Jorge L. Milln Cuyubamba MR1 de Anestesiologa Servicio de Cardiologa H.C.

FAP

- Las valvulopatas son habituales y a menudo requieren intervencin. - Las dos valvulopatas ms frecuentes la estenosis artica calcificada y la insuficiencia mitral, mientras que ha disminuido la incidencia de la insuficiencia aortica y la estenosis mitral. - La edad avanzada se asocia con una frecuencia mayor de comorbilidades, que contribuyen al aumento del riesgo operatorio y hacen que la toma de decisiones para la intervencin sea ms compleja.

- Evaluacin clnica:
Primer paso en el diagnostico de valvulopatias y en su valoracin de severidad.
-

Ecocardiografa:

Es la tcnica clave para confirmar el diagnstico de una valvulopata, as como para evaluar su severidad y su pronstico. La evaluacin de la severidad de la valvulopata estentica debe combinar la determinacin del rea valvular y los ndices dependientes de flujo como la gradiente de presin media.

Esta debe incluir una evaluacin exhaustiva de todas las vlvulas, en busca de cualquier enfermedad valvular asociada o de la aorta ascendente. Los ndices de dilatacin y funcin VI son factores pronsticos en la insuficiencia artica y mitral. Debe considerarse la ecocardiografa transesofgica cuando el examen transtorcico es de calidad subptima o ante la sospecha de trombosis, disfuncin protsica o endocarditis.

El objetivo principal es desenmascarar la aparicin de sntomas objetivos en pacientes que se consideran asintomticos. En pacientes verdaderamente asintomticos tienen un valor adicional para la estratificacin del riesgo en la estenosis artica. Utilizado tambin para determinar el grado de actividad fsica autorizado.

til en la estenosis artica que cursa con disfuncin ventricular izquierda. El uso de pruebas de estrs para detectar enfermedad arterial coronaria asociada a una valvulopata severa no est recomendado debido a su escaso valor diagnstico.

Tomografia computarizada:
TC multicorte puede ser til para excluir una enfermedad arterial coronaria en pacientes con un bajo riesgo de ateroesclerosis.

Resonancia magntica:

Actualmente no est indicada en el estudio de las valvulopatas en la prctica clnica diaria puede ser utilizada como una tcnica alternativa cuando la ecocardiografa no se puede realizar.

Coronariografa:
Indicada para detectar enfermedad arterial coronaria asociada cuando se programa una intervencin quirrgica. Puede omitirse en diseccin artica aguda, cuando hay una vegetacin artica grande delante del ostium coronario, o cuando hay trombosis protsica oclusiva que conduce a una situacin hemodinmica inestable.

- Cateterizacin cardiaca
Deben restringirse a situaciones en las que la evaluacin no invasiva no es concluyente o es discordante con los hallazgos clnicos.

- Evaluacin de comorbilidades
Dirigidas por la evaluacin clnica.

- Profilaxis de la endocarditis
La profilaxis de la endocarditis debe considerarse en cualquier paciente con valvulopata y adaptarse al riesgo individual de cada paciente.

Indicaciones para ciruga:

En el IA crnica esta indicado para Disfuncin Sistlica Ventricular Izquierda y/o complicaciones aorticas.

Manejo medico:

No est probado el papel de los vasodilatadores para retrasar la ciruga en pacientes asintomticos sin hipertensin arterial. En pacientes con Sd de Marfan los betabloqueadores retrasan la progresin de la dilatacin artica y deben administrarse antes y despus de la ciruga.

ASC: rea de superficie corporal; CDAC: ciruga de derivacin aortocoronaria; DTS: dimensin telesistlica

Indicaciones para ciruga:

- El recambio valvular precoz est recomendado en todos los pacientes sintomticos con estenosis artica severa que cumplan los requisitos para la ciruga. Mientras el gradiente medio sea > 40 mmHg, no hay un lmite inferior de fraccin de eyeccin para la ciruga. - En pacientes con evidencia de reserva contrctil, la ciruga est recomendada siempre teniendo en cuenta condicin clnica y viabilidad de revascularizacin.

Valvuloplastia con baln:

Puede considerarse como una opcin en pacientes hemodinmicamente inestables que tienen alto riesgo quirrgico o en pacientes con estenosis artica severas sintomtica que precisan ciruga mayor urgente no cardiaca.

- La modificacin de los factores de riesgo de la aterosclerosis est muy recomendada de acuerdo con las Guas de prevencin secundaria en aterosclerosis.

Manejo medico:

Insuficiencia mitral orgnica Incluye todas las etiologas en las que las anomalas de las valvas son la causa principal de enfermedad, al contrario de lo que ocurre en la insuficiencia mitral isqumica y funcional, en la que la insuficiencia valvular es consecuencia de enfermedad del VI.

Indicaciones para ciruga:

Indicada en pacientes que tienen sntomas debidos a insuficiencia mitral crnica, pero sin contraindicaciones para la ciruga.

Manejo medico:

Los anticoagulantes en pcts con insuficiencia mitral y fibrilacin auricular permanente o paroxstica, o en historia de embolismo sistmico o evidencia de trombo auricular izquierdo, y tambin durante los primeros 3 meses despus de la reparacin valvular mitral, con el objetivo de alcanzar un cociente internacional normalizado (INR) entre 2 y 3.

Indicaciones para ciruga:

La IM es secundaria a los cambios en la geometra ventricular izquierda debidos a una alteracin de la funcin del VI. En este grupo se incluye la IM observada en la miocardiopata y en la cardiopata isqumica con disfuncin ventricular izquierda severa.

