Fisiopatologa Trastornos neurolgicos frecuentes

Dr. Manuel Muoz Reyes Medicina Interna

Trastornos neurolgicos frecuentes

Hipertensin endocraneana Compromiso agudo de conciencia Traumatismo encefalocraneano Tumores cerebrales Deterioro o Demencia Epilepsia Meningitis Polineuropatas

Hipertensin endocraneana
El encfalo est contenido en una cavidad sea, inextensible, por lo que cualquier aumento de volumen de ste, de sus vasos o del LCR, se traduce en un rpido aumento de la presin dentro de la cavidad craneana Sus manifestaciones clnicas son cefalea, nuseas, vmitos y edema papilar en el fondo de ojo

Hipertensin endocraneana
La cefalea se debe a la traccin y distensin de vasos y meninges Las nuseas y vmitos se producen por efecto directo de la hipertensin sobre los respectivos ncleos del tronco El edema papilar es secundario a la dificultad en el retorno venoso desde el ojo a la cavidad craneana

Hipertensin endocraneana
El aumento del LCR puede deberse a obstruccin de su circulacin normal, producindose dilatacin de las cavidades cerebrales (hidrocefalia) Puede ser secundario a un aumento de su produccin, como ocurre en la meningitis La causa ms frecuente de aumento de la presin intracraneana es el aumento del parnquima cerebral, como ocurre en tumores, hematomas, edema, etctera

Hipertensin endocraneana
Generalmente cuando esta aumentado el parnquima el aumento de volumen no es difuso, sino focal
Puede empujar el parnquima vecino
Esto puede llevar a que el cerebro se hernie por alguno de los orificios existentes La herniacin ms frecuente y grave es la de la cara medial del lbulo temporal, que se introduce entre el tronco cerebral (mesencfalo) y el borde de la incisura de la tienda del cerebelo

Hipertensin endocraneana
La herniacin del uncus del temporal comprime el tronco cerebral, produciendo compromiso de conciencia y del tercer nervio de ese lado, lo que se manifiesta por una asimetra del tamao pupilar llamada anisocoria Por otra parte, al comprimir el pednculo cerebral, por donde transcurre la va piramidal, se produce hemiparesia contralateral Estos tres signos: compromiso de conciencia, anisocoria y hemiparesia, constituyen la clsica manifestacin de la herniacin temporal, que es una emergencia mdica, dado que si no se acta a tiempo el paciente fallece o queda con graves secuelas

Hipertensin endocraneana
En estas circunstancias es peligroso realizar una puncin lumbar, pues al sacar lquido a nivel del canal raqudeo, disminuye la presin bajo el tentorio, con lo que podemos aumentar la herniacin temporal

Compromiso agudo de conciencia

Nos referiremos a los compromisos en profundidad o cuantitativos de la conciencia y no a los compromisos en calidad o cualitativos, que pertenecen ms bien al mbito de la psiquiatra Existen diversas clasificaciones del compromiso cuantitativo de conciencia

Compromiso agudo de conciencia: Clasificacin

Lucidez: es el paciente que se da cuenta adecuadamente de s mismo y del medio ambiente Obnubilacin: el paciente permanece con los ojos abiertos pero desorientado en tiempo y espacio e indiferente a lo que le sucede y a su medio Sopor: el paciente permanece con los ojos cerrados, pero frente a estmulos genera una respuesta voluntaria que denota algn grado de percepcin de ellos Coma: el paciente permanece con los ojos cerrados y frente a estmulos, an los ms intensos, no genera una respuesta o, a lo ms, se observa una actividad motora refleja, sin que denote percepcin de los estmulos

Compromiso agudo de conciencia

La conciencia se localiza difusamente en la corteza cerebral, sin que exista un sitio especfico para su control Por otra parte, en el tronco cerebral y tlamo existen una serie de neuronas que constituyen la sustancia reticular que, con sus descargas constantes, mantiene activa o "despierta" la corteza cerebral
La sustancia reticular se puede afectar por una lesin directa o por una compresin del tronco, como por ejemplo por una hernia

Compromiso agudo de conciencia

El compromiso de conciencia por alteracin enceflica difusa se debe a:
Intoxicaciones
Barbitricos, alcohol, etctera

Alteraciones metablicas
Insuficiencia renal, heptica, respiratoria, etctera

Sepsis
Sin que necesariamente haya infeccin del sistema nervioso central

Shock, etctera

Compromiso agudo de conciencia

El compromiso de conciencia por alteracin enceflica difusa se denomina coma metablico Las lesiones neurolgicas causan alteracin de conciencia principalmente por compromiso de sustancia reticular produciendo los llamados comas neurolgicos Al existir una lesin focal enceflica en este caso, al examen neurolgico podremos detectar un dficit focal (hemiparesia, hemianopsia, afasia, estrabismo, anisocoria, etctera) lo que no ocurre en el coma metablico

