ATENCION DE ENFERMERIA TRANSTORNOS METABOLICOS

DIABETES

Definicin
Grupo de enfermedades metablicas caracterizadas por hiperglicemia,como consecuencia de defectos en la secrecin y/o en la accin de la insulina

Enfermera MQco

Diabetes

Enfermera MQco

Epidemiologa: Prevalencia en Chile 5% Ms del 90% DM II 50% no sabe que es diabtico 5% es diabtico tipo I en control

Diagnstico en >60 aos: 75% lo descubre por un examen de rutina 8% por complicaciones en extremidades inferiores Solo el 15% presenta sntomas

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Factores de Riesgo
Edad Herencia Diabetes gestacional No Modificables

Madres con hijos de ms de 4 kgs al nacer

Obesidad Dislipidemia Modificables
Enfermera MQco 5

Obesidad: el 80% de los DM II son obesos El riesgo de DM II en > de 18 aos Aumenta 2 veces al subir de 5 a 7.9 Kg Aumenta 3 veces al subir de sobre 8 Kg Disminuye a la mitad si reduce 5 Kg Enfermedad Cardiovascular Es la causa de muerte ms frecuente en diabticos I y II ( 50 a 60%) Las expectativas de vida disminuyen entre 5 a 10 aos en DM con ECV

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Clasificacin

En 1997 la Asociacin Americana de Diabetes ( ADA) propuso la clasificacin actualmente vigente

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Categoras clnicas
I.- Diabetes Mellitus tipo I II.- Diabetes Mellitus tipo II III.- Otros tipos especficos de Diabetes IV.- Diabetes Gestacional
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Etiopatogenia

Enfermera MQco

D.M. tipo I
Genticos Inmunologicos

Ambientales

Enfermera Mdico-Quirrgica

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Diabetes Mellitus tipo I

A.-Mediada inmunolgicamente B.- Idioptica ( no hay evidencia de inmunidad contra las clulas beta) Definicin (Minsal, 2005, Guas Clnicas GES)
La Diabetes Mellitus es un desorden metablico crnico Caracterizado por niveles persistentemente elevados de glucosa en la sangre, como consecuencia de una alteracin en la secrecin y/o accin de la insulina.
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Diabetes Mellitus tipo I

Caractersticas: Destruccin de las clulas beta Deficiencia absoluta de insulina

Tendencia a la acidosis Necesidad de tratamiento con insulina para vivir

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GES: Diabetes Tipo I

a. Acceso: Beneficiario: Con sospecha, tendr acceso a diagnstico. Con Confirmacin diagnstica, tendr acceso a tratamiento. Con descompensacin, tendr acceso a tratamiento de urgencia y hospitalizacin. En tratamiento, tendr acceso a continuarlo.
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GES: Diabetes Tipo I

b. Oportunidad: Diagnstico: Con sospecha: consulta con especialista en 3 das. Con descompensacin: Glicemia dentro de 30 minutos desde atencin mdica de urgencia en SAMU
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GES: Diabetes Tipo I

Tratamiento: Inicio dentro de 24 horas, desde la Confirmacin Diagnstica
Con Descompensacin: Medidas especficas inmediatas. Hospitalizacin: Segn indicacin.
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GES: Diabetes Tipo I

c. Proteccin Financiera: Sospecha DM tipo 1 por evento Confirmacin Pacientes Nuevos DM tipo 1 Tratamiento Pacientes Nuevos DM tipo 1 Tratamiento Pacientes Antiguos DM tipo 1 Tratamiento nivel Especialidad DM tipo 1

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GES: Diabetes Tipo I

c. Proteccin Financiera:
Curacin avanzada de herida pie diabtico (no infectado) Por tratamiento completo Curacin avanzada de herida pie diabtico (infectado) DM

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Manifestaciones Clnicas - DM I
Enflaquecimiento
Alteraciones nutricionales Inestabilidad metablica

a MQco

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Cetoacidosis (15-20%)

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Enfermera MQco

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Manifestaciones Clnicas

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Hallazgos diagnsticos
Exmenes para el tratamiento:

Monitoreo con HGT ELP BUN Calcemia Fosfemia pH y gases venosos Cetonemia

Exmenes diagnsticos: Glicemia pH y gases arteriales o venosos Cetonemia Cetonuria

