TRASTORNOS MENTALES SECUNDARIOS A CMG.

KAROL JULIANA BARRIOS MARTINEZ

Tienen en comn una alteracin demostrable, enfermedad sistmica, o lesin que compromete el SNC. Estados confusionales agudos

DELIRIUM

Trastornos cerebrales crnicos.

DEMENCIA

DELIRIUM

ETIMOLOGA

Delirare:
Salirse

del camino Estar fuera de la realidad

Delirio: Es un trastorno del Pensamiento.

Idea

delirante.

Manifestacin psiquitrica AGUDA de una condicin medica general. Es de carcter transitorio.

Epidemiologa

Es la principal causa de Interconsulta a Psiquiatra en Hospitales Generales. Del 10 al 20% de los pacientes hospitalizados 10 - 40% de los ancianos hospitalizados. 10-15% de los pacientes en post operatorio 25 % de los pacientes con cncer 40 % de los pacientes con HIV 32 - 66% NO ES DIAGNOSTICADO

Dr. Franco. Clnica Universitaria Bolivariana de Medelln. Colombia. 2005.

Factores de riesgo

Extremos de la Vida

Anormalidades Estructurales en el Cerebro

Polifarmacia DEFICIT SENSORIAL Ciruga Mayor Reciente FARMACODEPENDENCIA

Etiologa
I NFECCIONES

W. ITHDRAWAL (INGLES) ABSTINENCIA. A GUDO METABOLICO. T. RAUMA. C. EREBRO PATOLOGIA PRIMARIA. H. IPOXIA.
D. E. A. T. H. EFICIENCIAS. NDOCRINOPATIAS. GUDO VASCULAR. OXICOS. EAVY METAL (METALES PESADOS).

FARMACOS PRODELIRIUM
Antihipertensivos Antagonistas H2: Ranitidina. Antihistamnicos Antiemeticos: Metoclopramida Antiparkinsonianos. Antiarrtmicos. Antidepresivos tricclicos. Antiinflamatorios No Esteroideos

Cuadro clnico

Aparicin aguda

Pueden existir sntomas prodrmicos.

Dificultad para concentrarse. Ansiedad.

Somnolencia diurna e Insomnio

Pesadillas. Inquietud motora.

Cuadro clnico
Conciencia. Orientacin. Memoria. Atencin. Sensopercepcin.

ESTADO DE CONCIENCIA

Fluctuante entre intervalos de estados de conciencia alerta a somnolencia o entre periodos lucidos y periodos de confusin o agitacin.

Atencin
Dificultades para mantener la atencin y centrar su concentracin. Dificultares para cambiar el centro de atencin.

Orientacin

perdida de la orientacin en lugar y tiempo, pero orientado en persona.

Pensamiento
Ideas delirantes de tipo persecutorio, generalmente poco estructuradas. Desorganizacin en el pensamiento Deterioro en la capacidad para abstraer conceptos y resolver problemas.

Sensopercepcin
Son frecuentes las ilusiones (visuales y auditivas) Falsos reconocimientos. Alucinaciones de predominio visual (contenido amenazante y terrorfico)

ESTAS ALTERACIONES NO SON NECESARIAS PARA EL DIAGNOSTICO.

Conducta motora

Delirium hipoactivo. Apata,

lentitud, perplejidad, inexpresividad, bradipsiquia, bradilalia, hipobulia.

Delirium agitado. Irritabilidad,

euforia, agresividad, hiperactividad motora, ideacin delirante.

Claves diagnosticas

El diagnstico es eminentemente clnico: anamnesis y examen fsico completos La informacin del servicio de enfermera y de los familiares es vital. Fundamental dilucidar el inicio y la evolucin del cuadro Establecer claramente cambios en la medicacin

Sospecharlo en: Todo paciente con enfermedad mdica general severa y cambio sbito de su estado mental. El empeoramiento sbito del estado cognoscitivo en personas con demencia preexistente

Dx. Diferencial

Demencia.
Alteracin

de conciencia Dficit de la atencin Tiempo de instauracin

T. Psictico.
Tiempo

de instauracin Tipo de alucinaciones y de ideas delirantes.

AYUDAS DIAGNOSTICAS

Mini Mental Status Examination

PARACLNICOS DE RUTINA ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

R.M.N. o T.A.C. E.E.G. Gases Arteriales. Txicos especficos. Puncin lumbar. Niveles de Tiamina y folato.