Traumatismo encefalocraneano
Se puede definir el traumatismo encfalocraneano (TEC) como un golpe que afecta a la cabeza, acompaado de alguna manifestacin de sufrimiento enceflico, habitualmente compromiso de conciencia

Traumatismo encefalocraneano
A nivel del cuero cabelludo, cualquier herida sangra profusamente, ya que es un tejido con fibras elsticas que tienden a separar los bordes de la lesin Es necesario poner especial atencin a la limpieza y desinfeccin de estas heridas, ya que a travs de las venas emisarias, que atraviesan el crneo, puede producirse una osteomielitis o una infeccin hacia la cavidad craneana (meningitis, absceso cerebral)

Traumatismo encefalocraneano
El crneo propiamente tal puede sufrir una fractura lineal, la que tiene importancia cuando se irradia a la base
A este nivel la duramadre est estrechamente unida al hueso, por lo que sta se rompe en el sitio de fractura Puede determinar una comunicacin entre el LCR y las cavidades nasales y paranasales, si compromete la placa cribiforme, u odo, si compromete el temporal
Rinorraquia y otorraquia

Traumatismo encefalocraneano
Su importancia radica que a travs de estas soluciones de continuidad pueden penetrar grmenes al espacio subaracnoideo, produciendo una meningitis El tratamiento habitual de la rinorraquia es el reposo en cama hasta que sta ceda La otorraquia igualmente se trata con reposo, manteniendo ese pabelln auricular hacia arriba y cubierto por una gasa, evitando la exploracin del conducto auditivo

Traumatismo encefalocraneano
Cuando hay solucin de continuidad de la duramadre se habla de TEC abierto Su importancia radica en la mayor frecuencia de infecciones Si no hay compromiso de la duramadre, el TEC es cerrado, aunque exista una fractura de crneo Si las fracturas son con hundimiento, pueden lacerar el tejido cerebral o provocar problemas estticos, requiriendo un tratamiento quirrgico

Traumatismo encefalocraneano
En las fracturas de crneo se puede romper la arteria menngea media, ubicada en el espacio extradural, y producirse un sangramiento en este espacio virtual, constituyendo el llamado hematoma extradural Dicho hematoma crece rpidamente, desplaza al parnquima cerebral subyacente, llevando a una herniacin temporal con compromiso de conciencia, anisocoria y hemiparesia

Traumatismo encefalocraneano
Igualmente, las venas puentes, que van entre la superficie cerebral y los senos durales, pueden romperse en un TEC
Ello habitualmente ocurre a nivel del espacio subdural, producindose por lo tanto un hematoma subdural, que por ser venoso, es ms lento en su crecimiento, pero igualmente llega a comprimir el parnquima subyacente con una herniacin temporal

Traumatismo encefalocraneano
El parnquima cerebral mismo puede contundirse, incluso llegando a la formacin de un hematoma intraparenquimatoso
Esta rea de contusin o hematoma acta por efecto de masa, comprimiendo el parnquima vecino, pudiendo llevar a una herniacin temporal

Despus de un TEC se pueden producir algunas molestias, de las cuales las ms frecuentes son cefalea y vrtigo postural

Tumores cerebrales
Los tumores cerebrales se clasifican en:
Primarios, cuando se originan en el tejido nervioso Secundarios o metastsicos, cuando son siembras de tumores de otras partes del organismo

Dado que de cualquier clula constituyente del sistema nervioso puede surgir un tumor primario, la lista de ellos es muy extensa, pero los ms frecuentes son los que derivan de los astrositos (astrocitomas) y meninges (meningiomas)

Tumores cerebrales
Las metstasis pueden provenir de muy diversos tumores siendo el ms frecuente el pulmonar Desde el punto de vista clnico, los tumores cerebrales pueden dar tres tipos de manifestaciones que se presentarn en forma aislada o en combinacin

Tumores cerebrales: Manifestaciones

Hipertensin endocraneana
Debido al crecimiento de una masa intracraneana

Dficits neurolgicos focales de lenta instalacin, a diferencia de los AVE, que se explica por el progresivo dao del parnquima cerebral por el tumor
Hemiparesia, afasia, ataxia, etctera

Crisis convulsivas focales o generalizadas

Secundarias a la irritacin de la corteza cerebral por parte del tumor

Deterioro o Demencia
Se define como la disminucin de las funciones mentales (memoria, juicio, pensamiento, conducta) a un grado tal, que interfiere con las actividades sociales y laborales de la persona La memoria, especialmente para hechos recientes, es habitualmente lo primero en comprometerse

