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Definicin
La neumona es una infeccin aguda del parnquima pulmonar, la cual pudiese cursar con fiebre, tos seca o productiva, disnea, dolor pleurtico, signos clnicos a la exploracin semiolgica del trax tales como alteracin de los ruidos respiratorios, presencia de crepitantes y siempre debe existir radiopacidad no homognea con broncograma areo en su interior (infiltrados radiolgicos pulmonares) de reciente aparicin.
III Reunin de consenso en prevencin, diagnostico y tratamiento de las infecciones respiratorias. Isla de coche, Venezuela 2008 SOVETORAX . Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC) . Drs. Levy Gur, Lpez Strauss Alfredo, Rodrguez Benito, Prez Mirabal Mario Cap. I
La neumona se define como comunitaria, cuando se adquiere en un ambiente extrahospitalario o se manifiesta en las primeras 48-72 horas del ingreso a una institucin de salud y el paciente no estuvo hospitalizado en los 7 das previos a su admisin.
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EPIDEMIOLOGIA
En Venezuela, la morbilidad por NAC para todas las edades registradas por el MSDS, para el ao 2006 fue 112.359 casos, lo que corresponde a una tasa de 415,7 por 100.00 habitantes, y la mortalidad fue de 2.839 defunciones lo que representa una tasa 10,52 por 100.00 habitantes, ocupando as el NOVENO LUGAR de mortalidad por todas las causas.
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Diagnostico clnico
Los sntomas de NAC suelen ser: 1. Fiebre 2. Tos seca o productiva 3. Disnea
4. Dolor pleurtico.
La NAC presenta signos focales a la exploracin del trax, como alteracin de los ruidos respiratorios y/o crepitantes, con evidencia de imagen radiopaca no homognea con broncograma areo en su interior (infiltrados pulmonares) de reciente aparicin en la Rx de Trax.
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Factores de riesgo
de NAC suelen ser:
a.- Edad > 65 aos. b.- Comorbilidad. c.- Condicin Social que determine imposibilidad de acceso al tratamiento.
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4. Temperatura < 35 C > 40 C. 5. Frecuencia cardiaca > 125 ppm 6. Afectacin extrapulmonar: artritis sptica o meningitis
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3. Absceso pulmonar
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Etiologa de NAC
Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumoniae Los bacilos gram negativos tambin son causa de este tipo de infeccin: Haemophilus influenzae Moraxella catarrhallis Tambin las enterobacterias: Klebsiella pneumoniae y Escherichia coli El Staphylococcus aureus puede ser un patgeno responsable de NAC.
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Etiologa de NAC
AGENTES VIRALES: V. Influenza. V. Sincitial Respiratorio Parainfluenza.
La prevalencia de Legionella en Venezuela sigue siendo muy baja. Mycobacterium tuberculosis Los hongos causales de NAC en Venezuela, podramos mencionar el Histoplasma capsulatum, especies de Coccidioides y Paracoccidioides b. Otros hongos, entre ellos el Aspergillus se pueden observar en pacientes inmunocomprometidos
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Tratamiento
Grupo I: Menores de 65 aos, sin factores de riesgo ni Comorbilidad
Como alternativa: Amoxacilina/Acido clavulnico 2 tab. de 875/125 mg VO c/12 h o Sultamicilina 750 mg VO c/6 h, siempre combinadas con un macrolido. b.- Fluoroquinolona sola (Levofloxacino 750 mg VO OD, Moxifloxacino).
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Tratamiento
Grupo II: Mayores de 65 aos con o sin factores de riesgo o con o sin Comorbilidad pero sin criterios de gravedad
Tratamiento
Grupo III: Aquellos con criterios de hospitalizacin y de no ingreso a UCI. Terapia endovenosa a base de:
b.- Fluoroquinolona como monoterapia: Levofloxacino (750 mg, una vez al da), Moxifloxacino.
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Tratamiento
Pacientes con riesgo de infeccin por Pseudomonas aeruginosa.
Tratamiento
Grupo V: Pacientes con riesgo de infeccin
a.- Terapia oral: 1. Amoxicilina oral a dosis de 3g/da* Levofloxacino 750 mg/da, Moxifloxacino. 2. Linezolid en pacientes alrgicos a betalactmicos y con tratamiento previo con quinolonas.h
b.- Terapia intravenosa: 1. Cefotaxima o Ceftriaxona* 2. Levofloxacino 750 mg/da, Moxifloxacino 3. Vancomicina 4. Linezolid
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Datos globales de sensibilidad a los antibiticos en 448 aislamientos de Streptococcus pneumoniae. Datos aportados por la Red Venezolana de Vigilancia de resistencia bacteriana a los antibiticos para el ao 2006..
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a.- Evitar o suspender el tabaquismo: Fumar aumenta el riesgo de NAC, por tanto, la primera medida preventiva debe ser que el paciente fumador abandone su adiccin al cigarrillo.
b.- Inmunizaciones:
Vacuna antigripal contra virus de la Influenza: toda persona mayor o igual a 50 aos o con factores de riesgos para tener complicaciones por infeccin por el virus de la Influenza deben recibir la vacuna cada ao
Vacuna antineumocccica polivalente 23 serotipos: en mayores de 50 aos de edad o enfermos crnicos, con susceptibilidad aumentada para infeccin neumocccica.
