Respuesta Neuroendocrina al trauma y la ciruga

Carolina Giraldo Escobar Residente de Anestesiologa Diciembre de 2008

Historia

Finales S. XVIII: John Hunter

1920. Aubb.

Rta biolgica de lesin es de ndole benfica Rta metablica relacionada con severidad de trauma ( metabolismo a mas severa la lesin)

1928. Landis.

Aumento de permeabilidad capilar por hipoxia

Alteracin de metabolismo de tejido daado participa en reparacin Edema reaccionario, inflamacin traumtica:

1928. Carrel y Baker.

1942. Cuthberson.

Fase EBB, FLOW y anablica

1991. SIRS
Respuesta metablica al trauma. Medicritic 2008;5:130-133

Trauma, quemaduras, ciruga

Muertes tempranas: -Trauma cerebral primario -Prdida sangre: shock hemorrgico

Muertes tardas: -injuria cerebral secundaria -Falla en la defensa celular

Respuestas celulares sistmicas y locales Preservar integridad inmune y estimular mecanismos reparativos

Pathophysiology of polytrauma Injury, Int. Care injured 2005:36, 691-709

Respuesta Inicial CONSERVAR ENERGIA RETRASO ANABOLICO, MODULACIN INMUNE

Respuesta metablica a la enfermedad aguda o la lesin (Cuthbertson)

Fase EBB o hipodinmica: Intensao hiperdinmica: Fase flow actividad simptica. Cada del gasto cardiaco. Persistente dasdesemanas. Fase anablica o a reparacin: Cada del transporte y consumo de 02.

FLOW

ANABLICA EBB
horas semanas meses

Posterior a resucitacin Reparacin tisular Disminucin aguda en la tasa metablica Utilizacin de sustratos mixtos hidratos carbono, aminocidos y cidos grasos. de Hipoperfusin tisular. Aumento de glucosa sangunea, lactato Catabolismo acentuado srico y cidos grasos. energtico Aumento del gasto Disminucin de temperatura corporal 1.5-2 veces del basal. Resistencia a la insulina > Consumo de 02 y > produccin de Aumento de catecolaminas C02. Vasoconstriccin

Esta respuesta hipercatablica esta acompaada de una respuesta endocrina, Todos estos cambios endocrinos adaptativos pueden beneficiar o afectar el desenlace
The neuroendocrine stress response and modern intensive care: the concept revisited. Burns 25 (1999)7-16

Respuesta al estrs

Respuesta neuroendocrina:

Eje hipotlamo-hipofisissuprarrenal

Respuesta metablica secundaria:

Efectos hormonales en pncreas, hgado, msculo estriado Por sustancias neuroendocrinas, citocinas y derivados

Respuesta hemodinmica:

Fisiopatologa de la respuesta neuroendocrina

Va aferente: sistema nervioso simptico
Sangrado Hipovolemia Activa baro R Carotida y aorta

Acidosis Hipercapnia Hipoxemia hipoglicemia

Activa baro R yuxtaglomerulares quimioR de SNC

Vasoconstriccin, Retencin renal de Na+ y H2O Estimula liberacin aldosterona

Soporta perfusin de rganos vitales

termoR

Activan respuesta neuroendocrina

ADH (hipfisis posterior)

Va aferente

Fisiopatologa de la respuesta neuroendocrina

GH ACTH
Hipfisis anterior Hipfisis anterior

Hm liberadora somatotropina

STRH

Hm liberadora corticotropina

CTRH

Estmulo aferente

Fisiopatologa de la respuesta neuroendocrina

Va eferente

Va neural que reacciona al estrs Elevando niveles Sricos catecolaminas

Fisiopatologa de la respuesta neuroendocrina

Va eferente: catecolaminas
Epinefrina: efecto Beta

Aumenta gasto cardiaco:

contractilidad, frecuencia y Precarga

Norepinefrina: efecto alfa

Aumenta RVS. Centraliza flujo: corazn, cerebro

gasto energtico Glucogenolsis heptica gluconeognesis heptica (lactato) liberacin de cidos grasos libres Suprimen secrecin de insulina Se eleva liberacin de glucagn Resistencia perifrica a la insulina

Respuesta neuroendocrina

Activado eje central hipotlamohipfisis-suprarrenal:

Activa secrecin de glndula hipfisis

anterior

Inactivados receptores perifricos o inactividad de hormonas anablicas

Respuesta metablica al trauma

Respuesta neuroendocrina

Cambios en metabolismo de energa y sustratos Cambios en metabolismo de agua y electrolitos Cambios en metabolismo local de la herida
Caracterizadas por: Alt de metab. De prot Balance N+ negativo Hiperglicemia Ret de Na+ y H2O Aumento de lipolisis Libera Hm contraregulad. Sintesis hepatica de fase ag.
Activada por: Nociceptivos Lesin tisular Isquemia tisular reperfusin

Respuestas metablicas Respuestas hormonales Respuestas hemodinmicas

Estmulos de la respuesta neuroendocrina

1.