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Hallazgos diagnsticos
Exmenes complementarios Electrocardiograma Radiografa de trax Orina completa Cultivos en sangre y orina Otros segn el caso clnico Exmenes Mnimos Glicemia Cetonemia Cetonuria pH y gases Orina completa Hemograma Perfil bioqumico Hemoglobina glicosilada Otros segn necesidad
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Objetivos de hospitalizacin:
a. Manejo de la hiperglicemia y descompensacin aguda b. Educacin al paciente y familia: sobre la enfermedad, hipoglicemias, manejo de insulina, tcnicas de autocontrol c. Educacin nutricional d. Apoyo psicolgico

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Tratamiento
a) Paciente con hiperglicemia, sin cetosis: iniciar tratamiento con insulina de accin retardada (0,25 a 0,30 U/Kg), por va subcutnea pre-desayuno.
Ajustar dosis segn monitoreo con glicemias capilares en ayunas y pre-comidas y evaluar necesidad de insulina de accin rpida pre-prandial.

b) Paciente con hiperglicemia y cetonemia positiva, sin signos clnicos de acidosis, usar insulina de accin rpida subcutnea cada 4- 6 horas (0,25 a 0,30 U/Kg). La dosis se ajusta segn autocontrol pre-prandial. Una vez desaparecida la cetosis, continuar insulina de accin retardada.

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DM II
Es la ms frecuente 85 a 95% de los casos de DM 80% presentan sobrepeso u obesidad La asociacin a Obesidad, dislipidemia e HTA constituye el Sindrome Pluri-metablico Personas cuyo peso es mayor al 20% del ideal poseen 3 veces ms riesgo de desarrollar la DM La distribucin central o abdominal del tejido adiposo, se relaciona directamente con la insulino resistencia Enfermera MQco 26

Diabetes Mellitus tipo II

Insulinorresistencia y deficiencia ( no absoluta) de
insulina Con nveles de insulina plasmtica elevada (hiperinsulinemia) o normal Se desarrolla despus de los 30 aos en sujetos obesos o con aumento de grasa abdominal

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Fisiopatologa de la Diabetes

Insulinoresistencia ( inicio de una enfermedad)

Se define como una menor accin de la insulina en sus organos blancos (hgado, musculo, tejido adiposo), lo que lleva a un hiper-insulinismo compensatorio
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Insulinorresistencia
Factores genticos: Alteraciones o mutaciones de la insulina, De los receptores de la pared celular Factores ambientales como: Obesidad central Sedentarismo Tabaquismo
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Insulinorresistencia Fisiolgica
Vejez
Embarazo Pubertad

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Sindrome metablico
Resistencia a la captacin de insulina Intolerancia a la glucosa Hiperinsulinemia Aumento de triglicridos Disminucin de coleterol (HDL) Hipertensin arteria Obesidad central Microalbuminuria
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Sindrome Metablico
Obesidad central: Corresponde al factor predisponente mas importante y se mide por el ndice circunferencia de cintura

Normal Incrementado Muy alto Hombres < 94 cm 94 102 > 102 cm Mujeres < 80 cms 80 88 cms > 88 cms
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Hiperglicemia( o relativo mgs/ dl) Dficit absoluto 160 a 180 de insulina

Hiperglicemia

Glicosuria

Diuresis osmtica
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Diuresis osmtica

Poliurea

Polidipsia

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Otros fenmenos
Mayor degradacin de protenas musculares (neoglucognesis) y prdida de masa corporal polifagia
Liplisis produce aumento de los cuerpos cetnicos Acidosis esta produce nauseas, vmitos y la respiracin acidtica
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Manifestaciones Respiracin acidtica, halitosis cetnica (Cetoacidosis)

Nauseas, vmitos

Coma
Disminucin de la agudeza visual (edema de cristalino, cataratas) como complicaciones a largo plazo Infecciones ( urinarias, pulmonares, cutneas)
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Manifestaciones Clnicas asociados a complicaciones

Visuales
Edema ,Sd urmico

Retinopata
Nefropata Neuropatas

Alt. Sensitivas y motoras

Insuficiencias vasculares

Ateroesclerosis
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Complicaciones de la Diabetes

Aguda

Cetoacidosis Diabtica Sindrome Hiperosmolar Hipoglicemia

Cetoacidosis
Sindrome causado por dficit de insulina y/o activacin de las hormonas contrarreguladoras, ms frecuente en Diabetes I, caracterizado por :

