CASO CLNICO Y PROCESO DE ATENCIN DE EFERMERA

LUISA MARIA RODRIGUEZ JURADO

MARTHA CECILIA MORENO JEFE DE PRACTICA

UNIDAD CENTRAL DEL VALLE DEL CAUCA PROGRAMA DE ENFERMERA TULU-VALLE 2011

INTRODUCCION
A travs de la historia de la humanidad los pueblos han buscado
mantener, gobiernos optimizar proteger y los recuperar su salud: para ello, fsicos, econmicos los y han organizado sus sistemas de salud buscando recursos humanos,

ambientales, partiendo de enfoques y estrategias variadas de acuerdo a lo que este sucediendo en la actualidad. Por lo cual se hace necesario desarrollar programas de

promocin y prevencin que optimicen la calidad de vida de las

personas.

OBJETIVO
Identificar factores de riesgo los cuales alteren el proceso saludenfermedad y el estilo de vida de la paciente JANUBIA MINA la

cual reside en Andaluca-valle, barrio la paz, con el fin de

promover la salud y prevenir la enfermedad

DATOS PERSONALES
NOMBRE: JANUBIA MENA

No de DOCUMENTO: 31.189.521
EDAD: 57 aos EPS: carnet militar DOMICILIO: la paz MUNICIPIO: Andaluca ESTADO CIVIL: soltera ANTECEDENTES FAMILIARES: hipertensin arterial ANTECEDENTES: factor emocional

PATOLOGA DE BASE: diabetes mellitus

PATOLOGIA DE BASE

DIABETES MELLITUS
La diabetes es un desorden metablico, se da cuando el pncreas no produce insulina, hormona que sirve para que el azcar (glucosa) ingrese a la clula y se convierta en energa, haciendo que se acumule en la sangre. La diabetes no controlada con el tiempo daa gravemente muchos rganos y sistemas, especialmente los vasos sanguneos, el corazn, la visin y los riones; hace que se pierda la sensibilidad en los pies y duelan.

C L A S I F I C A C I O N

a) TIPO 1: corresponde a la llamada antiguamente diabetes insulino dependiente o diabetes de comienzo juvenil. Se presenta en jvenes, tambin en adultos pero con poca frecuencia

b) TIPO 2: aqu el cuerpo si produce insulina, pero, no produce suficiente, o no puede aprovechar la que produce y la glucosa no esta bien distribuida en el organismo (resistencia a la insulina). Se observa en adultos y se relaciona con la obesidad.

c) GESTACIONAL: es una forma de diabetes mellitus inducida por el embarazo, no se conoce una causa especifica de este tipo de enfermedad pero se cree que las hormonas del embarazo reducen la capacidad que tiene el cuerpo de utilizar y responder a la accin de la insulina

SINTOMAS

poliuria

polifagia

Perdida de peso sin razn aparente

polidipsia

VALORACION FISICA

ENTREVISTA DE ENFERMERIA
NOMBRE: JANUBIA MENA No de DOCUMENTO: 31.189.521 EDAD: 57 aos FECHA EN LA QUE SE REALIZO ENTREVISTA: octubre 5 2011 EPS: carnet militar

DOMICILIO: la paz
MUNICIPIO: Andaluca ESTADO CIVIL: soltera HIJOS: 4 - hombres: 2 de 26, y 38 aos de edad mujeres: 2 de 39 y 32 aos de edad

HABITOS Y ESTILO DE VIDA:

vive sola TIPO DE ALIMENTACION: Normal HABITOS DE DEFECACION: tres veces diarias EJERCICIO Y ACTIVIDADES FISICAS: monto bicicleta

HABITOS DE DESCANSO, RELAJACION Y SUEO: duermo

varias horas y de vez en cuando me despierto a la madrugada HABITOS DE HIGIENE PERSONAL: se observa buena higiene personal

FACTORES PSICOSOCIALES:
IDIOMA: Espaol RAZA: mestiza NIVEL EDUCATIVO: sptimo de bachillerato

ANTECEDENTES FAMILIARES:
hipertensin arterial

CIRUGIAS REALIZADAS ANTERIORMENTE

Histerectoma Apendicetoma

HABITOS GENERALES:
he sido muy trabajadora y me gusta integrarme con mas personas y ayudar a la comunidad

CONSUMO HABITUAL DE FARMACOS:

insulina

EXAMEN FISICO (cefalocaudal)

SIGNOS VITALES: TA= 120/80 T= 36.2 FR= 24 x minuto PULSO= 76 x minuto talla= 1.70

ASPECTO GENERAL: Complexin corporal: Trozuda Postura y marcha: buena Higiene e imagen: buena higiene personal , su imagen se adapta a su edad

Signos de comodidad en postura y expresin: cmoda

se encontraba

Actitud del paciente: colaboradora

Estado de animo: al momento de la entrevista se senta un poco nostlgica, pero apenas se entablo conversacin sobre otro tema su animo fue diferente.