Tratamiento

SOPORTE PRIMARIO

Tratamiento de la condicin de base Hospitalizacin Utilizar el menor nmero necesario de medicamentos, a la menor dosis posible Mantener compaa permanente Orientar de forma repetida al paciente Estimulacin ambiental adecuada

MEDIDAS ANTI DELIRIUM

PSICOEDUCACIN A FAMILIARES

 FARMACOLGICO

Cuadro leve a moderado.

Haloperidol 1 a 3 mg da repartidos en 2 tomas

Agitacin Severa o no acceso a va oral

Haloperidol 0.5 a 2 mg IM

Evitar medicacin anticolinrgica

Pronstico
Mortalidad a tres meses = 23 a 33% Mortalidad a un ao = 50% No todos los pacientes mejoran su dficit cognitivo Progresan sobre la base de una reserva cerebral disminuida

DEMENCIAS

QU ES LA DEMENCIA?

Sndrome clnico caracterizado por una prdida global de funciones intelectuales, memoria y personalidad, sin afectar la conciencia, respecto al estado previo del paciente. Provoca una limitacin funcional de intensidad suficiente como para interferir en sus actividades socio-laborales o familiares. Habitualmente son cuadros progresivos e irreversibles.

EPIDEMIOLOGIA

Prevalencia global:
5-12% en mayores de 65 aos 20-40% en mayores de 80 aos

La incidencia se dobla con la edad, cada 5 aos.

CUL ES LA CAUSA DE LA DEMENCIA?

Demencias degenerativas primarias: Enfermedad de Alzheimer Demencia con cuerpos de Lewy Demencia frontotemporal Enfermedad de Parkinson Demencias secundarias: Demencia vascular Frmacos y txicos Metablicas y carenciales Procesos expansivos intracraneales Hidrocefalia normotensiva Infecciosas (SIDA, Neuroles)

Demencia combinada: Demencia mixta (degenerativa y vascular)

CLASIFICACIN TOPOGRFICA
Corticales: Enfermedad de Alzheimer Subcorticales: Corea de Huntington
Enf. de Parkinson

Cortico- Subcorticales:
Demencia vascular Demencia por Cuerpos de Lewy

ENF DE ALZHEIMER (1906)

Mas del 60% de todas las demencias. Familiar Neuropatologa tpica (placas seniles , ovillos neurofibrilares y Acmulo de amiloide) Comienzo lento y curso progresivo Trastonornos de la memoria, apraxia, acalculia, agnosias y afasias Vagabundeo nocturno Evolucin: 6 a 12 aos desde el diagnstico Tratamiento insatisfactorio
Rodriguez Rey 2003

COMPARACIN

ANATOMIA PATOLOGICA

Rodriguez Rey 2003

DEMENCIA MULTIINFARTO
HACHINSKI 1975

Segunda demencia en frecuencia (15-30%) Comienzo definido a veces brusco Evolucin escalonada, fluctuante Se acompaa de signos focales neurolgicos Incontinencia emocional (risa, llanto inmotivados) Curso progresivo de 4 8 aos Tratamiento insatisfactorio

DEMENCIA MULTINFARTO

CMO DIAGNOSTICAR EL TIPO DE

DEMENCIA QUE TIENE UN PACIENTE?

Por entrevista clnica Por exploracin fsica y neurolgica: Por exploraciones complementarias:

Anlisis y pruebas de imagen (tomografa computarizada, resonancia magntica).

Por criterios clnicos estandarizados para algunas demencias

EXPLORACIN CLNICA DE SNTOMAS

Quejas del paciente o familiares. Deterioro funcional, cambios de carcter. Fallos de memoria, orientacin, lenguaje, etc.
Sospecha de deterioro cognitivo

Entrevista clnica al paciente y cuidador. Valoracin mental, emocional y funcional, Exploracin fsica y neurolgica.

En

general, tienen ms valor como sospecha de demencia los sntomas contados por la familia que los trastornos de memoria referidos por el propio paciente.

SNTOMAS COGNITIVOS
Son los sntomas centrales. Olvidos de forma precoz Dificultad para aprender cosas nuevas. Perdida de memoria en hechos recientes ms que los remotos Excusas para los olvidos y confabulacin

SNTOMAS COGNITIVOS

Gnosias: Proceso de conocimiento que implica percepcin, reconocimiento y denominacin de un objeto. Requiere la participacin de los centros corticales superiores.

