DR.

MARCO ANTONIO URRUTIA MIRN R1 MEDICINA DEL TRABAJO

La slice (dixido de silicio, formas cristalinas), debido a su poder patgeno y a su abundancia en la corteza terrestre, es el principal protagonista en la mayora de las neumoconiosis.

Es bien conocido que la relacin entre la exposicin al polvo inorgnico y los efectos sobre la salud que produce dependen:
concentracin del polvo en el aire Dosis acumulada duracin de la exposicin

Tiempo de residencia de este polvo en los pulmones

Las neumoconiosis son evitables si se puede reducir sustancialmente la cantidad de polvo en el medioambiente de trabajo y la cantidad de polvo que penetra en los pulmones.

Los trabajadores en riesgo de neumoconiosis y, que en consecuencia, son objetivo de un plan de vigilancia sern aquellos que estn expuestos a las sustancias, agentes y procesos fundamentalmente son: Minas, tneles, galeras y canteras Trabajos en piedra (granito, pizarra, arenisca, etc.) Abrasivos (chorro de arena, pulido, etc.) Fundicin (moldes) Cermica, porcelana, loza, carborundo y refractarios (trituracin, pulido) Cementos Polvo de limpieza (polvos detergentes, etc.) Pigmentos Industria del vidrio Otros

La reaccin al arenado comenz en Turqua, uno de los mayores exportadores de jeans del mundo. En 2004, un mdico en un pueblo en la regin de Bingol, en el este del pas, comenz a sospechar despus de hacerles exmenes mdicos en un grupo de jvenes que estaban por comenzar el servicio militar. Decenas de ellos sufran de silicosis y todos haban estado trabajando en las fbricas de arenado de Denim en Estambul.

PATOGNIA DE LA SILICOSIS

El depsito de polvo en los pulmones es la resultante de un complicado proceso de inhalacin, depuracin y retencin. El pulmn adulto tiene una superficie alveolar de 70 m2 con una distancia de traslocacin de 1 micra. Se esta en interaccin con 10,000 litros de aire al da.

Las partculas de polvo menores de 10 micrmetros son capaces de ser arrastradas por la corriente area inspiratoria (polvo inhalable). Las mayores quedan depositadas en vas areas altas, al impactar, debido a su inercia, contra las paredes de stas.

Las partculas menores de 5 micrmetros que, por su pequeo tamao, no han impactado por encima del bronquiolo terminal alcanzan el saco alveolar, depositndose en su pared, mediante fenmenos de difusin o sedimentacin.

El poder patgeno de la slice tiene relacin con el tamao de las partculas, la forma y la cantidad inhalada. Son las formas cristalinas de SiO2 (principalmente el cuarzo) las causantes de la enfermedad. Las partculas recientemente fracturadas son ms activas.

Los macrfagos alveolares (residentes y reclutados) tienen un papel central en la patogenia de las lesiones por inhalacin de slice, desencadenando una cascada de eventos, a nivel molecular y celular que conducen a las lesiones.

La interleucina-1 (IL-1) contribuye a la expansin de la respuesta celular. El TNF (mediador de la inflamacin) parece tener un papel importante en la iniciacin de las lesiones. El TGF-Beta (factor de transformacin del crecimiento) estimula el depsito de matriz extracelular

El sistema Redox parece claramente implicado. La superficie de las partculas de slice (recientemente fracturadas) es muy reactiva originando radicales SiOque, al reaccionar con el agua producen radicales OHaltamente lesivos.
Tambin se piensa que tienen un papel los RNS (reactive nitrogen species) generados por macrfagos.

Efectos sobre la salud: Clnica y formas clnicas

SILICOSIS CRNICA
Aparece tras una exposicin de aproximadamente 20 aos. Esta forma crnica tiene a su vez dos formas clnicas: Simple y Complicada. La silicosis simple se caracteriza por un patrn nodular en la radiografa de trax. La silicosis complicada por la presencia de masas llamadas de fibrosis masiva progresiva (FMP).

SILICOSIS SIMPLE

SILICOSIS COMPLICADA

SILICOSIS AGUDA
Es una forma clnica rpidamente progresiva que puede evolucionar en corto perodo de tiempo, despus de exposicin intensa a slice libre, puede verse en trabajadores con chorro de arena. Se parece a la proteinosis alveolar. Es una forma clnica de mal pronstico.

SILICOSIS ACELERADA
Es otra forma clnica, no bien definida, intermedia entre la aguda y la crnica.

Clnicamente se parece a la forma anatomopatolgicamente a la forma crnica.

aguda

OTRAS PATOLOGAS RELACIONADAS CON EXPOSICIN A SILICE:

TUBERCULOSIS La relacin entre exposicin a slice, silicosis y tuberculosis es conocida tanto por estudios in vitro y experimentales, como por estudios epidemiolgicos. En la silicosis crnica, la incidencia de tuberculosis es tres veces superior que en grupos de similar edad y exposicin a slice pero sin silicosis.

CNCER DE PULMN En 1996 la slice cristalina fue clasificada en el grupo I (carcingeno en humanos) por la IARC (International Agency for Research on Cncer). Parece claro que los pacientes con silicosis tienen incrementado este riesgo.

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA (EPOC)

Es cada vez mayor la evidencia de que la inhalacin de polvo inorgnico en el medio laboral es un factor de riesgo de EPOC. Mltiples estudios epidemiolgicos apuntan en este sentido.

DIAGNSTICO POR LA IMAGEN

La radiografa de trax es el mtodo diagnstico para detectar neumoconiosis.

La lectura se har segn la normativa ILO-80: a. Pequeas opacidades regulares (p,q,r) e irregulares (s,t,u) y profusin, en una escala de 12 niveles (0/- a 3/+). b. Grandes opacidades (A,B,C).