Indicacin de ciruga:
Manejo Medico:

Insuficiencia mitral funcional severa y funcin ventricular izquierda severamente deprimida.

Est indicado el uso de IECA y betabloqueadores, que pueden reducir la IM al invertir progresivamente el desarrollo del remodelado ventricular izquierdo.

La intervencin debe realizarse en pacientes sintomticos. En la era de la PCM, esta intervencin se realiza en la mayor parte de los pacientes con una anatoma valvular favorable. Las indicaciones en el caso de pacientes con una anatoma desfavorable siguen suscitando debate.

La deteccin precisa una evaluacin cuidadosa, ya que casi siempre se asocia con lesiones de las vlvulas izquierdas que dominan en la presentacin clnica.

Indicacin de ciruga:

Para el recambio valvular, las prtesis biolgicas se prefieren a las mecnicas debido al mayor riesgo de trombosis asociado a estas ltimas y a los buenos resultados en trminos de durabilidad.

Eleccin de la Vlvula Protsica:

No hay un sustituto valvular perfecto. Todos incluyen algn compromiso y todos introducen nuevos procesos patolgicos, tanto si son de tipo mecnico como biolgico.

Evaluacin basal seguimiento:

modalidades

de

- De forma ideal se debe realizar una evaluacin basal completa a las 6-12 semanas despus de la ciruga o al final de la estancia postoperatoria. - La evaluacin debe incluir una valoracin clnica, una radiografa de trax, un ECG, una ecocardiografa transtorcica y una anlisis de sangre.

La anticoagulacin oral est recomendada en: Durante toda la vida en todos los pacientes con vlvulas mecnicas. Durante toda la vida en los pacientes con bioprtesis que tienen otras indicaciones para la anticoagulacin Durante los primeros 3 meses despus de la insercin en todos los pacientes con bioprtesis con un INR de 2,5.

Tratamiento antitrombtico:

INR objetivo:
En la eleccin del INR ptimo deben tenerse en cuenta los factores de riesgo del paciente y la trombogenicidad de la prtesis.

Objetivos Teraputicos del INR para Prtesis Mecnica

Frmacos Antiplaquetarios:
- Las indicaciones para aadir un frmaco antiplaquetario a la anticoagulacin incluyen la presencia de enfermedad arterial concomitante, en particular, enfermedad coronaria y otras enfermedades ateroesclerticas significativas. - Debe asociarse con una investigacin y un tratamiento completos de los factores de riesgo identificados, y con la optimizacin del tratamiento anticoagulante.

Debe existir un manejo muy cuidadoso valorando el riesgo dependiendo del paciente y de la prtesis, evitando interrumpir la anti coagulacin en pacientes de alto riesgo. En cirugas menores el INR debe reducirse a un valor de 2,0 - Para cirugas mayores, la interrupcin de la anti coagulacin se considera esencial (INR < 1,5), deben ser hospitalizados con tiempo y su tratamiento debe cambiarse a heparina no fraccionada EV. La heparina debe interrumpirse 6 h antes de la ciruga y restablecerse 6-12 h despus.

Interrupcin del tratamiento anticoagulante:

- Sospechar de una trombosis valvular obstructiva en cualquier pcte con cualquier tipo de vlvula protsica que se presenta con una disnea reciente o un evento emblico. - La fibrinlisis se debe considerar en: Pacientes crticos con pocas probabilidades de sobrevivir a una ciruga. Situaciones en las que la ciruga no est disponible de forma inmediata. Trombosis de los recambios de las vlvulas tricspide o pulmonar.

Tratamiento de la Trombosis Valvular:

Tratamiento de la hemolisis y de la fuga paravalvular:

- Existe consenso para recomendar la reoperacin si la fuga paravalvular se debe a endocarditis, causa una hemolisis que requiere transfusiones sanguneas repetidas o produce sntomas severas - En pacientes con anemia hemoltica y fuga paravalvular en los que la ciruga est contraindicada, el tratamiento mdico incluye suplementos de hierro, frmacos bloqueadores beta y eritropoyetina si la hemolisis es grave

Tratamiento de la insuficiencia bioprotsica:

- Se debe aconsejar la reoperacin en pacientes sintomticos con disfuncin protsica significativa (aumento significativo del gradiente transprotsico o regurgitacin grave). - Se puede considerar la posibilidad de realizar un recambio profilctico de una bioprtesis implantada ms de 10 aos atrs, sin que tenga deterioro estructural, durante una intervencin sobre otra vlvula o arteria coronaria.

Idealmente, la valvulopata debe evaluarse antes de la gestacin y ser tratada cuando sea necesario. El examen ecocardiogrfico debe realizarse en cualquier paciente gestante que se presenta con un soplo cardiaco ms que trivial, disnea o que tenga una vlvula protsica. La estenosis mitral, que es la valvulopata ms frecuente que se encuentra durante la gestacin, a menudo es mal tolerada cuando el rea valvular es < 1,5 cm2 El riesgo de insuficiencia cardiaca durante la gestacin o el parto es bajo cuando el gradiente artico medio es < 50 mmHg. Existe alto riesgo cuando el FE del VI es < 40%

Los beta bloqueadores son seguros, pero pueden inducir bradicardia neonatal y un posible RCIU. Los diurticos pueden utilizarse en la dosis ms baja posible para evitar una mala perfusin fetal. Si se usan vasodilatadores se deben tener en cuenta las contraindicaciones de los IECA y los ARA-II. La ciruga valvular con circulacin extracorprea se asocia con una mortalidad fetal del 20-30%231. La dilatacin valvular percutnea se puede realizar durante el embarazo despus de la semana 20.