Calidad y organizacin del pensamiento: coherente

PIEL
Color de piel triguea Deshidratada en miembros inferiores. Reseca y plida Ausencia de edema Sin presencia de manchas extraas

CABEZA
CABELLO: Distribuido uniformemente, graso, fino, ausencia de infeccin o infestacin. CRANEO: Normoceflico, simtrico, liso, ausencia de ndulos o masas detectables a la palpacin

CARA: rasgos faciales simtricos, fisuras palpebrales de igual tamao, movimientos faciales simtricos.
OJOS: Cejas y pestaas pobladas, alineadas simtricamente. Los parpados se cierran simtricamente, reflejo pupilar normal, pupilas isocoricas, Conjuntiva plida, no hay salida de secrecin, la glndula lagrimal con ausencia de lagrimacion.

NARIZ: recta y simtrica, sin secreciones, fosas nasales permeables, diferencia olores y responde al sentido del olfato. PABELLON AURICULAR: color igual al de la cara, pabelln auricular que concuerda con el canto externo del ojo, responde positivamente al sentido del odo, presencia de poco serumen. BOCA Y OROFARINGE: color rosa uniforme ,contorno

simtrico, textura hmeda, lisa y blanda, presencia de prtesis dentales en maxilar superior, lengua normal con movimientos libres.

CUELLO
Se evaluaron los msculos del cuello encontrando buen movimiento. Msculos de iguales dimensiones, cabeza palpables, presencia del pulso carotideo. centrada, no presenta

dolor ala palpacin, ganglios linfticos y glndula tiroides no

TORAX Y ESPALDA
Piel intacta, temperatura uniforme, expansin torcica completa y simtrica, ausencia de masas, respiraciones tranquilas, rtmicas y sin esfuerzo. CORAZON: auscultacin de focos articos y pulmonares normales sin sonidos sobreagregados, pulso apical presente. MAMAS Y AXILAS: no se evala

ABDOMEN
Piel sin manchas, con ruidos peristlticos normales,.

REGION GENITAL, RECTO Y ANO

No se evala

EXTREMIDADES SUPERIORES
Presencia de pulsos braquial y radial, tono muscular dentro de lo normal , piel hidratada, manos y uas limpias y en buen estado, llenado capilar en ambas manos de 2 segundos dedos en palitos de tambor.

EXTREMIDADES INFERIORES
Piel reseca presencia de pulsos poplteo, femoral, tibial y pedial, uas largas y en regular estado.

HALLAZGOS POSITIVOS

Presencia de prtesis dental en maxilar superior

Piel deshidratada en miembros inferiores

Es frecuente en los pacientes

diabticos propias del que las lesiones pie denominado

diabtico trascurran sin dolor.

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

DIAGNOSTICO

PLAN

Falta de controles para saber estado Recurrir a otro centro hospitalario actual de la patologa relacionado con mas cercano, en el cual le puedan lejana de la seguridad social realizar controles peridicos, para saber el estado de su patologa y la entrega de medicamentos (insulina ) necesarios. Realizar dieta y ejercicio para llevar una calidad de vida buena de acuerdo a la patologa Problemas emocionales relacionado con muerte de un ser querido Visitar al psiclogo para que la ayude a afrontar el luto. Acceder a actividades de distraccin Incentivar a la paciente a que tome actitud positiva

DIAGNOSTICO

PLAN

Riesgo de soledad relacionado separacin del cnyuge

con Animar a la persona a hablar de sus sentimientos de soledad y de las razones que existen Movilizar el sistema de apoyo de la persona en vecinos y amigos para as distraerse y tener un tema diferente del cual hablar. Comentar la importancia socializacin de calidad de una

Identificar actividades que ayuden a la persona a mantenerse ocupada, fsica y mentalmente especialmente en pocas de alto riesgo de soledad

ECOMAPA

TRABAJO SALUD

CULTURALES

Promotora de la alcalda

JANUBIA MENA 57 AOS

RECREACION

RELIGION CREENCIAS

FAMILIA

VECINOS

EDUCACION

CONVENCIONES FUERTE DEBIL FLUJO DE RECURSOS

FAMILIOGRAMA

JANUBIA 57 AOS

26 AOS

39 AOS

38 AOS

32 AOS

CONCLUSION
El mal funcionamiento Familiar influye en la mayora de los trastornos emocionales, en la aparicin y descompensacin de las

enfermedades, en las conductas de riesgo de la salud, pudindose

decir que de ellas dependen la estabilidad y el equilibrio del proceso Salud-Enfermedad. La promocin y prevencin realizada en esta prctica hace recalcar la importancia de esta, en el desarrollo de alguna alteracin del proceso Salud-Enfermedad, enfatizando en la

importancia de ir ms a fondo en el paciente y lograr hallar sus

factores de riesgo.