Universidad Santiago de Chile Facultad de Ciencias Mdicas Unidad Medicina Interna Hospital Barros Luco T.

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica EPOC

Resolucin III Taller
Alumno ayudante: Nicols Rojas M. Docente: Dr. Claudio Castillo V.

Nivel de conocimientos EUNACOM

1.- Defina EPOC, pero antes haga un breve repaso de los conceptos de LCFA, Bronquitis crnica y sus principales caractersticas clnico-patolgicas resaltando sus diferencias

Limitacin crnica del flujo areo (LCFA) Es un concepto fisiopatolgico que agrupa a distintas condiciones que tienen en comn una limitacin persistente del flujo areo. La LCFA tiene varias causas, la ms frecuente de ellas es la EPOC, (Tabla1)

Bronquitis crnica Se define clnicamente y por convencin como el cuadro de tos y expectoracin, la mayor parte de los das, por ms de 3 meses en el ao, al menos por 2 aos consecutivos, en ausencia de enfermedad especfica que la explique. Su sustrato morfolgico es la hipertrofia de las glndulas mucosas en bronquios medianos y mayores, y generalmente se debe al tabaco.
Enfisema Se caracteriza por la distensin de los espacios areos distales al bronquiolo terminal, con destruccin de sus paredes. Obsrvese que sta es una definicin anatmica-patolgica; en otras palabras, en el paciente vivo el diagnstico es presuntivo.

EPOC
Es una enfermedad prevenible y tratable, con afectacin sistmica extrapulmonar que puede contribuir a la gravedad en algunos pacientes. El componente pulmonar se caracteriza por una limitacin al flujo de aire que no es completamente reversible. La limitacin al flujo de aire es por lo general progresiva y se asocia con una respuesta inflamatoria pulmonar anmala a partculas o gases nocivos.

GOLD executive committee. Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease. 2006. www.goldcopd.com.

La Limitacin al flujo de aire se debe a la afectacin de las pequeas vas areas(bronquiolitis obstructiva) y destruccin parenquimatosa(enfisema)

Bronquiolitis crnica obstructiva Bronquitis

Enfisema pulmonar

Cual es la principal causa? Qu otras causas pueden haber? Haga una relacin patognica como estas causan terminan en este sndrome.

El tabaco en ms del 90%. Aunque slo una cuarta parte de los fumadores desarrolla EPOC. Otros factores de riesgo para esta enfermedad son: Gentico: Defict de alfa-1-antitripsina Polvo y sustancias qumicas laborales Contaminacin ambiental en espacios abiertos y cerrados Genero femenino Antecedentes de infecciones graves a repeticin Situacin socioeconmica baja

Patogenia
Existe un proceso inflamatorio crnico que lleva a repetidos ciclos de lesin y reparacin de la pared de la va area y produce un remodelamiento estructural Adems de la inflamacin crnica relevantes en la patognesis son el estrs oxidativo y desequilibrio de proteasas/antiproteasas en el pulmn

Patogenia

Patogenia

Factores quimioatrapante de neutrfilos IL-8, Quemoquinas, LTB4 Linfocitos CD8+

Inhibidores Proteasas

Proteasas
Destruccin Va Area Enfisema

Hipersecresin moco Bronquitis Crnica

Patogenia
Recordar que el sello distintivo de esta patologa es la perdida progresiva de la funcin pulmonar que termina a modo de resumen en: Remodelacin de las vas areas perifricas (Fibrosis de la pared) Prdida soporte elstico Secreciones(tapones mucosos) Broncoespasmo(Contraccin msculo liso) Edema e infiltracin inflamatoria de la mucosa

3.- En que persona sospecho EPOC? Cules son sus diagnsticos diferenciales?
Paciente con factores de riesgo Con o sin sntomas, disnea con o sin tos y expectoracin Con obstruccin bronquial irreversible Con exacerbaciones y progresivo aumento del dao respiratorio y sistmico

Diagnsticos diferenciales de EPOC

4.- Una vez producida la enfermedad que trastornos patolgicos

pulmonares se pueden encontrar en un paciente con este diagnostico.

Gases arteriales: de la PA-pa02 por trastornos V/Q, Hipoxemia progresiva, a la que se suele agregar Hipercapnia (retencin CO2) en descompensaciones y en etapas avanzadas de la enfermedad

5.- Cmo se diagnostica esta enfermedad? En base a esto entonces Cmo se evala un paciente con EPOC?

