DR JIMMY PALOMINO C MEDICO INTERNISTA

ANTIMICROBIANOS

GENERALIDADES
FACTORES MICROBIOLOGICOS FACTORES FARMACOLOGICOS CIM,CMB-

VIAS DE ADMINISTRACION FACTORES DEL HUESPED

 Los betalactmicos, aminoglucsidos

vancomicina no penetran en las clulas. El embarazo contraindica el uso de quinolonas, tetraciclinas, estolato de eritromicina y el metronidazol en el primer trimestre.

SINERGISMO Y ANTAGONISMO
SINERGIA, EJEMPLO ANTAGONISMO ATB EJM PNC+TETRA,

MECANISMO DE ACCIN.
antibiticos bacteriostticos aquellos que inhiben el crecimiento bacteriano, siendo la muerte de la bacteria dependiente de los mecanismos de defensa del husped. Actan por: 1. Inhibicin de la sntesis proteica, alterando la subunidad 50s (anfenicoles, lincosaminas, macrlidos) y la subunidad 30s (tetraciclinas); 2. Inhibicin de la sntesis de cido flico bacteriano (sulfamidas).

Antibiticos bactericidas 1. Inhibicin de la sntesis de la pared celular bacteriana (betalactmicos y glucopptidos); 2. Lesin del ADN bacteriano (nitroimidazoles, quinolonas, rifampicina) 3. Inhibicin de la sntesis proteica mediante alteracin de las subunidades 30s y 50s (aminoglucsidos).

MECANISMO DE RESISTENCIA. Los principales mecanismos de resistencia son: Alteracin de la entrada expulsin del antibitico por bombas especifi cas inactivacin enzimtica Alteracin de la diana ribosomal alteracin del precursor de la pared bacteriana alteracin de la diana enzimtica hiperproduccin enzimtica va metablica alternativa

Betalactmicos.
MECANISMO DE ACCIN. Inhibicin de la biosntesis del peptidoglucano de la pared celular bacteriana. Son antibiticos bactericidas. Comprenden: las penicilinas, cefalosporinas, carbapenems y monobactmicos Penicilinas. Todas las penicilinas presentan un anillo estructural comn denominado cido 6-amino-penicilnico.

a. Espectro estrecho. a.1. Sensibles a betalactamasa: Penicilina G o bencilpenicilina: espectro antibacteriano: - Cocos grampositivos aerobios: neumococo, S. pyogenes, S. viridans, S. aureus sensibles. - Gramnegativos aerobios: Neisseria, Pasteurella. - Anaerobios: especies de Clostridium (no C. diffi cile), bacterias de la fl ora bucal (Bacteroides, no B. fragilis, estreptococos, Actinomyces, y Fusobacterium) especies de espiroquetas (Treponema pallidum, Borrelia y Leptospira).

Penicilina G o bencilpenicilina:
Es el frmaco de eleccin (entre otros) en el

tratamiento de sfilis, actinomicosis, endocarditis por S.viridans, meningitis meningoccica y ttanos.

La penicilina G aparece en las siguientes formas: 1) Penicilina G acuosa en forma de sal sdica o potsica 2) Penicilina G procana: 3) Penicilina G benzatina

Penicilina V (fenoximetilpenicilina): administracin oral

Resistentes a betalactamasa (antiestafi loccicas): nafcilina, oxacilina, cloxacilina, meticilina frmacos de eleccin en el tratamiento de las infecciones estafi loccicas

Espectro amplio. Aminopenicilinas (ampicilina, bacampicilina y amoxicilina): amplan el espectro de las bencilpenicilinas a algunos bacilos gramnegativos entricos: E. coli (ms del 60% de resistencias), P. mirabilis, Salmonella, Shigella y H. infl uenzae (ms del 30% de resistencias). Son los antibiticos de eleccin en el tratamiento de la meningitis por L. monocytogenes y en infecciones por enterococo

La amoxicilina tiene mayor biodisponibilidad por va oral que la ampicilina (95% vs 40%).

Carboxipenicilinas (carbenicilina, ticarcilina): tienen mayor espectro frente a bacilos gramnegativos entricos, pero son principalmente antipseudomonas

Ureidopenicilinas (piperacilina, mezlocilina, azlocilina): son las penicilinas de ms amplio espectro y las ms activas frente a Pseudomonas. Cubren grmenes que habitualmente son resistentes a otras como: Serratia, Enterobacter, Klebsiella y Providencia. Un inconveniente es que las bacterias crean fcilmente betalactamasas frente a ellas.