Hiperglicemia Deshidratacin Desequilibrio electroltico Acidosis metablica

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Causas desencadenantes
Principales infecciones, suspensin de la terapia insulnica Inicio de la enfermedad Menos frecuentes Ests quirrgico Embarazo Trasgresin alimentaria
Enfermera MQco 41

Situacin de estrs fisiolgico ( ej: infeccin)

Activacion de las hormonas contrarreguladoras

Hiperglicemia Enfermera MQco

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 Dficit de insulina
Hormona contrarreguladoras Hiperglicemia> 350 mgs/dl

Diuresis osmtica

Lipolisis

Poliurea, polidipsia
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Acidos libres
(Acidosis Metablica)
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Sndrome hiperglicmico hiperosmolar no cetoacidtico

hiperglicemia severa, deshidratacin, hiperosmolaridad asociada a compromiso de conciencia y ausencia de acidosis metablica significativa

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 Dficit de insulina
Hormona contrarreguladoras Hiperglicemia> 600 mgs/dl

Diuresis osmtica

Enfermera MQco Poliurea, polidipsia

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Hipoglicemia
Sindrome causado por reduccin critica del aporte de glucosa al encfalo Caracterizado por alteracin de conciencia Constituye una complicacin frecuente del tratamiemto hipoglicemiante del diabtico
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Causas
Mala indicacin de la terapia insulnica Reduccin de ingesta alimentaria Trastornos gastrointestinales Ejercicio intenso Ingestin alcohlica excesiva Signos y sntomas: piel plida fra y sudorosa,confusin mental y coma .
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Microangiopatas
Retinopata Diabtica Nefropata Diabtica Neuropata Diabtica Vejiga neurognica IAM silentes Macroangiopata Pie Diabtico
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Retinopata Diabtica
Est relacionada con el dao que la hiperglicemia es capaz de hacer en la retina
Microaneurismas Microinfartos Hemorragias de la retina y cuerpo vitreo ceguera
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Nefropata Diabtica
Es la causa de 44% de todas la insuficiencias renales
Vasodilatacin mayor de la arteriola aferente Aumento de la presin de filtracin Aumento de la premeabilidad capilar Disminucin del flujo plasmtico renal y de la filtracin glomerular Insuficiencia renal
Enfermera MQco 50

Neuropata Diabtica
Complicacin de la hiperglicemia
Disminucin de la velocidad de conduccin Glicosilacin de la mielina Perdida de la sensibilidad al dolor y al calor en los pies
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Macroangiopatas
Pie diabtico
Complicacin muy grave y totalmente prevenible

El trmino se refiere a la presencia de una o mas de las siguientes manifestaciones lcera en la piel del pie Celulitis del pie gangrena Artropata de Charcot
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Patogenia
Ulcera

Neuropata: Disminucin de sensibilidad al calor, al dolor, a la presin y a la vibracin Paresia de la musculatura del pie, con dedos de martillo La ulceracin corresponde a la puerta de entrada para las infecciones
Enfermera MQco 53

 Celulitis del pie: Corresponde a una complicacin de una lcera no tratada Gangrena: Generalmente se debe a una lcera o una celulitis , que sin tratamiento producen osteomielitis con trombosis arterial sptica
Artropata de Charcot: desformacin severa de uno o ambos pis con desmielinizacin del esqueleto

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Laboratorio
Glicemias Normales Glicemia en ayunas: valor normal 70 a 100 mg/dl
Glicemias postcarga de 75 grs de glucosa < 140 mgs / dl

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Diagnstico de DM

Glicemias mayores de 200 mgs/dl en cualquier momento del dia Glicemias en ayunas > o = a 126 mgs / dl Glicemias > 200 mgs/ dl 2 horas postcarga de 75 g de glucosa

Enfermera MQco

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Diagnstico de intolerancia a la glucosa

Glicemias de ayunas > o = a 100 mgs % o < o= a 126 mgs % Glicemias > a 140 mgs / dl 2 hrs postcarga de 75 grs de glucosa
Enfermera MQco 57

Exmenes de Control
HGT : Cintas reactivas que viran de color en presencia de glucosa en sangre Glucosuria: Cintas reactivas que viran de color en presencia de glucosa en orina
Hemoglobina glicosilada: refleja la glicemia de 6 a 8 semanas valor normal dependen de la tcnica utilizada 4.2 a 6.5 % aceptable en un diabtico valores de 6,5% Cetonemia y cetonuria: cuantifica cetonas en sangre y orina Peptido C :Detecta la Enfermera MQco endgena de secrecin insulina