Deterioro o Demencia: Manifestaciones

Deterioro de la memoria Dificultad en el pensamiento abstracto Torpeza en la realizacin de clculos Incapacidad de aprendizaje Prdida de la orientacin temporal, espacial y con las personas Alteraciones del juicio Quiebre de normas ticas y sociales Exageracin de rasgos de carcter preexistentes, etctera

Deterioro o Demencia
Debido a estas alteraciones, el paciente termina postrado, incapaz de deambular y valerse por s mismo, con incontinencia esfinteriana Las habilidades que se van perdiendo asientan en la corteza cerebral Son mltiples los mecanismos que pueden llevar a una disfuncin de la corteza cerebral y causar una demencia.

Deterioro o Demencia: Causas

Se han descrito ms de 60 enfermedades capaces de producir deterioro. No obstante, un 85 a 90%, son secundarias a dos mecanismos:
Prdida progresiva de las neuronas de la corteza cerebral de causa desconocida Prdida de todo un trozo de tejido cerebral por infarto, la que no es selectiva de las neuronas corticales

Deterioro o Demencia: Causas

Prdida progresiva de las neuronas de la corteza cerebral de causa desconocida
Se le ha llamado demencia de Alzheimer Es la causa de cerca del 60% de los deterioros Gradualmente, en el curso de aos, la persona se va demenciando, diferencindose segn la edad de inicio, la demencia presenil (antes de los 65 aos) y la demencia senil

Deterioro o Demencia: Causas

Prdida de todo un trozo de tejido cerebral por infarto
Se le llama demencia a multi-infarto Causa aproximadamente un 15% de las demencias Se ha calculado que es necesario perder aproximadamente 100 cm3 de parnquima cerebral para deteriorarse
Por ello esta forma de demencia se debe ms frecuentemente a la suma de varios infartos, ms que a uno slo

Estos pacientes se van demenciando en forma escalonada en relacin a los accidentes vasculares sucesivos

Deterioro o Demencia: Causas

Alrededor del 15% de los deterioros son de mecanismo mixto (Alzheimer ms multi-infarto) El 10 a 15% restante se debe a otras causas, entre las que se destacan los procesos expansivos intracraneanos, infecciones, hidrocfalo, encefalopatas secundarias a alteraciones metablicas o por txicos, etctera La clnica orienta al diagnstico etiolgico

Deterioro o Demencia
La arterioesclerosis se supona era la gran causa de deterioro y demencia
La pura disminucin crnica del flujo sanguneo cerebral no lleva a prdida neuronal ni deterioro La arterioesclerosis slo causa deterioro si produce infartos por estenosis u oclusin vascular

Las diferentes etiologas de los deterioros pueden ser identificadas mediante una tomografa axial computada de cerebro
La importancia de este estudio radica en que algunos tipos de deterioro pueden mejorar con un tratamiento adecuado

Epilepsia
El trmino epilepsia designa a una serie de fenmenos clnicos:
De carcter paroxstico
De instalacin y trmino sbitos

Recurrentes Se pueden o no acompaar de compromiso de conciencia de grado variable Que resultan de una descarga hipersincrnica neuronal

Epilepsia
Las neuronas, al igual que el resto de las clulas, funcionan sobre la base de corrientes elctricas que se desarrollan en su membrana En la epilepsia, ya sea debido a una lesin estructural (cicatriz, infarto, tumor, hemorragia, inflamacin, etctera), o por causa desconocida, se produce una descarga elctrica anormal, simultnea en un grupo de neuronas En el primer caso, ms frecuente en adultos, hablamos de epilepsia secundaria; en el segundo, de epilepsia idioptica, la que es ms frecuente en nios

Epilepsia
La localizacin de las neuronas que descargan determina las manifestaciones clnicas del paciente En las epilepsias idiopticas, se postula que sta ocurre en neuronas de la profundidad hemisfrica cerebral (centroencfalo), y desde all difunde simultneamente a la corteza cerebral
Estas crisis se denominan primariamente generalizadas o sin comienzo localizado Se caracterizan por iniciarse con alteracin de conciencia o limitarse slo a ello, como ocurre en las crisis de ausencia o petit mal, o acompaarse de contracciones musculares generalizadas llamadas crisis convulsivas generalizadas o gran mal

Epilepsia
En la epilepsia secundaria, lesiones focales ubicadas en los sectores crtico-talmicos gatillan la descarga de un grupo neuronal La relacin de este foco con funciones especficas (sensitivas, motoras o ms complejas, de integracin de la actividad psquica) determina el tipo de manifestacin clnica de la crisis

