Deteccin con la prueba del papiloma virus (VPH) en Mxico

PRIMARIA Evitar o disminuir la exposicin al VPH

Educacin de la salud para disminuir los factores de riesgo Vacuna profilctica Tamizaje - Con prueba de VPH - Papanicolaou (citologa) Diagnstico y tratamiento

I M P A C T

P R E V E N C I N

SECUNDARIA Deteccin oportuna, tratamiento precoz y limitacin del dao

No se conoce, impacto a largo plazo Prevencin del 80% del cncer crvico uterino y lesiones precursoras 12 aos despus del inicio con el mayor impacto en 30 aos Prevencin de la morbilidad y la mortalidad por cncer crvico uterino del 6% anual, hasta alcanzar 98%

TERCIARIA Rehabilitacin

Tratamiento fsico y psicolgico

O*

Mejora la calidad de vida

*En todos los casos se asumen coberturas de por lo menos 80% en cada intervencin, con calidad ptima

Intervenciones para la prevencin y control del cncer crvico uterino

Pases Pases a Nmero de cnceres atribuibles enla desarrollado desarrollo infeccin por VPH (2002) s
Sitio del Atribuible Nmero Atribuible Nmero Atribuible cncer a VPH (%) de a VPH de a VPH cnceres cnceres Crvix Pene Vulva, vagina Ano Boca Orofaring e Total 100 40 40 90 >3 > 12 83,400 5,200 18,300 14,500 91,200 24,400 237,000 83,400 2,100 7,300 13,100 2,700 2,900 111,500 409,400 21,100 21,700 15,900 183,100 27,700 678,900 409,400 8,400 8,700 14,300 5,500 3,300 449,600

VPH
El VPH pertenece papillomaviridae a la familia

El virus papiloma afecta a ms de 60 especies incluyendo mamferos, reptiles y anfibios Sin embargo es especfico de cada especie El virus papiloma de los mamferos no puede afectar a los reptiles y viceversa

VPH
El VPH tiene una estructura icosadrica, posee cpside, mide 55 nm y consta de 72 capsmeros Tiene una especificidad por la piel y las mucosas, en las que produce proliferacin epitelial o fibroepitelial

Cpsides de VPH, aproximadamente 55 nm de dimetro

VPH
Existen ms de 100 tipos de VPH y por lo menos 30 de ellos infectan el rea genital Hay autores que clasifican a los VPH como de alto, mediano y bajo riesgo para presentar CaCu Sin embargo la clasificacin actual ms aceptada es la de VPH de alto y bajo riesgo para desarrollar CaCu

Tipos de alto riesgoTipos de bajo riesgo (no (oncognicos o asociados con eloncognicos) cncer) Los VPH definitivamenteCausan verrugas genitales carcinognicos o de alto riesgobenignas. El 90% de las son el 16 y el 18 y se encuentranverrugas se deben a los en ms del 70% de los cncerestipos 6 y 11 del crvix uterino

Otros tipos oncognicosOtros tipos de bajo riesgo comunes son: 31, 33, 35, 39, 45,comunes son: 30, 40, 42, 51, 52, 56, 58, 59, 68 y 82 43, 44, 54, 61, 72, 73 y 81

1 1

Genotipos del papiloma virus

1 1 1 1 1

VPH DE ALTO RIESGO: 1, 1, 1 , 1 , 1 1 1 1 1, 1, 1, 1, 1 1 1 1 1, 1, 1, 1, 1 1 1 1 1, 1 1 1 VPH DE BAJO RIESGO: 1 1 , 11 , , 1 , 11 1, 1, 1, 1, 1 1 1 1 1, 1, 1 1 1 1

Panorama Epidemiolgico del Virus del Papiloma Humano

VPH

Se calcula que un 1% de la poblacin sexualmente activa tiene condiloma acuminado (verrugas genitales)

Cerca de un 10% de la poblacin sera positiva para el VPH y el 4% de la poblacin podra tener lesiones por VPH si se evala mediante citologa e histologa