Combinaciones de penicilinas de amplio espectro con inhibidores de betalactamasa (amoxicilina-clavulnico, ampicilina-sulbactam, piperacilina-tazobactam, ticarcilinaclavulnico) No son activas frente a Enterobacter, Pseudomonas, Acinetobacter y Serratia, porque las betalactamasas producidas por ellos no son inhibidas.

EFECTOS SECUNDARIOS DE LAS PENICILINAS. Los ms importantes son la reacciones de hipersensibilidad (4%), con anafi laxia, nefritis tubulointersticial (meticilina), anemia hemoltica Coombs positiva, reacciones cutneas (necrlisis epidrmica txica, sndrome de Stevens-Johnson), leucopenia, fi ebre y enfermedad del suero, hepatitis (cloxacilina). Existen reacciones cruzadas con los otros betalactmicos en un 2% (no con aztreonam).

La ampicilina y la amoxicilina pueden provocar un exantema cutneo (>50%) en pacientes con mononucleosis infecciosa o leucemia linfoctica.

Entre otras reacciones fi guran efectos gastrointestinales, que van desde una diarrea leve a colitis pseudomembranosa. La adicin de cido clavulnico aumenta ms la frecuencia de diarrea.

Otros efectos son: convulsiones (con altas dosis de penicilina G o imipenem), insufi ciencia cardaca con las carboxipenicilinas y alteracin de la agregacin plaquetaria con hemorragias por dosis elevadas de estas ltimas.

Cefalosporinas. De primera generacin De segunda generacin La cefuroxima se puede administrar tanto por va oral como por va parenteral, siendo la primera la ms utilizada en nuestro medio. cocos grampositivos, pero no cubren el Bacteroides. Sin embargo, la cefoxitina y el cefotetan, cubren muy bien el Bacteroides fragilis (siendo las nicas cefalosporinas activas frente a anaerobios), pero no cubren el Haemophilus, adems de perder la actividad frente a los cocos grampositivos.

Ninguna cefalosporina de segunda generacin es activa frente a Pseudomonas. Solamente la cefuroxima alcanza niveles adecuados en LCR, y por lo tanto es la nica que se puede administrar en meningitis.

De tercera generacin. Todas se administran por va parenteral, excepto la cefi xima, considerada en este grupo.

De amplio espectro y actividad antipseudomonas (ceftazidima). Es el antibitico con mayor actividad antipseudomonas. Tambin es til para otros grmenes multirresistentes (Acinetobacter).

De cuarta generacin (cefepima). Poseen mayor actividad frente a cocos grampositivos que las de primera generacin , y mayor actividad frente a enterobacterias y Pseudomonas que las de tercera generacin . Estn indicadas en monoterapia en la neumona intrahospitalaria grave y neutropenias febriles.

EFECTOS SECUNDARIOS DE LAS CEFALOSPORINAS. Lo ms frecuente son las reacciones de hipersensibilidad (5%) y reacciones cruzadas con las penicilinas (5-15%). Nefrotoxicidad con las de primera generacin Hemorragias moxalactam, cefoperazona y cefamandol disfuncin plaquetaria (moxalactam) Efecto antabs Sndrome de la bilis espesa

Carbapenem (imipenem, meropenem). Son los antibiticos de ms amplio espectro y ms potentes. Su espectro de accin antimicrobiana es casi superponible, aunque el imipenem es algo ms activo frente a cocos grampositivos, mientras que el meropenem lo es frente a bacilos gramnegativos (posee mayor actividad contra H. influenzae, enterobactericeas y Pseudomonas).

El meropenem es el antibitico de eleccin en las complicaciones infecciosas intraabdominales de la pancreatitis Se reservan como tratamiento emprico en infecciones nosocomiales graves provocada por organismos multirresistentes. El efecto secundario ms importante del imipenem son las convulsiones (menos del 3%).

Monobactam (aztreonam). Carece de actividad frente a grampositivos y anaerobios, pero es muy activo frente a gramnegativos (enterobactericeas, Neisseria, H. infl uenzae, Pseudomonas). Puede utilizarse en enfermos alrgicos a penicilina, porque es el nico betalactmico que no tiene reactividad cruzada

Glucopptidos (vancomicina y teicoplanina) MECANISMO DE ACCIN. Interfi ere en la adicin de nuevas subunidades en la pared celular. Son bactericidas. Se utilizan por va parenteral, intravenosa la vancomicina e intramuscular e intravenosa la teicoplanina. El espectro se limita a los cocos grampositivos

Glucopptidos (vancomicina y teicoplanina) Es el frmaco de eleccin en infecciones por estafilococos meticiln resistentes y en infecciones graves en pacientes alrgicos a la penicilina, Por va oral slo es til en el tratamiento de colitis pseudomembranosa, Tiene sinergia bactericida con los aminoglucsidos y la rifampicina.

