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O QUE FAZER?
Responsvel por 25% das mortes por trauma; 85 a 90% dos traumatismos torcicos contusos so tratados por medidas simples (drenagem torcica e intubao); 15 a 30% dos ferimentos penetrantes de trax necessitam de cirurgia (toracotomia).
Impacto direto sobre o trax fraturas de costelas, trax instvel, contuses pulmonares e cardacas Impacto direto sobre o pescoo hiperextendido leses laringo-traqueais Impacto direto sobre trax com a glote fechada ruptura brnquica Desacelerao rpida ruptura artica ou brnquica Desacelerao vertical (queda) Ruptura artica Flexo espinhal ruptura do ducto torcico Aumento sbito da presso intra-abdominal ruptura diafragmtica
Sobrevida depende do tipo de arma, local da leso e o pronto reconhecimento de leses graves e encaminhamento aos centros de trauma; Mais freqente que perfuraes abdominais; Se a perfurao atinge a pleura parietal, 90% ter leso pulmonar e 50-60% ter hemopneumotrax; A princpio no se deve explorar o ferimento.
HISTRIA CLNICA
Acidentes automobilsticos - tempo entre o trauma e a chegada ao hospital - tipo de impacto - local do paciente dentro do veculo - velocidade aproximada - ejeo do veculo - morte de ocupante do veculo - uso de cinto de segurana
Respirao
PNEUMOTRAX HIPERTENSIVO
Escape de ar do pulmo ou pela parede torcica para dentro do trax, causando colapso pulmonar (vlvula unidirecional); Deslocamento do mediastino para o lado oposto, diminuindo o retorno venoso e causando compresso pulmonar contralateral
PNEUMOTRAX HIPERTENSIVO
Quadro clnico: dor torcica dispnia intensa taquicardia hipotenso desvio da traquia ausncia de MV unilateral distenso veias do pescoo
PNEUMOTRAX HIPERTENSIVO
PNEUMOTRAX HIPERTENSIVO
TRATAMENTO INICIAL DESCOMPRESSO IMEDIATA (cateter no 2 espao intercostal) TRATAMENTO DEFINITIVO DRENAGEM TORCICA (dreno tubular no 5 espao intercostal)
PNEUMOTRAX ABERTO
Ferimentos extensos de parede torcica (> 2/3 do dimetro da traquia) O ar entra preferencialmente pela leso (menor resistncia)
Ventilao inefetiva hipxia
TRATAMENTO INICIAL
TRATAMENTO DEFINITIVO
TRAX INSTVEL
Mltiplas fraturas consecutivas de costelas (pelo menos quatro arcos costais fraturados em dois locais distintos);
Ocorre em 5% dos traumatismos torcicos e em 10 a 15% das leses contusas graves; Aumenta incidncia com a idade;
FISIOPATOLOGIA
Segmento instvel
Respirao Paradoxal
Dor
Contuso Pulmonar
Hipxia
TRAX INSTVEL
CONDUTA
Observar FR, sat O2, gasometria Analgesia Suporte ventilatrio Fisioterapia / broncoscopia Hidratao cuidadosa
Parmetros para intubao FR > 30 PaO2 < 60 mmHg PaCO2 > 45 mmHg
HEMOTRAX MACIO
Geralmente causado por ferimentos penetrantes; Leso de grandes vasos, intercostais ou pulmonares.
HEMOTRAX MACIO
CONDUTA INICIAL
DRENO CALIBROSO
SE POSSVEL AUTOTRANSFUSO
HEMOTRAX MACIO
DRENAGEM INICIAL MAIOR QUE 1500 ML INSTABILIDADE HEMODINMICA
TAMPONAMENTO CARDACO
Geralmente por ferimentos penetrantes; Sinais clnicos Trade de Beck (turgncia jugular + hipotenso + abafamento de bulhas): raramente observada de forma completa; Trade de Elkin ferimento precordial + ausncia de PA + eliminao de fezes; Diferenciar de pneumotrax hipertensivo; fator de bom prognstico nos ferimentos cardacos (ocorre em 80-90% dos FAB).
DIAGNSTICO E TRATAMENTO
PACIENTES ESTVEIS Ecocardiografia (muitos falso negativos e positivos); Tomografia; Pericardiocentese (50% falsos negativos); Janela pericrdica (todos os ferimentos precordiais);
INSTABILIDADE HEMODINMICA US (FAST) se positivo pericardiocentese subxifidea Aps estabilizao CIRURGIA (toracotomia ou esternotomia)
TORACOTOMIA DE EMERGNCIA
Indicao: pacientes que chegam com ferimento torcico penetrante e sem pulso, porm com atividade eltrica miocrdica (ou apresentam parada cardaca logo aps a chegada);
Os resultados so variveis: - sobrevida de 1% em trabalhos sem critrios especficos em hospitais gerais; - sobrevida de at 30% para pacientes vtimas de ferimentos por arma branca em centros de trauma com equipes experientes; - benefcio desprezvel em trauma contuso.