VPH
Un 60% de la poblacin podra tener anticuerpos detectables en que indicara que en algn momento se ha expuesto a algn tipo de VPH Entre un 5% y 30% de las personas infectadas, tienen varios tipos de VPH

VPH
En mujeres jvenes la frecuencia de infeccin por VPH es muy alta: hasta un 50% de las mujeres adolescentes y adultas jvenes la adquieren en los primeros 4-5 aos de tener vida sexual La mayor frecuencia de la infeccin se presenta entre los 20 y los 25 aos De ellas, hasta un 25% desarrollan lesiones escamosas epiteliales de bajo grado (LEIBG), no obstante, en el 90-95% de las mujeres jvenes la infeccin por VPH remite sola sin ningn tratamiento

VPH

En mujeres jvenes sexualmente activas la frecuencia de la infeccin por VPH es tan alta que una mujer puede infectarse, curarse de la infeccin y volverse a infectar por un nuevo tipo de papiloma virus, que a su vez cura espontneamente despus de algn tiempo

El 50 80% de las mujeres tendr una infeccin por VPH durante sus vidas En Mxico alrededor de 9% de mujeres con vida sexual activa tienen infeccin con VPH

El tiempo habitual de resolucin espontnea de las infecciones transitorias por papiloma virus es de 6 a 18 meses Es necesario que se d una infeccin por papiloma virus de alto riesgo persistente para el desarrollo, mantenimiento y progresin a lesin escamosa intraepitelial de alto grado (LEIAG o NIC 2-3) El cncer de cuello uterino constituye una complicacin poco habitual de una infeccin cervical comn producida por un VPH de alto riesgo

 El papiloma virus es un agente ubicuo, puede afectar tanto a hombres como a mujeres, siempre y cuando exista exposicin al VPH por medio de la actividad sexual, diferenciando su implicacin en la gnesis del CaCu Su periodo de incubacin va de 8 semanas a 40 aos

 Ser menor de 25 aos Primera relacin sexual antes de los 17 aos Parejas mltiples u ocasionales Pareja masculina que tiene o ha tenido mltiples parejas sexuales Padecer enfermedades sexualmente transmisibles No uso de condn No estar circuncidado o pareja no circuncidada

Factores de FACTORES DE RIESGOriesgo para la infeccin con VPH

or cada mil de mujeres con infeccin por VPH de alto riesgo:

Cncer crvico-uterino: progresin de lesiones precursoras a cncer

100 desarrollarn anomalas citolgicas cervicales 8 desarrollarn NIC III (Lesin de alto grado) 1.6 desarrollarn cncer crvico-uterino

ntosh N. Documento sobre estrategia JHPIEGO. 2000.

COFACTORES EN EL DESARROLLO DEL CANCER Cofactores en el desarrollo del cncer Establecidos crvico uterino Probables

No tener antecedentes de Papanicolaou
Inmunodepresin Coinfeccin con VIH Tabaquismo Multiparidad

Coinfeccin con VH-2 Coinfeccin con Clamydia trachomatis Inmunosupresin Dieta y nutricin

Munoz N et al. Vaccine 2006;24 (Suppl 3):S3/1-10.

Factores de Riesgo para Morir por Cncer Crvico Uterino: Socioeconmicos

Sin antecedentes de Papanicolaou Menor escolaridad Sin recursos socioeconmicos Menor acceso a los servicios para deteccin, diagnstico y tratamiento

CANCER QUE OCUPA EL PRIMER LUGAR DE MORTALIDAD SEGUN ESTADO, 2006

Crvico Uterino, 17 Estados Mama, 15 Estados

UENTE: Datos procesados em el CNEGySR, a partir de bases de datos de defunciones (INEGI, 2006) y proyecciones de poblacin 2000-2050 (CONAPO 2002) de acuerdo al Censo General de Poblacin y Vivienda 2000.