Cuadro clnico
Antecedentes: de tabaquismo, o exposicin a humo lea o contaminacin ambiental
Inicio: de sntomas entre los 40 a 50 aos

Sntomas: Tos: habitualmente matutina Expectoracin: mucosa, si aumenta en volumen o purulencia sugiere exacerbacin. Si hay hemoptisis se debe buscar otra causa. Disnea: en etapas ms avanzadas (tolerancia, limitacin de actividades diarias).

Examen fsico: puede ser normal o Sd Bronquial Obstructivo difuso M. Vesicular disminuido, espiracin prolongada, sibilancias Insuflacin del trax, aumento dimetro AP trax Uso musculatura accesoria Taquipnea, cianosis central En etapas avanzadas: prdida de peso y de masa muscular, signos de Hipertensin pulmonar y cor pulmonale (edema, ingurgitacin yugular, hepatomegalia)

Conclusin
Diagnostico Clnico-Espiromtrico: Debe ser considerado en cualquier paciente que presenta tos, aumento de la produccin de esputo o disnea, y/o una historia de exposicin a factores de riesgo. El diagnostico debe ser confirmado por una ESPIROMETRA

ESPIROMETRA: La presencia de limitacin al flujo de aire se define por un cociente FEV1/FVC post broncodilatador < 0,70%.

Cmo evalo al paciente?

Examen clnico Examen radiolgico Exmenes de funcin respiratoria (espirometra fundamentalmente)
Medicin de otras variables Disnea Capacidad de ejercicio Calidad de vida Valoracin de los efectos sistmicos Comorbilidad

Radiografa Trax
Normal

Hiperinflacin
Diafragmas aplanados Marcas pulmonares disminudas Tamao hilio/art pulm disminuda RA / RV dilatada Patologa coexistente

Hyperinflation
Pedir para excluir Diagnsticos diferenciales y establecer presencia de comorbilidades

Evaluacin de la funcin respiratoria

Espirometra: Indispensable, adems entrega la gravedad y clasificacin de estadio.

Exmenes complementarios en casos de EPOC graves o seleccionados

Exmenes complementarios en casos de EPOC graves o seleccionados

Gasometra arterial: Es importantsima en casos de EPOC graves avanzados. Debe realizarse si o s en pacientes con un VEF1<50% o con signos de Insuficiencia respiratoria o cardiaca derecha (Cor Pulmonare)

Hemograma: Para evaluar anemia o poliglobulia.

Exmenes complementarios en casos de EPOC graves o seleccionados

Funcin muscular en EPOC: Se podra pedir en condiciones de sospechas de disminucin de la fuerza de los msculos inspiratorios. Msculos Inspiratorios Normal : PIM 60 cmH2O Disminuido : PIM < 60 cmH2O Msculos Espiratorios Normal : PEM 60 cmH2O
DLCO: est descendida en los casos de EPOC con predominio de enfisema. Se recomienda su medicin en los pacientes con EPOC grave o muy grave, en la valoracin preoperatoria de candidatos a ciruga pulmonar y en cualquier caso de EPOC en el que se sospeche enfisema

Exmenes complementarios en casos de EPOC graves o seleccionados

ECG: Sensible para valorar HTPICD (Cor Pulmonare). Se puede ver onda P pulmonar BRD o signos de HVD Ecocardiografa: Si se sospecha de HTP(Cor Pulmonare).

Medicin de otras variables

ESCALA DE DISNEA: MMRC 0 -Slo tiene disnea con ejercicios extenuantes 1 -Tiene disnea al caminar rpido en plano o al caminar en pendiente 2 -Camina en plano ms lento que las personas de su edad, por disnea o tiene que detenerse para tomar aire al caminar en plano a su propio ritmo 3 -Se detiene para tomar aire despus de caminar 100m o despus de unos pocos minutos de caminar en plano 4 -Tiene demasiada disnea para salir de su casa o tiene disnea al vestirse o desvestirse

Medicin de otras variables

Caminata en 6 minutos Distancia caminada en 6 min Saturacin de O2 Frecuencia cardiaca Disnea (escala Borg) Fatiga de las piernas (Borg)

Factores Pronsticos
Una vez teniendo estos exmenes se puede evaluar el pronostico del paciente, hoy en da el que mas cumple con estos objetivos es el INDICE BODE
B ody Mass Index O bstruction D yspnea E xercise

INDICE BODE

6.- Qu complicaciones sistmicas puede tener esta enfermedad?