TORACOTOMIA DE REANIMAO
Pneumotrax simples Hemotrax Contuso pulmonar Leses trqueo-brnquicas Trauma cardaco contuso Ferimento transfixante de mediastino Ruptura traumtica da aorta Ruptura diafragmtica
TRATAMENTO = DRENAGEM
DRENAGEM TORCICA
CONTUSO PULMONAR
Mortalidade de 22 a 33% Tratamento de suporte
DIFERENCIAR DE ASPIRAO
CARACTERSTICAS
CONTUSO Presente no Rx inicial No respeita segmento
Secreo sanguinolenta no aspirado traqueal
ASPIRAO Surgimento aps horas do trauma Infiltrado pode se localizar em segmentos especficos Secreo de contedo particulado
LESES TRQUEO-BRNQUICAS
LESES TRQUEO-BRNQUICAS
Quando suspeitar escape areo volumoso por dreno de trax
Diagnstico
BRONCOSCOPIA
Tratamento = CIRURGIA
Gravidade varivel: contuso miocrdica, ruptura de cmaras cardacas (tamponamento) ou lacerao valvular; Sintomas: dor torcica, hipotenso; Quando suspeitar trauma de alto impacto sobre o trax (*anterior) fraturas de esterno ou cartilagens costais;
Diagnstico - ECG: extra-sstoles ventriculares, taquicardia sinusal, bloqueio de ramo direito, alteraes do segmento ST se presentes, monitorar por 24 horas; - Enzimas cardacas (*troponina): teis apenas para diagnstico de IAM; - Ecocardiograma: alteraes de motilidade.
TRATAMENTO
Contuso miocrdica monitorizao e controle de arritmias; Ruptura do miocrdio ou vlvulas se sobreviver CIRURGIA
Estruturas que podem ser lesadas: corao, grandes vasos, traquia / brnquios, coluna vertebral, esfago; Identificados pelos orifcios de entrada e sada de um projtil em hemitraces diferentes ou pelo radiograma de trax mostrando o projtil no hemitrax contralateral ao da entrada;
CONDUTA: - Hemopneumotrax drenagem - Instabilidade hemodinmica cirurgia de urgncia PACIENTE ESTVEL - Hematoma mediastinal TC / angiografia (possvel leso grandes vasos) - Esfago endoscopia e Rx contrastado - Traquia e brnquios broncoscopia
CIRURGIA
Alta mortalidade; Se sobrevive = leso incompleta + hematoma mediastinal (geralmente a hipotenso tem outra causa; No h sinais ou sintomas especficos = a suspeita iniciada pelo mecanismo do trauma e pelo radiograma de trax;
ALARGAMENTO MEDIASTINAL
> 8cm
DIAGNSTICO
CONDUTA
ARTERIOGRAFIA necessria para avaliao da extenso da leso e planejamento cirrgico
PRTESE
RUPTURA DIAFRAGMTICA
Geralmente ocorre esquerda (ausncia do fgado); Trauma contuso: grandes rupturas com herniao de vsceras abdominais; Trauma penetrante: pequenas perfuraes com herniaes tardias.
DIAGNSTICO
ASFIXIA TRAUMTICA
-
Trauma contuso severo (esmagamento) Petquias faciais e de trax superior, hemoragia subconjuntival e edema de retina Tratamento de suporte
FRATURAS DE COSTELAS
-
Dano torcico mais comum (35-40% das vtimas de trauma de trax); Diagnstico: suspeita clnica Rx: extenso do dano TC: fraturas + danos intra-torcicos
Fratura de 1 ou 2 costelas
Dor diminui movimento de gradil costal
ATELECTASIA /PNEUMONIA
-
FRATURA DE ESTERNO
4% de colises graves; Idosos e passageiros dos bancos dianteiros; Fratura transversal e de teros mdio e superior ; Diagnstico: Exame fsico + Rx em perfil TC avalia rgos internos
TRATAMENTO
Fratura estvel ECG normal tratamento ambulatorial Fratura instvel, dor intratvel, ausncia de cicatrizao Reduo aberta + fixao
LESES ASSOCIADAS
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 abdome cabea estruturas tx
EMBOLIA GASOSA
Leses de vnulas bronquiolares e pulmonares: Presso endobrnquica deve ficar menor que 60 mmHg
CASO CONTRRIO
TRATAMENTO
1) 2) 3)
4) 5) 6)
Ocluso hilar do pulmo afetado Posicionar em Trendelemburg Aspirar o ar diretamente do pice cardaco e aorta Massagem cardaca aberta Manter presso diastlica Uso de adrenalina
LACERAES PULMONARES
Tratadas com suturas simples, resseco em cunha, trajetotomia e lobectomia/ pneumonectomia (leses hilares).
TRAJETOTOMIA
Indicada principalmente para ferimentos transfixantes do parnquima; Previne formao de hematoma e posterior abscesso; Previne embolia gasosa; Preserva mais parnquima que a segmentectomia.
OBRIGADO