Tiene dificultades para reconocer personas u objetos conocidos?

SNTOMAS COGNITIVOS

Memoria: Le cuesta recordar lo que hizo el da antes, dnde deja sus cosas? Orientacin: Sabe dnde se encuentra? Se ha perdido alguna vez? Capacidad ejecutiva: Le cuesta tomar decisiones, opinar, organizar o afrontar nuevas situaciones?

SNTOMAS COGNITIVOS
Praxias: Habilidades motoras adquiridas. En realidad incluyen el saber colocar los dedos de una forma determinada hasta el saber vestirse o dibujar un cubo Le cuesta vestirse, abrocharse, manejar las llaves, etc.?

Apraxia

Conducta

Deambulacin errtica Agitacin Reacciones catastrficas Quejas Desinhibicin Intrusividad Negativismo Trastornos del sueo Trastornos de la alimentacin

SNTOMAS PSICOLGICOS

Ideas delirantes

Alucinaciones
Errores de identificacin

nimo depresivo
Apata

Ansiedad

EXPLORACIN DE LA FUNCIONALIDAD

Actividades de la vida diaria avanzadas: Puede realizar las mismas tareas laborales o sociales? Actividades de la vida diaria instrumentales: Puede realizar sin ayuda usar el transporte, el telfono, manejar los asuntos econmicos?. Actividades de la vida diaria bsicas: puede caminar, baarse, vestirse y alimentarse sin ayuda?

PRUEBAS DIAGNOSTICAS

MMSE (Mini mental): Sensibilidad de 87% y

Especificidad 82% (dficit cognoscitivo)

TEST NEUROPSICOLGICOS: (grado de

recomendacin A). Las puntuaciones de los tests no establecen por s mismas un diagnstico de demencia.

Los resultados obtenidos con los tests estn muy influidos

por la edad, el nivel cultural y grado de educacin e idioma.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ANLISIS BSICOS
Rutinario: TSH y T4. Vitamina B12 en > 65 aos. Hemograma, funcin heptica y renal, calcio.

OTROS ESTUDIOS
Recomendable en diagnstico inicial:
Tomografa

computarizada

craneal.

Si hay sospecha clnica que lo justifique: Folatos, vitamina B12. Serologa sfilis Serologa VIH. Concentracin de frmacos o txicos.

Si hay sospecha clnica que lo justifique: Radiografa de trax. ECG. Resonancia magntica craneal. EEG, puncin lumbar.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Alteraciones cognitivas en el envejecimiento normal.

Delirium.
Depresin.
Otras alteraciones psiquitricas: ansiedad, psicosis, esquizofrenia, histeria, etc. Simulacin. Retraso mental. Dficit cognitivos aislados: afasia, amnesia, etc. Consumo de txicos (alcohol) y frmacos.

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO DE LOS SNTOMAS COGNITIVOS

No farmacolgico:

Informacin al paciente
Psicoestimulacin:

Mantenimiento de relaciones sociales y rutinas, listas de la compra, juegos y otros ejercicios. Terapia de orientacin a la realidad, de reminiscencia, actividades recreativas y de ocio, musicoterapia, etc.

Farmacolgico

inhibidores de la acetilcolinesterasa:

Galantamina, Rivastigmina, Donepezilo, Tacrina

Memantina

Antagonistas del Glutamato

TRATAMIENTO DE LOS SNTOMAS CONDUCTUALES

No farmacolgico:

Identificar los desencadenantes Valorar la repercusin en el paciente y su familia Valorar la eficacia de intervenciones previas

Farmacolgico:

Manejo sintomtico Reservar para situaciones graves Comenzar por una dosis baja aumentando gradualmente

TRATAMIENTO DE LA AGITACIN E INSOMNIO

PSICOSIS: ANTIPSICTICOS
Disminuyen las alucinaciones y las ideas delirantes, la agitacin psicomotora, la hostilidad, las conductas impulsivas y agresivas y la falta de cooperacin. Se clasifican en antipsicticos tpicos o clsicos (haloperidol, clorpromazina, levomepromazina), y atpicos (risperidona).

Insomnio
Evitar las benzodiazepinas de vida media larga.

Otros frmacos posibles: Trazodona, Zolpidem, Hidroxicina.

GRACIAS

BIBLIOGRAFA

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