Alteracin aguda en fluidos:

Alta presin: estimulan baroR de cartida y aorta Baja presin: estimulan baroR de aurcula derecha
Estimula liberacin de ACTH, ADH, STH, betaendorfinas

liberacin de A, NA; renina y glucagn, aumenta [aldosterona] Y actividad de insulina

STH: hormona somatotropa

2. Alteracin acido-base:

Estmulos de la respuesta neuroendocrina

QuimioR de aorta y cartida

R nociceptivos y rea lmbica actividad simptica actividad adrenomedular y adrenocortical

3. Dolor y emociones:

4. Lesiones trmicas y spticas:

rea preptica de hipotlamo: altera vol. extracelular y substratos energticos Rta neuroendocrina sistmica

5. Alteraciones de glucosa:

Estmulos de la respuesta neuroendocrina

Estimulan hipotlamo y pncreas:

Libera catecolaminas, cortisol, STH, ADH, glucosa

Todo esto lleva a: Reabsorcin de Na+ y H2O a LEC retencion de H2O y Na+, perdida de K+, N+ y HCO3 Movilizacin de grasa como fuente energtica alterna Alteracin de metabolismo glcido hiperglicemia Catabolismo tisular perdida de masa celular

Sustancias liberadas

Derivados del colesterol:

Derivados del acido araquidnico:

Cortisol (catablica) Aldosterona Prostaglandinas

Protenas:

Glicoprotenas:

Insulina (anablica) Glucagn (catablica) TSH ACTH

Actan en RECEPTORES De membrana o de citoplasma

Polipptidos pequeos:

Aminas

Vasopresina (catablica) Encefalina Catecolaminas (catablica) Serotonina

R beta: activa adenilciclasa: AMPc R alfa: inhibe adenilciclasa: AMPc Y fosfatidilinositol

RESPUESTA METABOLICA AL TRAUMA Y LA CIRUGIA*. Trabajo presentado en el Congreso de Medicina Crtica, Manizales, 1990.

Funcin adrenocortical

Enfermedad o trauma agudo:

ACTH (hipofisis) Cortisol (suprarrenal)
Hipercortisolismo:

Consume CH, grasas y protenas pospone anabolismo Retencin hdrica IV Aumenta respuesta inotrpica Y vasopresora Inhibe respuesta inmune

CRH (hipotalamo)

Citocinas sistema noradrenrgico sistema reninaangiotensina-aldosterona

aldosterona

Enfermedad crnica:
ACTH pero cortisol (endotelina) Estos mecanismos pueden fallar: insuficiencia suprarrenal O hipercortisolismo crnico: inmunosupresin: infeccin falla cicatrizacin herida miopata Con benficos efectos hemodinmicos

Actividad de eje R-A, pero aldosterona

Funcin adrenocortical

sepsis politrauma control

politrauma

sepsis

control

Eje somatotrpico
GH: fase aguda
Liberacin en picos Aumentada en primeras horas de trauma Atenuada GHI Resistencia perifrica a sus efectos anablicos

GH: fase crnica

Caen niveles de IGF I, la secrecin de GH cae y sus R celulares

21 h 6h 21 h 6h 21 h 6h

GHR y GHI somatostatina(hipotlamo)

GH (hipfisis)

R transmembrana: todas las celulas - Actividad lipoltica - Antagonista de insulina - Propiedades proinflamatorias

En la fase crnica de la enfermedad hay un hiposomatotrofismo. Perspectivas teraputicas en cuidado intensivo con secretagogos de GH pueden ser alternativas para atenuar el sndrome de debilitamiento en enfermedad crnica

Eje tiroideo
Sano
TSH (hipfisis anterior) T4 (tiroides) T3: acta en R T3 reversa: inactiva

Efecto cardiaco: crono e inotrpico (+) Efecto vascular: RVS Anabolismo proteico Adecuada secrecin y respuesta a la GH absorcin intestinal de glucosa y galactosa Potencia insulina en la sntesis de glucgeno Potencia la insulina en el uso de glucosa por musculo y tej. Adiposo

Eje tiroideo

21h

6h 21h

6h 21h

6h

Enfermedad aguda
En 24 H se altera el equilibrio. Feedback alterado: TSH normal pero cae T3 (< conversin y > T3 reversa) Disminuyen No. y ocupacin de R de T3
crono e inotrpico (-) RVS Catabolismo proteico Inadecuada secrecin y respuesta a la GH absorcin intestinal de glucosa y galactosa Resistencia periferica a la insulina

Enfermedad crnica
Secrecin pulstil de TSH cae. T3 cae Reducida produccin de Hm tiroideas. El incremento de TSH se relaciona con recuperacin Dopamina endogena e hipercortisolismo agravan hipotiroidismo

Eje tiroideo
TRH y TRH/secretagogos de GH en enfermedad critica: - Elevan T4

TRH y TRH/secretagogos de GH en enfermedad critica: - Elevan T3

TRH en enfermedad critica: -Elevan T3 reversa TRH/secretagogos de GH en enfermedad critica: - No aumentan T3 reversa
(secretagogos de GH)

Eje Gonadal
Sano
Hm liberadoras de gonadotropinas (hipotlamo)