REACCIONES ADVERSAS. La reaccin adversa ms frecuente es el hombre rojo

Aminoglucsidos (gentamicina, amikacina, estreptomicina, neomicina, tobramicina) MECANISMO DE ACCIN. Inhiben la sntesis protica, unindose de forma irreversible a la subunidad 30 S del ribosoma. Son bactericidas. INDICACIONES. El espectro se limita a bacterias gramnegativas aerobias facultativas y a estafi lococos

La estreptomicina es el frmaco de eleccin en el tratamiento de la tularemia, la peste, el muermo y la brucelosis, y es de segunda lnea en el tratamiento de la tuberculosis.

REACCIONES ADVERSAS. Nefrotoxicidad (5-10%) : lesin del tbulo proximal y fracaso renal polirico habitualmente reversible. Ototoxicidad (1%): puede ser auditiva o vestibular y es irreversible Bloqueo neuromuscular: tanto pre como postsinptico.

Macrlidos (eritromicina, claritromicina, azitromicina, roxitromicina, josamicina). Inhiben la sntesis protica, unindose a la subunidad 50 S del ribosoma. Son bacteriostticos Constituyen el tratamiento de eleccin en neumonas atpicas, infecciones por Legionella, Campylobacter, Mycoplasma, Bartonella henselae (angiomatosis bacilar), Ureaplasma, eritrasma y Rhodococcus

Son tiles en el tratamiento de la neumona neumoccica y la faringitis, as como infecciones de la piel y partes blandas causadas por estreptococo del grupo A en alrgicos a penicilina. La azitromicina es ms activa frente a Chlamydia y Haemophilus. La claritromicina es el antibitico ms activo frente a Helicobacter pylori

REACCIONES ADVERSAS. Los efectos adversos ms frecuentes son gastrointestinales, dosis dependiente (50%). La claritromicina y la azitromicina tienen mejor tolerancia que la eritromicina. Con la administracin intravenosa de eritromicina se producen fl ebitis. Entre las reacciones menos frecuentes fi guran la hepatotoxicidad (hepatitis colestsica)

Lincosaminas (clindamicina). Inhiben la sntesis protica, unindose a la subunidad 50 S del ribosoma. Es bacteriosttico en la mayor parte de los casos, pero bactericida en algunos (estafi lococos y algunos bacteroides). Se puede administrar tanto por va venosa como intramuscular.

Es un agente alternativo muy til en infecciones por anaerobios, en infecciones por grampositivos en alrgicos a la penicilina, en la toxoplasmosis cerebral y en infecciones por P. carinii.

REACCIONES ADVERSAS. El efecto adverso ms frecuente son las molestias digestivas: desde diarrea (20%), hasta el desarrollo de colitis pseudomembranosa (alrededor del 4%)

Cloranfenicol y tianfenicol. Inhiben la sntesis protica, unindose de forma reversible a la subunidad 50 S del ribosoma. Es bacteriosttico.

INDICACIONES. Poseen un espectro muy amplio frente a grampositivos y gramnegativos, aerobios y anaerobios y todo tipo de grmenes intracelulares Es poco activo frente a estafi lococo y enterococo, y nada frente a Pseudomonas. Est indicado en la fi ebre tifoidea y la peste, y es efi caz en el tratamiento de la brucelosis y de la meningitis neumoccica y meningoccica en alrgicos a penicilina, entre otros . No es de eleccin en ninguna infeccin hoy da.

REACCIONES ADVERSAS. Causa dos tipos de supresin de la mdula sea:

Tetraciclinas (tetraciclina, doxiciclina y minociclina). Inhiben la sntesis protica, unindose de forma reversible a la subunidad 30 S del ribosoma. Son bacteriostticos.

INDICACIONES. Amplio espectro frente a grampositivos y gramnegativos. Son el tratamiento de eleccin en el granuloma inguinal, la brucelosis (asociado a estreptomicina o rifampicina), la tularemia, el clera, infecciones por espiroquetas (enfermedad de Lyme), rickettsiosis fiebre Q), la peste, infecciones por chlamydia e infeccin granulomatosa cutnea por Mycobacterium marinum.

REACCIONES ADVERSAS. Estn contraindicados en insufi ciencia renal avanzada, excepto la doxiciclina.

Sulfamidas (sulfisoxazol, sulfadiacina, sulfametoxazol) y trimetoprim. Las sulfamidas inhiben competitivamente a las enzimas implicadas en dos etapas de la biosntesis del cido flico Pueden ser bacteriostticos o bactericidas (en combinacin).