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NEUMONA NOSOCOMIAL, NEUMONA RELACIONADA A LA VENTILACIN MECNICA (NAVM) Y ASOCIADA A CUIDADOS MDICOS La NN es aquella que se adquiere en el hospital 48 a 72 horas despus del ingreso, sin que estuviese en perodo de incubacin (Johanson 1972) o aquella que se presenta menos de 7 das luego del egreso hospitalario por otra causa (FDA 1998).
Para otros autores la definicin: es una neumona adquirida en el hospital en cualquier momento desde su admisin (Ewig S 2002)
Se definen como neumonas asociadas a establecimientos de salud, aquellas adquiridas en centros de atencin mdica de enfermedades crnicas, centros de cuidados a ancianos, centros de dilisis, albergues para pacientes con cncer, etc. Se entienden como NAVM : aquellas neumonas que se presentan luego de las 48 horas del inicio de la ventilacin mecnica.
Pautas para el Diagnstico y Tratamiento de las Neumonas Nosocomiales (nn). Abril 2008 SOCIEDAD VENEZOLANA DE NEUMONOLOGA Y CIRUGA DE TORAX (SOVETORAX) Drs. Adayza Figueredo, Zhenia Fuentes, Lrida Padrn, Jos Lorenzo Martnez Pino. CAP III
Ha sido definida como aquella neumona (presencia de un nuevo infiltrado con uno de los siguientes manifestaciones: fiebre(>38C) o hipotermia (<35C), tos reciente con o sin esputo, dolor pleurtico, disnea o crepitantes a la auscultacin (Carratala 2005) con alguna de las siguientes caractersticas: ( Micet 2007)
1. Paciente proveniente de una casa de cuidados de enfermera cuidados crnicos (geritricos y albergues de pacientes crnicos) 2. Hospitalizacin en los pasados 12 meses
EPIDEMIOLOGIA
Las neumonas adquiridas en el hospital o nosocomiales representan la segunda causa de infeccin hospitalaria, constituyendo el 15% de todas las infecciones afectando del 0,5 al 2% de los pacientes hospitalizados.
La mortalidad es del 30-50%, siendo la infeccin hospitalaria de mayor mortalidad y que prolonga ms la estancia hospitalaria especialmente en pacientes de edad avanzada. En Venezuela hay estudios en el Hospital Universitario de Caracas con una mortalidad de 15% y en NAVM con una mortalidad de 50% (Varela y Martnez Pino 1987).
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Son importantes los factores dependientes del hospedero (severidad de la enfermedad de base) y del ambiente, as como exposicin a antibiticos y otras medicaciones. 1. Aspiracin del contenido orofarngeo o gstrico.
2. Inhalacin de aerosoles contaminados. 3. Diseminacin hematgena.
Nivel II de evidencia (ATS 2005).
Pautas para el Diagnstico y Tratamiento de las Neumonas Nosocomiales (nn). Abril 2008 SOCIEDAD VENEZOLANA DE NEUMONOLOGA Y CIRUGA DE TORAX (SOVETORAX) Drs. Adayza Figueredo, Zhenia Fuentes, Lrida Padrn, Jos Lorenzo Martnez Pino. CAP III
Los factores de riesgo pueden clasificarse en modificables y no modificables. Los modificables permiten las normas de prevencin como veremos mas adelante. Listas de factores como los de la Escuela de Pars han sido sistematizadas y modificados en este consenso. (Chastre y Fagon 2002)
a.- Inherentes al husped b.- Inherentes a procedimientos
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El diagnstico entraa al menos tres componentes: el clnico, el radiolgico y el bacteriolgico, (se discute la importancia de marcadores especficos de la enfermedad, en especial la protena C reactiva y la procalcitonina) (Stolz 2007). Para otros es un criterio ms til el uso de una escala de diagnstico como el Score de Clnica de Infeccin Pulmonar (CPIS) Clinical Pulmonary Infeccion Score- que combinan los tres componentes, clnico, radiolgico y bacteriolgico
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Terapia de Escalacin en el tratamiento de NN Consiste en comenzar con antibiticos de amplio espectro que se continan con antibiticos de espectro mas estrecho en la medida que se tienen resultados microbiolgicos. Ello parece preferible para minimizar, costos, riesgos de la terapia, tiempo de hospitalizacin y el riesgo de emergencia de cepas resistentes (Hoffken y Niederman 2002).
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Uso CPIS y el uso de antibiticos (Singh 2000) como explicado previamente. Esquema Modificado de CPIS y uso de antibiticos
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Prescribir los antibiticos ms activos a dosis ptimas es el mejor comienzo. Basarse en la resistencia de los centros locales para el comienzo de la terapia emprica.
Pegar duro y temprano con una duracin lo mas corta posible y realizar terapia de de-escalacin (BSAC 2006).
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NEUMONA Nosocomial PREVENCIN (CDC 2004) (ATS 2005) (Opinin consenso SOVETORAX 2003)
Humidificadores pasivos y equipos de recambio de calentamiento disminuyen la colonizacin de los circuitos del ventilador, reducen la incidencia de VAP pero no la previenen. Nivel I (ATS 2005).
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Uso de proteccin gstrica no alcalinizante (Ej. Sucralfato), pero con leve aumento de la incidencia de sangrado vs. antagonistas de H2. Nivel I (ATS 2005). Nutricin enteral es preferible a la parenteral para reducir riesgos de infeccin por lneas centrales y previene atrofia de la mucosa intestinal y la traslocacin bacteriana. Nivel I (ATS 2005).
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