PRUEBAS DE FUNCIN PULMONAR

La neumoconiosis simple y las masas de fibrosis masiva progresiva de categora A no suelen afectar de forma significativa la funcin pulmonar. En cambio, la neumoconiosis complicada de categora B y C, con frecuencia la alteran.

El trastorno funcional suele ser un ventilatorio variable, que puede ser obstructivo, restrictivo o mixto. En los casos de silicosis avanzada podemos encontrar:

de la capacidad vital forzada (FVC) volumen espiratorio mximo en el primer segundo (FEV1)
por lo que la relacin FEV1/FVC se encontrara dentro del normalidad. Estas alteraciones demostraran un patrn ventilatorio restrictivo tpico en al mayora de los casos.

La realidad es que la existencia de un patrn obstructivo es significativamente mayor en aquellos individuos expuestos al slice y fumadores que en comparacin con individuos con cada factor por separado.
Si se analiza el intercambio gaseoso pueden observarse en la capacidad de difusin del monxido de carbono.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
1. Infeccin por diseminacin hematgena: tuberculosis miliar o con infecciones fngicas como la histoplasmosis, sin embargo, el hecho de que el paciente no presente signos de una enfermedad sistmica lo hacen poco probable. 2. Enfermedades autoinmunes con afectacin pulmonar.

3. Histiocitosis X o granuloma eosinoflico pulmonar: aunque tambin produce un patrn nodular en la radiografa, la mayora de los paciente son jvenes o de mediana edad, entre 20 y 40 aos, el 90% tiene antecedentes de tabaquismo.

4. Sarcoidosis: esta patologa granulomatosa multisistmica, pacientes entre 20 y 40 aos, produce tambin adenopatias hiliares en cscara de huevo (eggshell) con opacidades pulmonares, los antecedentes de exposicin en este caso son de gran importancia en el diagnstico diferencial, adems del tiempo de exposicin y la temprana edad. 5. Neumonitis por hipersensibilidad: los antecedentes de exposicin a alergenos propios de la neumonitis, as como la clnica sistmica nos reorientaran al diagnstico de esta entidad. 6. Otras neumopatas ocupacionales: se deber descartar otros tipos de neumoconiosis como la del minero de carbn, la asbestosis y la beriliosis. 7. Diseminacin hematgena neoplsica carcinomatosa. como una linfangitis

La teraputica anti-citocinas, en especial en la fase inicial del proceso (inhibidores de la IL-1 y del TNF-Alfa), parece tener ciertas posibilidades futuras pero el problema no es sencillo ya que no todas las citocinas son profibrticas; en particular el interfern gamma inhibe la sntesis de colgeno por los fibroblastos.

MARCO LEGAL

NOM-006-STPS-2000, Manejo y almacenamiento de materiales Condiciones y procedimientos de seguridad. D.O.F. 9-III-2001. NOM-010-STPS-1999, Condiciones de seguridad e higiene en los centros de trabajo donde se manejen, transporten, procesen o almacenen sustancias qumicas capaces de generar contaminacin en el medio ambiente laboral. D.O.F. 13-III-2000 NOM-017-STPS-2008, Equipo de proteccin personal - Seleccin, uso y manejo en los centros de trabajo. D.O.F. 9-XII-2008. NOM-023-STPS-2003, Trabajos en minas - Condiciones de seguridad y salud en el trabajo. D.O.F. 2-X-2003.

NOM-032-STPS-2008, Seguridad para minas subterrneas de carbn. D.O.F. 23-XII-2008.

NOM-116-STPS-2009, Seguridad - Equipo de proteccin personal Respiradores purificadores de aire de presin negativa contra partculas nocivas - Especificaciones y mtodos de prueba. D.O.F. 22XII-2009.

LEY FEDERAL DEL TRABAJO

ARTICULO 513: 19. Silicosis. Mineros, canteros, areneros, alfareros, trabajadores de la piedra y roca, tneles, carreteras y presas, pulidores con chorro de arena, cermica, cemento, fundidores, industria qumica y productos refractarios que contengan slice.

ARTICULO 514: 369. Fibrosis neumoconitica (radiolgicamente, con opacidades lineales o reticulares generalizadas, u opacidades puntiformes grados 1 2, u opacidades miliares grado 1, habitualmente), con funcin cardiorespiratoria sensiblemente normal, de ...... 5 a 10%. 370. Fibrosis neumoconitica (radiolgicamente, con opacidades puntiformes grados 2 3, u opacidades miliares grados 1 2, u opacidades nodulares grado 1, habitualmente), con insuficiencia cardio-respiratoria ligera, parcial o completa, de............. 10 a 25%.

371. Fibrosis neumoconitica (radiolgicamente, con opacidades puntiformes grado 3, u opacidades miliares grados 2 3, u opacidades nodulares grados 1, 2 3, u opacidades confluentes grados A o B, habitualmente), con insuficiencia cardio-respiratoria media, de................ 30 a 60%. 372. Fibrosis neumoconitica (radiolgicamente, con opacidades miliares grado 3, u opacidades nodulares grado 2 3, u opacidades confluentes grados B o C, habitualmente), con insuficiencia cardiorespiratoria acentuada o grave, de 60 a 100%.

373. Fibrosis neumoconitica infectada de tuberculosis, clnica y bacteriolgicamente curada: agregar 20% al monto de las incapacidades consignadas en las fracciones anteriores relativas, sin exceder del........... 100%. 374. Fibrosis neumoconitica infectada de tuberculosis, no curada clnica ni bacteriolgicamente, abierta ................ 100%.

375. Las neumoconiosis no fibrticas y el efisema pulmonar, se valuarn segn el grado de insuficiencia cardio-respiratoria, de acuerdo con los porcentajes sealados en las fracciones relativas anteriores.