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Grupo 6
Tratamientos Combinados
La complejidad de la fisiopatologa de la DM tipo 2 nos obliga a abordar el control glucmico con diferentes frmacos que poseen formas distintas de actuar: estimulando la secrecin de insulina actuando sobre la resistencia a la insulina en el hgado y en los tejidos perifricos inhibiendo la accin del glucagn inhibiendo la absorcin de glucosa Eliminando ms glucosa por va renal.
El UKPDS demostr que la DM tipo 2 es una enfermedad progresiva: a los tres aos slo el 50% de los pacientes estaban controlados con monoterapia y a los nueve aos slo el 25% seguan bajo control con un solo frmaco.
Tratamientos Combinados
Las principales razones para el tratamiento combinado de la diabetes mellitus tipo 2 son: a) Mejorar el control de la glucemia b) Reducir la resistencia a la insulina c) Obtener efectos benficos sobre los factores de riesgo cardiovascular d) Favorecer un peso corporal deseable e) Disminuir la dosis individual de los medicamentos combinables, y as probablemente, disminuir el riesgo de hipoglucemia y de otros efectos secundarios
Tratamientos Combinados
La eleccin de las sulfonilureas como segundo frmaco se basa en: a) bajo coste de las sulfonilureas frente a otros frmacos b) diferencias marginales en el control glucmico y las complicaciones a largo plazo c) riesgo absoluto bajo de hipoglucemias graves que requieran cuidados mdicos.
SU ms Metformina
sta es la combinacin ms experimentada y con evidencias claras de eficacia y seguridad, principalmente en pacientes con resistencia a la insulina o alteracin en la secrecin de insulina o con ambos defectos. Algunos estudios sealan reducciones de 77 mg/dL de glucosa en ayunas y 2.7% de HbA1c cuando se compara con monoterapia (ADA, Campbell K, White J). Tiene adems la ventaja de ser una combinacin fija (en una tableta), lo que favorece la adherencia al tratamiento y disminuye la posibilidad de efectos adversos.
SU con Glitazonas
Recomendable en pacientes con intolerancia a la metformina y resistencia a la insulina. Sus desventajas son: el costo elevado; la dificultad de adherencia al tratamiento
Los efectos adversos de las glitazonas. Por consiguiente, slo deben indicarse, por el especialista, en casos muy especficos
SU con Glitazonas
No obstante que existen informes sobre la utilidad de combinar tres frmacos por va oral en algunos pacientes con falla a dos de ellos, es recomendable que estos tratamientos sean indicados por el mdico especialista y expertos en el tratamiento de pacientes con DM. La triple combinacin conocida como ms til, aunque poco experimentada, es la constituida por: Sulfonilurea, metformina y glitazona. Cuando el tratamiento combinado por va oral no logra alcanzar las metas esperadas, se recomienda la insulinoterapia, ya sea sola, o combinada.
SU con Insulina
300 * 250
Glucosa en ayunas (mg/dL) 200
* *
50 25 0 0 4
12
16
20
24
*P<0.001; P<0.05
Av Diabetol 2010;26:331-8.
UKPDS y SU
El objetivo del estudio UKPDS fue determinar si el control intensificado de la glucosa sangunea con SU o con insulina reduca el riesgo de enfermedad macrovascular o de complicaciones microvasculares en los DMT2. Se recogieron datos de ms de 3.800 pacientes y se hizo un seguimiento medio de 10 aos. El Tx intensivo result en una disminucin del 25% en las complicaciones microvasculares (p = 0,0099), del 11% en cualquier complicacin relacionada con la diabetes (p = 0,029) y del 16% en la incidencia del IAM (que estuvo cerca de la significacin estadstica). El estudio UKPDS tambin compar dos tratamientos distintos: uno basado en la insulina y el otro basado en la SU. Los resultados beneficiosos fueron similares en los dos grupos y han servido para disipar los temores de que la SU pudiera ser perjudicial.
Rev Esp Cardiol Vol. 53, Nm. 12, Diciembre 2000; 1553-1560
UKPDS
3041 px
Terapia Convencional
Terapia lntensiva
Dieta n=896
Clorpropramida n=619
Glibenclamida n=615
Insulina n=911
UKDS y SU
Los datos de los estudios epidemiolgicos prospectivos del UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) en pxDMT2 recin diagnosticados y que estaban libres de ECV demuestran que durante el seguimiento a largo plazo no slo se incrementaron las complicaciones microvasculares al aumentar los valores de hiperglucemia, sino tambin la incidencia de IAM.
Riesgo Absoluto de eventos microvasculares frente al IAM a diferentes valores de hiperglicemia en la DMT2
60 50
Tasa por 1000 px/ao
Evento microvascular * Infarto al miocardio
40 30 20 10 0 6 7 8 9 10 11 (%)
Exposicin a hiperglicemia (media actualizada de HbA1c ) * Retinopata que requiere fotocoagulacin, hemorragia vtrea, insuficiencia renal fatal o no fatal Rev Esp Cardiol Vol. 53, Nm. 12, Diciembre 2000; 1553-1560
%
7 6 0 0
10
Rev Esp Cardiol Vol. 53, Nm. 12, Diciembre 2000; 1553-1560
Conventional
Insulin Chlorpropamide
Glibenclamide
Metformin
HbA1c (%)
6 0
10
10
-5
10
30%
% of patients with an event
20%
30%
20%
10%
10% Risk reduction 16% (95% CI: 0% to 29%) 0 3 6 9 12 Years from randomisation 15
0%
40
Gl
A los 6 aos, el 53% haba requerido tratamiento con insulina adicional. La adicin de temprana de insulina cuando la terapia con sulfonilureas mxima es inadecuada puede mejorar significativamente el control glucmico sin promover la hipoglucemia o el aumento de peso.(UKPDS 2)
20
0
1 2 3 4 5 6
Aos de seguimiento
Rev Esp Cardiol Vol. 53, Nm. 12, Diciembre 2000; 1553-1560
Rev Esp Cardiol Vol. 53, Nm. 12, Diciembre 2000; 1553-1560
Rev Esp Cardiol Vol. 53, Nm. 12, Diciembre 2000; 1553-1560