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Test de de tolerancia a la Glucosa Sirve para el diagnstico y clasificacin de los diabticos Se le da a tomar 75 grs de glucosa disuelto en bebida Tomar muestra de glicemia Glicemia postprandial: Medir 2 horas despus de una ingestin elevada de caloras o de una carga de azcar de 75 a 100 grs de h de carbono

Enfermera MQco

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Enfermera MQco

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Enfermera MQco

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ATENCION DE ENFERMERIA

Enfermera MQco

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Valoracin de Enfermera
Recoleccin de Datos/Informacin

Entrevista
Exmen Fsico General y CSV Exmen Fsico Segmentario

Valoracin de Enfermera
Recoleccin de Datos: Fsicos, psicosociales Historia Clnica y sanitaria Historia teraputica y diettica Estado mental Estilo de vida (prcticas de autocuidado)

Valoracin de Enfermera
Recoleccin de Datos: Factores fsicos y sicolgicos, Percepcin (sentidos) Obstculos para la educacin Apoyo familiar y social Educacin diabtica anterior

Diagnstico de Enfermera Reales

Alteracin nutricional R/C aporte excesivo de nutrientes ( H de C) M/P .. Alteracin de la perfusin tisular perifrica R/C deterioro de la circulacin arterial M/P Alteraciones sensoriales y de la percepcin R/C perfusin tisular alterada M/P..
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Diagnstico de Enfermera Reales

Alteracin del mantenimiento de la salud R/C dficit de conocimientos relativos a la enfermedad M/P.
Incumplimiento terapetico R/C restricciones del estilo de vida M/P cambios en la medicacin, la dieta y el ejercicio
Enfermera MQco 67

Diagnstico de Enfermera Reales

Falta de conocimientos R/C enfermedad metablica recin diagnosticada M/P . Afrontamiento individual ineficaz R/C estrs de autocontrol M/P nerviosismo, inquietud Afrontamiento familiar ineficaz R/C cambios impuestos por plan de tratamiento
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Diagnsticos de Enfermera Riesgo

Disfuncin sexual R/C neuropata 2aria a hiperglicemias
Alteracin de la integridad cutnea R/C prdida de la percepcin del dolor en extremidades Infeccin R/C hiperglicemia
Enfermera MQco 69

Planificacin
Lograr autocontrol de elementos clave de la enfermedad: dieta, ejercicio, medicacin Demostrar conocimientos y habilidades en relacin con el autocontrol Verbalizacin de los problemas del tratamiento de la enfermedad Incorporacin del paciente y familia en mtodos de autocuidado
Enfermera MQco 70

Ejecucin
Educar al paciente / familia para lograr un ptimo autocontrol de su problema de salud
Valorar antes, actitud y aptitud para el aprendizaje

Enfermera MQco

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Ejecucin / Educacin
Conductas sanitarias preventivas Actualizacin de conceptos de nutricin Autocontrol de glicemias Autocontrol de medicacin para control de glicemias
Enfermera MQco 72

Ejecucin / Educacin
Cuidado de los pies
Prevencin de las complicaciones

Ejercicios pasivos y activos

Enfermera MQco 73

Atencin Continua
Controles ambulatorios: Enfermera Equipo de salud Organizaciones comunitarios Clubes de crnicos Visitas domiciliarias
Enfermera MQco 74

Cuidados de Enfermera y Prevencin Complicaciones

Enfermera MQco

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Cuidados de Enfermera Cetoacidosis Diabtica

Valoracin: Historia de la enfermedad y familiar Sntomas de Infecciones Laboratorio: Hiperglicemia, cetonas y acidosis
Enfermera MQco 76

Cuidados de Enfermera Cetoacidosis Diabtica

Diagnstico de Enfermera:
Dficit de volumen de lquidos R/C descompensacin metablica

Alteracin de la eliminacin urinaria R/C hiperglicemia

Enfermera MQco 77

Cuidados de Enfermera Cetoacidosis Diabtica

Planificacin de Enfermera: Correcin alteraciones hidroelectrolticas, deshidratacin.. Mantener BH y electroltico Control de la ansiedad Afrontamiento individual eficaz Control complicaciones: IC
Enfermera MQco 78