LH (hipfisis anterior) Testosterona (gonadas ) Hm. Anablica Su dficit en estrs agudo por: -Estado catablico - IL1 e IL2 -Iatrognico por dopa o opioides Estradiol (gonadas )

Estrs agudo

Prolactina

Hormona de rol fisiolgico incierto Hm inmunoreguladora(?). R de prolactina en linfocitos T y B Drogas supresoras de prolactina son adyuvantes inmunosupresores en transplante cardiaco Citocinas, estrs fsico o psicolgico estimulan su secrecin Su secrecin permanece elevada en enfermedad aguda y crnica, pero pierde su carcter pulstil Dopamina suprime prolactina, agrava disfuncin de L-T y altera quimiotaxis de neutrfilos

Agravantes de la respuesta neuroendocrina: envejecimiento

Prospectivo
End point: evaluar el efecto de la edad en la respuesta metablica a la injuria Metodos: 52 ptes > y < 60 aos. 4 dias soporte nutricional. Medicin de metabolismo energtico y Nitrogeno Resultados > 60 a: menor evidencia de fiebre (P:0,02); menor consumo de O2 (P:0,003); mayor hiperglicemia (P: 0,0001), mayor azoemia (P:0,004), perdida de nitrgeno y rata catablica miofibrilar similar en ambos grupos
Alt de aprendizaje y cognoscitivas<

Agravantes de la respuesta neuroendocrina

Disfuncin inmune

Agravantes de la respuesta neuroendocrina

Severidad y duracin del estrs Reagudizacin del estrs (intervenciones quirrgicas, sepsis) Medicamentos concomitantes Patologas asociadas

Que hacer?
Estrategias de resucitacin en primeras 24 a 36h

Mantener un adecuado aporte de O2

Volumen: aporte de volumen efectivo (Hto) Inotropicos y vasoactivos Oxigenacin: SvO2>70% Normalizar lactato en 24h (2) Dficit base: 2-5 mmol/l

Control de hemorragia Control acidosis Normotermia EtCO2 A-a cercano Microcirculacin

Que hacer?

Posponer la ciruga hasta que la respuesta inflamatoria inicial se atenu Realizar intervenciones quirrgicas de control de dao
Elastasas de neutrofilos, proteina C eactiva, conteo plaquetario

Posttraumatic Inflammatory Response, Secondary Operations, and Late Multiple Organ Failure. J Trauma 1996 April;40(4):624-631

Realizar intervenciones con tcnica quirrgica menos invasiva

Respuesta Neuroendocrina al Estrs en Pacientes Sometidas a Ciruga por Quistes de Ovario Benignos mediante Laparoscopia, Minilaparotoma y Laparotoma. The Journal of the American Association of Gynecologic Laparoscopists 10(2):159-165, May 2003

Que hacer?

Terapia antioxidante:

N-acetilcisteina: precursor de glutation Selenio: cofactor de glutation Vitaminas C y E

18 pacientes/grupo. Menos infecciones, menor disfuncin de rganos

Que hacer?

Apoyo nutricional a los pacientes

Con base en calorimetra indirecta Evitar hiperglicemia, uso de insulina (80-110) Aporte proteico: incrementar anabolismo Hormonas anablicas coadyuvantes:

Adecuado aporte de micronutrientes y oligoelementos Adecuado aporte electrolitos: Ca++, Mg+ Alimentacin enteral temprana Inmunonutricin:

GH Insulina Factor de crecimiento similar a la insulina-I (IGF-I) GH / IGF-I Tetosterona

Glutamina Acidos grasos omega 3

Que hacer?

inmunomodulacin

Sustitutos sanguineos Corticosteroides Interferon gamma SShipertonica

Que hacer?

Prevenir la CID

Antiagregantes Heparinas profilacticas Anticoagulantes

Que hacer?

Tcnicas anestsicas

Betabloqueadores Alfa 2 agonistas:

Clonidina Dexmedetomidina:

catecolamijnas: injuria hipoxica-isqumica Menor sensibilidad a glutamato Menor liberacin de NT excitatorio Retarda la muerte neuronal (suprime la expresin de protenas proapoptoticas)

Dexmedetomidina and neuroprotection. Seminars in anesthesia, perioperative medicine and pain 2006;25:71-76

Que hacer?

Tcnicas anestsicas

Halogenados: sevoflurano
Isoflurano + opioides

Preqx 30 min Al fin qx 2 h POP 4 h POP

Sevoflurano + opioides

Preqx 30 min Al fin qx 2 h POP 4 h POP

20 pacientes

Que hacer?

Tcnicas anestsicas

Anestsicos locales: lidocana IV, peridural

60 pacientes: lidocaia IV vs Control Grupo lidocaina: Estancia hospitalaria es menor (END POINT PRIMARIO) Motilidad intestinal mas temprana EVA de dolor igual IL 6, IL 8, IL 1ra menores niveles POP Receptores de neutrofilos y PLA menores en POP MENOR SRIS POP

Que hacer?

Tcnicas anestsicas

OPIOIDES Anestesia regional o combinada Adecuado control del dolor, la ansiedad y estrs perioperatorio