La efectividad de un Programa de Deteccin EFECTIVIDAD EN EL PROGRAMA del Cncer Crvico Uterino se relaciona con:

1) Organizacin del programa. 2) Garanta de calidad en DOC, Dx y Tx. 3) Periodicidad de la prueba. 4) Edad de los grupos que son tamizados. 5) Cobertura de adherencia al

Causas de Inefectividad de Programas de Deteccin basados en Citologa Cervical

Organizacionales
Limitacin de la prueba de Pap Baja cobertura en mujeres de alto riesgo. Ausencia de mecanismos de Cx de calidad en obtencin del especimen, Dx y Tx. No garanta de tratamiento en Pap+. Ausencia de vigilancia epidemiolgica.

Desarrollo tecnolgico
No incorporacin de nuevas pautas de Dx, Tx y Cx de calidad. No disponibilidad actual de programas poblacionales de vacunas contra VPH.

Barreras de utilizacin del programa

1. Las mujeres de alto riesgo sin historia de Pap se concentran en reas rurales 2. Sobre tamizaje en mujeres de bajo riesgo 3. Las mujeres acuden tardiamente al PDOC 4. El tamizaje oportunista estrategia del PDOC es la principal es el

5. Una experiencia de buena calidad principal predictor de adherencia 6. Estrategias efectivas. innovadoras: Necesidad

costo-

 Altamente efectiva cuando se repite regularmente. Elevadas tasas de resultados falsos negativos 50% de mujeres con CACU han tenido el antecedente de Pap Se requiere alto nivel de educacin y entrenamiento La sensibilidad esta en funcin de la calidad del muestreo Escaso equipo de laboratorio para elevados volmenes

Citologa Cervical Ventajas y limitaciones

Prevalencia de VPH de alto riesgo en 50,000 Mujeres de Mxico

Mexico State

22,082
Mujeres mexicanas de reas marginadas
Seleccin aleatoria

Usuarias del Seguro Popular

13, 660 mujeres Prueba de PAP

9, 091 Mujeres

Auto-toma vaginal en casa

HPV 8207 (90.3%)

HPV+ 884 (9.7%)

PAP 13491 (98.8%)

PAP+ 169 (1.2%)

COLPOSCOPIA 802 (90.7%) Negativa Positiva

COLPOSCOPIA 152 (89.9%) Negativa Positiva

51 (33.3%) 101 (66.7%)

El estudio de Auto-toma vaginal EN CASA Como tamizaje de cncer cervical

581 (72.4%)

221 (27.6%)

BIOPSIA Negativa Positiva

76 145 (65.56%)

BIOPSIA Negativa Positiva 9 (8.9%) 92 (91%)

Autotoma vaginal en casa vs Pap: Resultados preliminares

Sensibilidad* Citologa 56 % Autotoma 69 % Referencia al servicio de colposcopia Citologa 1.2% Autotoma 9.7% Deteccin de NIC 2+ Citologa 0.65 x 1000 * Salmern et al. Cancer Causes and Control. 2002 mujeres Autotoma 15.9 x 1000 mujeres

1.

Consideraciones clave de pruebas de ADN de Consideraciones CLAVE de pruebas de VPH de alto riesgo ADN de VPH de alto riesgo Mayor sensibilidad que las pruebas convencionales (58% Pap vs 95% VPH) para deteccin primaria de neoplasia cervical en mujeres mayores de 34 aos

2.til

3.Prueba semi-automatizada en laboratorio Mayor volumen Mayor cobertura 2.Mujer

con Pap y VPH negativos, escasa posibilidad de desarrollar NIC II o mayor en 10 aos.