Epilepsia: Sntomas
La sintomatologa puede ser muy variada, debido a las mltiples funciones localizadas en la corteza cerebral Las ms frecuentes son las que comprometen:
Corteza motora
Contracciones musculares de la cara, brazo o pierna o de todo un hemicuerpo

Corteza sensitiva
Sensaciones de adormecimiento, hormigueo, dolor, etctera, en algn segmento corporal

Corteza visual
Visin de luces, figuras, etctera

Corteza temporal
Conducta automtica inconsciente

Epilepsia: Sntomas
Estas crisis se llaman focales o parciales, ya que slo comprometen una zona de la corteza
Estas descargas pueden eventualmente irradiarse al resto de la corteza y centroencfalo y dar un crisis convulsiva generalizada Se llama crisis parcial, secundariamente generalizada En ocasiones puede pasar inadvertido el comienzo focal, sobre todo si las crisis sobrevienen durante el sueo Su manifestacin en estos casos es sin comienzo localizado, por lo que puede considerrseles errneamente de tipo idioptico

Epilepsia
Para considerarse epilepsia, las descargas neuronales deben ser recurrentes No es lcito hablar de epilepsia frente a una crisis nica, que puede deberse a factores metablicos circunstanciales
Hipocalcemias, niveles elevados de penicilina, alcohol, fiebre, etctera

En esta situacin slo hablaremos de crisis epilptica pero no de epilepsia

Epilepsia
Los exmenes de laboratorio de mayor utilidad para investigar a los pacientes epilpticos son:
La tomografa computada de cerebro
Permite identificar lesiones focales

El electroencefalograma
Registra la actividad elctrica cerebral, que puede estar alterada an entre las crisis

El tratamiento se basa en recomendaciones generales, uso de anticonsulsivantes y, en el caso que exista una lesin focal, el manejo de ellas si est indicado

Meningitis
Corresponde a la inflamacin de las leptomeninges Se manifiesta por el sndrome menngeo
Cefalea Nuseas y vmitos Alza trmica Signos de irritacin menngea

Meningitis
La cefalea se debe a hipertensin endocraneana e irritacin de los receptores de dolor en las meninges Las nuseas y vmitos tienen relacin con la hipertensin endocraneana La fiebre por el estado infeccioso Los signos son:
Rigidez de nuca Signos de Kernig y Brudzinsky
Se deben a una contraccin muscular refleja, que tiende a evitar el desplazamiento de las meninges

Meningitis
La irritacin menngea puede deberse a la presencia de agentes infecciosos, sangre (hemorragia subaracnoidea), medicamentos inyectados al espacio subaracnoideo o clulas tumorales Los agentes infecciosos pueden ser muy diversos
Virus (meningitis viral) Bacterias purulentas (meningitis purulenta o pigena) Bacilo de Koch (meningitis tuberculosa) Hongos (meningitis micticas) Parsitos (como cisticerco), etctera

Meningitis: Diagnstico
La mejor manera de estudiar el sndrome menngeo es a travs del estudio del LCR
Hay alteraciones citoqumicas y citolgicas caractersticas que orientan hacia la etiologa Adems, es posible, en los casos de meningitis infecciosa, cultivar el agente causal

Polineuropatas
Este nombre se reserva para referirse al compromiso predominantemente distal y simtrico de los nervios perifricos Se supone que ocurre debido a que esta es la parte ms alejada al cuerpo neuronal y, por lo tanto, ms lbil a cualquier noxa Pueden afectarse tambin las porciones ms proximales y los nervios craneanos Las noxas pueden ser muy diversas y comprometer tanto la vaina de mielina, produciendo una desmielinizacin, o el axn, causando una axonopata
En ambos casos, el nervio deja de funcionar en forma adecuada

Polineuropatas
El compromiso de las fibras sensitivas se manifiesta por:
Prdida de reflejos tendneos Prdida de la sensibilidad (hipoestesia o anestesia) en los territorios distales de las cuatro extremidades (hipoestesia en "guante y calcetn")

La disfuncin de las fibras motoras se traduce igualmente en prdida de reflejos tendneos y de fuerzas (paresia) con atrofia muscular, tambin distal

Polineuropatas
Las polineuropatas pueden afectar las fibras sensitivas, las motoras o ambas Ejemplos de polineuropatas sensitivas
Secundaria a diabetes mellitus, la alcohlico-carencial y la secundaria a medicamentos

Ejemplos de polineuropata motora

Sndrome de Guillain-Barr
Enfermedad autoinmune que afecta la mielina de los nervios perifricos Porfiria