse con SF aplicando luego una pomada oftlmica con vehculo graso que la preserve de la deshidratacin
Medidas generales
Cuidados de nariz y odos La nariz y los odos se mantendrn limpios de secreciones y costras lavndolos con solucin salina al menos dos veces al da o cuando se considere necesario No se limpiarn o aspirarn los conductos nasales o auditivos al paciente sometido a ciruga cerebral o TCE a menos que lo indique expresamente el mdico
Medidas generales
Cuidados de la boca tienen por objetivos Aportar higiene oral Prevenir excesiva sequedad de la mucosa Prevenir complicaciones como herpes simple, aspiracin e infeccin del tracto respiratorio por secreciones acumuladas en la orofaringe Dientes, lengua y mucosa se pueden limpiar con soluciones antispticas tipo Oraldine diluido en agua
Las observaciones, inciales y continuadas, esmeradas, completas y registradas constituyen la clave del tratamiento efectivo de nios crticamente enfermos e inestables y con frecuencia el nico medio de detectar cambios potencialmente graves antes de que se presenten problemas irreversibles La enfermera que cuida al paciente y dedica su jornada a la observacin del mismo, est en las mejores condiciones para realizar y anotar esas observaciones y alertar al mdico sobre los problemas potenciales La valoracin neurolgica en este sentido tiene especial relevancia, tanto por su elevada incidencia como por las graves secuelas para la calidad de vida posterior que puede generar
Resumen