Requerimientos para el xito de la Deteccin con la Del VPH VPH Prueba de

Evaluacin de aceptabilidad
Profesionales de la salud Mujeres en riesgo
Autotoma vaginal en casa VPH dirigida

Requerimientos para el xito de la deteccin

Creacin del Centro de excelencia de Pap

Personal para toma de muestras Citotecnlogos Centro de lectura de Pap Mecanismos de control de calidad internos y externos

Mecanismos de control de calidad en colposcopia

Acreditacin de colposcopistas Validez y reproducibilidad diagnstica Indicadores clnicos

Laboratorio de VPH con control de calidad

Incorporacin gradual de la deteccin con prueba de VPH en 800 mil mujeres de los 20 Estados con mayor mortalidad

Programa de Accin: Cncer Cervicouterino

Acreditacin de cada uno de los procedimientos Evaluacin de aceptabilidad en profesionales y mujeres en riesgo Control de calidad en citologa, laboratorios de excelencia Control de calidad en colposcopa Acreditacin de colposcopistas Validez y reproducibilidad diagnstica Laboratorios de VPH

Prueba piloto en Morelos con 140,000 pruebas

VPH

TRATAMIENTO

Substancias custicas (destruccin local) Sustancias qumicas (txicas) Modificadores de la respuesta inmune

VPH
TRATAMIENTO

Remocin quirrgica con bistur o tijera Cauterizacin Criociruga Electrociruga Destruccin por laser

Actividades con la poblacin Incorporacin gradual de la deteccin Educacin sobre la importancia con prueba de sin prejuicios y sin mitos del VPH, objetiva, VPH
para disminuir la angustia y la demanda de tratamiento innecesario

Mensajes principales
No debe alarmarse hasta 8 de cada 10 mujeres ha tenido la infeccin en algn momento de su vida, no significa que tiene o tendr cncer debe hacerse un Papanicolaou No debe apenarse, la infeccin con VPH es una de las ms frecuentes ya que la mayora de las ocasiones es asintomtica y no es posible saber que se est infectado La infeccin no significa infidelidad en la pareja. No vale la pena buscar culpables es imposible saber cundo o quin la trasmiti, las infecciones pueden adquirirse muchos aos antes sin ser detectables

VPH
CONCLUSIONES
El papiloma virus esta CAUSALMENTE relacionado con el cncer crvico uterino Los papiloma virus oncognicos se detectan virtualmente en 98.8% de todos los casos de CaCu y entre 80 y 90% de las lesiones intraepiteliales La infeccin por VPH de alto riesgo se considera como causa necesaria pero no suficiente para el desarrollo del CaCu

VPH CONCLUSIONES
Lo cual justifica el tamizaje con la prueba del papiloma virus (captura de hbridos) La infeccin por papiloma virus es la infeccin de transmisin sexual ms frecuente y puede llegar a afectar del 50 al 80% de las mujeres con vida sexual La citologa anormal con resultado de lesin escamosa de bajo grado (LEIBG) es consecuencia de la infeccin aguda por VPH

VPH
CONCLUSIONES
La mayora de las infecciones detectadas por citologa son transitorias y asintomticas De las mujeres infectadas por papiloma virus, la mayora nunca presentar cncer crvico uterino Solo una pequea fraccin de ellas progresar a NIC2-3 (LEIAG) y eventualmente a cncer

VPH
CONCLUSIONES
La persistencia de la infeccin por VPH de alto riesgo oncognico es un requisito imprescindible para el desarrollo de lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado (LEIAG, NIC 2-3 ) y cncer Algunos factores de riesgo como tabaquismo, multiparidad, hormonales orales, estado inmunolgico, etc. contribuyen a incrementar el riesgo de progresin a cncer pero se desconoce el verdadero mecanismo de evolucin a cncer invasor

VPH
CONCLUSIONES

El tamizaje con la prueba del papiloma virus (captura de hbridos) es una buena estrategia en el grupo de mujeres de 35 a 64 aos de edad

Es importante consolidar en la poblacin la informacin, educacin, promocin para la salud, acceso a los servicios, calidad y calidez, as como la capacitacin, difusin, conviccin, empata, compromiso y proaccin de los trabajadores para la salud

Reflexiones
Tenemos una oportunidad histrica La implementacin de las nuevas tecnolgias requiere el esfuerzo conjunto de los servicios de salud y la movilizacin social La Secretara de Salud ser pionera en Mxico y en Amrica Latina Hoy debemos demostrar que este puede ser el inicio del fin de la mortalidad prematura por cncer cervicouterino