El trimetoprim es un inhibidor competitivo de la dihidrofolato reductasa. El cotrimoxazol es trimetoprim ms sulfametoxazol, bactericida.

En combinacin, pueden ser bactericidas contra bacterias gramnegativas anaerobias facultativas y estafi lococos. Poseen actividad discreta frente a algunos estreptococos y carecen de actividad frente a anaerobios. Las sulfamidas aisladas rara vez se utilizan en el tratamiento de infecciones bacterianas

REACCIONES ADVERSAS. Reacciones alrgicas Hiperpotasemia Complicaciones hematolgicas Insufi ciencia renal: Ictericia y kernicterus Estn contraindicadas en recin nacidos y en el ltimo mes de embarazo.

Quinolonas (cido nalidxico, cido pipemdico, norfloxacino, ciprofloxacino, ofloxacino, moxifloxacino, levofloxacino). CLASIFICACIN. Primera generacin: cido nalidxico, cido pipemdico. Segunda generacin: norfl oxacino, ciprofl oxacino, ofl oxacino. Tercera generacin: levofl oxacino. Cuarta Generacin: moxifl oxacino, clinafl oxacino.

MECANISMO DE ACCIN. Inhibicin de la actividad de una de las subunidades (subunidad A) de la girasa de ADN. Bactericidas.

Son antibiticos de muy amplio espectro. Tienen excelente actividad contra la mayora de los gramnegativos. La ciprofl oxacina es el nico antibitico til por va oral frente a la Pseudomonas. Son muy activos frente a grmenes intracelulares como Rickettsia, Chlamydia, mycoplasma o Legionella, y frente a muchas micobacterias.

Las de cuarta generacin son las nicas activas frente a los anaerobios. Figuran entre los frmacos de eleccin para el tratamiento de las infecciones urinarias complicadas, orquiepididimitis, prostatitis, gastroenteritis bacteriana, la fi ebre entrica, osteomielitis, otitis externa crnica. Son el tratamiento de eleccin la fi ebre tifoidea.

REACCIONES ADVERSAS. Las reacciones ms frecuentes son molestias gastrointestinales y efectos sobre el sistema nervioso central como insomnio e inestabilidad. Pueden existir reacciones de fotosensibilidad (lomefl oxacino). Estn contraindicados en menores de 18 aos y en embarazadas, porque lesionan los cartlagos de las articulaciones en desarrollo. Producen tendinitis y roturas tendinosas Los AINE favorecen la aparicin de convulsiones, tambin el foscarnet

Metronidazol. Genera intracelularmente productos metablicos intermedios reactivos (grupo nitro), que daan el ADN. Es bactericida. Su espectro se limita a bacterias y protozoos anaerobios o microaerfi los (Clostridium, incluyendo C. diffi cile, Bacteroides, Campylobacter jejuni, Helicobacter pylori, Trichomonas, vaginalis, Giardia lamblia, Entamoeba histolytica).

Es uno de los frmacos de eleccin en el tratamiento de abscesos en los que se sospecha la existencia de grmenes anaerobios (abscesos pulmonares, cerebrales, intraabdominales).

REACCIONES ADVERSAS gastrointestinales antabs Junto con la cloroquina produce distonas agudas.

Antibiticos locales (bacitracina, cido fusdico, mupirocina)

Estreptrograminas. Linezolid. Telitromicina. Las estreptrograminas y el linezolid son antibiticos bactericidas que tienen en comn, que su principal indicacin son las cepas de estafi lococos meticilin-resistentes y estreptococos del grupo D que se han hecho resistentes a la vancomicina.

La quinuspristina-dalfopristina es la mezcla de una estreptrogramina del grupo B y otra del grupo A, sinrgicas, inhibiendo la subunidad 50 del ribosoma. Su principal utilidad son los enterococos faecium resistente a vancomicina, sin embargo no sirve frente al enterococo faecalis. Las artralgias y mialgias son su principal efecto secundario.

linezolid interfi ere con la formacin del complejo de iniciacin de la sntesis de protenas en el ribosoma. Es activa frente al enterococo faecalis, pero no frente al E. faecium.

La telitromicina pertenece a una nueva clase de antibiticos denominados estlidos, emparentados estructuralmente con los macrlidos. Inhibe la sntesis de protenas, unindose el ribosoma 50S y, adems, interfi ere la transcripcin del ribosoma 23S del RNA. Tiene un espectro de accin mas amplio y con mayor actividad que los macrlidos, incluidos neumococos resistentes a stos.

Antifngicos. Antivirales.