Cuidados de Enfermera Cetoacidosis Diabtica

Ejecucin de Enfermera: Control lquidos : BH Estabilizar nveles de glicemia Administracin Insulina IV Control de alimentacin y aporte nutritivo Medicin de diuresis Sustitucin con Bicarbonato Control del Potasio Enfermera MQco

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Cuidados de Enfermera Cetoacidosis Diabtica

Evaluacin de Enfermera: Orientado a la resolucin rpida del problema Educacin intensiva en la recuperacin
Registros: Estrictos del estado fsico y hemodinmico Estrictos de lquidos y electrlitos
Etrosnfermera MQco 80

Coma Hiperglicmico Hiperosmolar (no cetnico)

Valoracin: Historia o anamnesis Exploracin fsica Anlisis laboratorio - Hiperglicemia - Hiperosmolaridad plasmtica - Sodio bajo o normal
Enfermera MQco 81

Coma Hiperglicmico Hiperosmolar (no cetnico)

Diagnstico de Enfermera:
Dficit de volumen de lquidos .. Alteracin del mantenimiento de la salud Riesgo de Shock

Enfermera MQco

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Coma Hiperglicmico Hiperosmolar (no cetnico)

Planificacin de Enfermera: Mantener concentraciones normales de bicarbonato , potasio y pH
Mantener valores normales de glicemias Reconocer necesidades de educacin para evitar complicaciones Enfermera MQco

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Coma Hiperglicmico Hiperosmolar (no cetnico)

Ejecucin de Enfermera: Facilitar elementos del autocuidado Reforzar medicacin y planes dietticos Educar respecto a prevenir complicaciones (reconocer sntomas) Determinar importancia de asistir a controles regulares ambulatorios
Enfermera MQco 84

Coma Hiperglicmico Hiperosmolar (no cetnico)

Evaluacin de Enfermera:
Descripcin verbal del paciente (familia) del plan de tratamiento

Exposicin de medidas preventivas

Enfermera MQco 85

Cuidados de Enfermera Hipoglicemia Diabtica

Valoracin: Causas de los episodios Valorar capacidad del paciente y familia para controlar sntomas agudos

Enfermera MQco

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Cuidados de Enfermera Hipoglicemia Diabtica

Diagnstico de Enfermera:
Falta de conocimientos R/C autocontrol de la enfermedad Riesgo de lesiones

Enfermera MQco

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Cuidados de Enfermera Hipoglicemia Diabtica

Planificacin de Enfermera: Paciente demuestra conocimiento entre medicacin, nutricin y ejercicio Identifica sntomas de hipoglicemia Demuestra tcnica adecuada para tratamiento

Enfermera MQco

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Cuidados de Enfermera Hipoglicemia Diabtica

Ejecucin de Enfermera:
Valorar y ensear el autocontrol Ayudar a prevenir hipoglicemias Educar paciente y familia

Enfermera MQco

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Cuidados de Enfermera Hipoglicemia Diabtica

Evaluacin de Enfermera:
Registro de episodios hipoglicmicos leves y graves (requiera glucagn)

Paciente identifica causas agudas de hipoglicemia

Enfermera MQco 90

Cuidados de Enfermera Cirugas de la Diabetes

Enfermera MQco

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Cuidados de Enfermera
Diagnstico de Enfermera:
Alteracin del volumen de lquidos Riesgo de Infeccin

Enfermera MQco

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Cuidados de Enfermera
Planificacin de Enfermera:
Paciente describe: Procedimientos pre, intra y post-op relacionados con su enfermedad

Enfermera MQco

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Cuidados de Enfermera
Ejecucin de Enfermera: Mantencin tcnica asptica Control estricto de ingesta Control de la excrecin Monitoreo con exmenes de laboratorio Prevencin complicaciones
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Cuidados de Enfermera Complicaciones Crnicas

Enfermedad Microvascular (DMID) Transtornos oculares Retinopata Nefropata diabtica Neuropata diabtica Enfermedad macrovascular (DMNID): Ateroesclerosis, arteriopata coronaria, HTA, HDL Enfermera MQco

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Cuidados de Enfermera Complicaciones Crnicas

Enfermedad Microvascular (DMID) Transtornos oculares Retinopata Nefropata diabtica Neuropata diabtica Enfermedad macrovascular (DMNID): Ateroesclerosis, arteriopata coronaria, HTA, HDL Enf,vascular perifrica Pie diabtico
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Enfermera MQco

Enfermera MQco

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