Gastroparesia

Es una causa comn de nauseas,

vmitos y sntomas gastrointestinales altos, que ocurre en el 20 o 40 % de pacientes con diabetes tipo I. El retraso en el vaciamiento gstrico puede tambin estar presente en el 25 al 40 % de los pacientes con dispepsia funcional. El vaciamiento gstrico retrasado, es el mejor determinante de la glucemia post prandial, y estara relacionado, con el 35 % de las variaciones del pico de glucemia post prandial. Los pacientes diabticos con gastroparesia, ha sido visto que necesitan menos insulina para mantener la euglucemia despus de la comida, comparados con aquellos con vaciado gstrico normal. Todos los pacientes con diabetes tipo I y II, tratados con insulina, necesitan una coordinacin entre la absorcin de hidratos de carbono y la secrecin de insulina, siendo sta particularmente difcil en los pacientes con gastroparesia. La gastropata diabtica se cree que representa una forma de neuropata relacionada con el nervio vago.

Fisiopatologa
El vaciado gstrico retrasado de slidos y lquidos, es detectable con similar frecuencia en pacientes con diabetes I y II y dispepsia funcional. Entre aquellos pacientes con vaciado gstrico retrasado una variedad de anormalidades gstricas mioelctricas y motoras han sido observadas Mecanismos supuestos de vaciado gstrico retrasado en diabticosActividad elctrica gstrica alterada. Tono del fundus disminuido. Disminucin de las contracciones en frecuencia y amplitud antral. Dao de la coordinacin gastroduodenal. Aumento de la frecuencia aislada de las ondas de presin pilricas postprandiales. Disminucin de la contraccin duodenal en amplitud y frecuencia. Dismotilidad del pequeo intestino Percepcin visceral alterada

Los niveles de glucemia juegan un rol importante en el control del vaciado gstrico. Hay evidencia que la concentracin de glucemia tambin afecta la percepcin de las sensaciones intestinales, aunque la causa no es conocida. La induccin de hiperglucemia resulta en hipomotilidad antral, disritmias gstricas estimulacin aislada de ondas de presin del ploro, aumento de la compliance del fundus, todo lo cual, retarda el vaciado gstrico. La contraccin gstrica, estaba casi ausente con concentraciones de glucosa, de 250 mg, y era marcadamente disminuida con concentraciones de 140 y 175 mg. En contraste, la induccin de hipoglucemia parece acelerar el vaciado gstrico. En diabticos con neuropata autonmica, la induccin de hiperglucemia estimulara la actividad gstrica elctrica, mientras que el ritmo elctrico puede ser normal en condiciones de euglucemia, como tambin cambios en la concentracin de la glucemia postprandial, influenciaran el vaciado gstrico y la motilidad intestinal

Diagnstico

La decisin de evaluar a un paciente diabtico, con vaciado gstrico retrasado, no es siempre fcil, porque los sntomas gastrointestinales altos, ocurren con frecuencia en pacientes con diabetes, pero no son fuertemente predictivos de enfermedad en el vaciado gstrico o motilidad intestinal. En algunos pacientes diabticos, que presenten sntomas gastrointestinales altos, una historia clnica y un examen debera ser realizado, pero deberan ser excluidas otras causas de gastroparesia, por ejemplo drogas, anormalidades electrolticas, hipotiroidismo, hipertiroidismo, enfermedad de Addison, gastroenteritis viral, aparte de diabetes). Una endoscopia digestiva alta, debera ser realizada para excluir, causas obstructivas

Sntomas de dismotilidad gstrica Los sntomas clnicos que pueden sugerir gastroparesia, incluyen, nuseas, vmitos, llenado abdominal post prandial. En contraste, la dispepsia es referida a un sntoma complejo de dolor abdominal alto recurrente, o disconfort y tambin puede ser asociado a sntomas de saciedad temprana, nuseas e hinchazn. El vmito es necesario que sea diferenciado de la regurgitacin, y an de la bulimia, La duracin, frecuencia, severidad de los sntomas, junto con la descripcin de sus caractersticas y la naturaleza de algunos sntomas asociados, debe ser evaluado. El examen fsico debe estar orientado a la bsqueda de las consecuencias o complicaciones del vmito, tratando de identificar a algunos signos, que pueden apuntar a la causa de los sntomas. Ms del 50 % de los pacientes tienen vaciado gstrico retrasado, sin embargo, la magnitud del retraso, a menudo es modesta, y no bien correlacionado con los sntomas, excepto la hinchazn.

El diagnstico de gastroparesia diabtica, no debe ser solamente establecido por los sntomas, porque la gastroparesia diabtica puede ser asintomtica, o desarrollar sntomas que son indirectamente relacionados con sta, tales como, mal control glucmico, particularmente, en pacientes tratados con insulina.
El diagnstico es usualmente sospechado por la combinacin de argumentos clnicos de sntomas compatibles y estudios, como la ausencia demostrable de alteraciones morfolgicas, del tracto gastrointestinal alto, por endoscopia o Radiologa con bario. La presencia de alimento residual en el estmago, despus de una noche de ayuno, durante la endoscopia gastrointestinal, supone el diagnstico.

Tratamiento de la gatroparesia Vaciado gstrico retrasado Proquineticos y agentes antiemticos han sido usados con xito en el tratamiento del vaciado gstrico retrasado. Eritromicina : su mecanismo de accin es estimular el receptor de la motilidad intestinal. Por va intravenosa es el tratamiento de eleccin en pacientes que no pueden tomar medicacin por va oral (intravenoso 3mg/kg, c/8 hs.), puede ser usada durante episodios agudos de estasis gstrico en los cuales la va oral no es tolerada. Induce contracciones gstricas propulsivas con aumento en amplitud, que literalmente descargan el residuo slido, incluyendo materiales no digeribles fuera del estmago, tambin estimula la contraccin fndica, y la respuesta acomodativa del estmago proximal, despus de la ingestin de la comida. Los efectos potenciales secundarios, por los cuales sigue habiendo preocupacin incluyen, toxicidad gastrointestinal, colitis pseudo membranosa, la induccin de resistencia

Metoclopramida: su mecanismo de accin es estimular al receptor de 5HT4, bloqueante dopaminrgico, la va parenteral es una alternativa a la eritromicina intravenosa. Tiene la ventaja de ser usado por va oral, incluyendo subcutnea, teniendo accin proquintica y antiemtica central. Los efectos secundarios, incluyen, extrapiramidalismo, y el riesgo de disquinesias tardas Antiemticos : estos han sido usados en el pasado, junto con los proquinticos, recientes investigaciones han cuestionado el uso concomitante de fenotiazinas y cisapride. Los antihistamnicos, pueden ser administrados por va oral o rectal. Las fenotiazinas (compazine), pueden ser administrados, por va parenteral o rectal, de acuerdo a las indicaciones clnicas.