Cor pulmonareHipoxemia CronicaVasocontriccin HT pulmonar Falla respiratoria, sobre todo en exacerbacin por infeccin Indicacin a VM TEP Apnea hipopnea: hasta en 40% de pacientes Adems se asocia a: Inflamacin sistmica, perdida de peso, miopata, patologa cardiovascular, cncer pulmonar, osteoporosis, diabetes y depresin

7.- Cual es el abordaje teraputico de un paciente EPOC? Analice especialmente el tratamiento farmacolgico.

Un plan de tratamiento efectivo de la EPOC incluye cuatro componentes: 1) Evaluacin y supervisin de la Enfermedad 2) Reduccin de los factores de riesgo 3)Tratamiento de la EPOC estable 4)Tratamiento de las exacerbaciones.

Reduccin de los factores de riesgo

Lo ms importante Eliminar tabaquismo activo y pasivo. Es la medida ms eficaz y rentable para reducir el riesgo de desarrollar EPOC y detener su progreson

Vacunacin anual contra influenza para todos, vacunacin antineumoccica con neumo23 en pacientes > 65 aos o con enfermedad avanzada

Concepto Importante
Ningn medicamento ha demostrado reducir la perdida progresiva de la funcin pulmonar a largo plazo, sello distintivo de esta patologa El tratamiento es para prevenir y controlar los sntomas, reducir la frecuencia y gravedad de exacerbaciones y mejorar la calidad de vida y tolerancia al ejercicio.

Tratamiento EPOC Estable

Tratamiento farmacolgico
2accin corta (salbutamol) Anticolinrgico de accin corta (Bromuro de ipratropio) 2 de accin prolongada (LABA) (Salmeterol y Formoterol) Anticolinrgico de accin prolongada (Tiotropio) Corticoides Inhalados + (LABA) ( Fluticasona+ Salmeterol ; Budesonida +Formoterol) Teofilina: Segunda lnea, cuidar toxicidad.

Tratamientos no farmacolgicos
Rehabilitacin Oxigenoterapia Ventilacin Mecnica

Tratamientos Quirrgicos
Bullectoma Ciruga de reduccin de Volumen pulmonar Trasplante pulmonar

8.- Como mide el efecto de las intervenciones teraputicos en estos pacientes

VEF1 Hiperinflacin Disnea Ejercicio Calidad de vida Reduccin de exacerbaciones Nmero de Hospitalizaciones Mortalidad

9.- Nombre las indicaciones de hospitalizacin en pacientes con exacerbacin de EPOC.

Exacerbacin EPOC: se define como un evento en el curso natural de la enfermedad, caracterizado por un cambio, mas alla de la variabilidad diaria, en la disnea, tos y/o expectoracion del paciente, de instauracion aguda y que puede requerir un cambio en la medicacion habitual. Las causas mas comunes de una exacerbacion son las infecciones del arbol traqueobronquial y la contaminacion ambiental, aunque en aproximadamente una de cada tres exacerbaciones graves no puede llegar a identificarse la causa

Indicaciones de Hospitalizacin en exacerbacin EPOC

Presencia de comorbilidades descompensadas o de alto riesgo: neumona, arritmias, insuficiencia cardiaca congestiva, diabetes mellitus, insuficiencia renal e insuficiencia heptica Respuesta inadecuada a los sntomas con el manejo ambulatorio segn norma Incremento marcado de la disnea a pesar de la terapia Hipoxemia progresiva Hipercapnia progresiva

EPOC exacerbaciones Manejo:

-Oxigenoterapia, -Broncodilatadores. De preferencia accin corta Salbutamol -Esteroides sistmicos por 7-10 das (30-40 mg Prednisona al da). -Antibiticos para pacientes con disnea asociada a cambios cuali o cuantitativos de la expectoracin; tambin en exacerbaciones graves. Se cubre Neumococo, Haemophilus y Moraxella, por ejemplo con Amoxicilina / Ac. Clavulnico, o Levofloxacina.

Apoyo ventilatorio: Apoyo ventilatorio no invasivo (uso musc. Accesoria importante, FR>25, acidosis y/o hipercarbia), o Intubacin orotraqueal y VM (VMNI no tolerable, inestabilidad hemodinmica, respiracin paradjica, paro respiratorio, acidosis grave, FR>35, etc.).

CASOS CLNICOS EPOC

1) ANAMNESIS Don Enrique es un paciente de 75 aos, ex fumador de 30 cig/da desde los 20 aos, que consulta en forma ambulatoria. Tena antecedente de tos, expectoracin crnica de 10 aos de evolucin y consulta por disnea de esfuerzos progresiva, que en la actualidad presenta al hacer esfuerzos como subir 1 tramo de escala y al caminar llevando paquetes. Necesita descansar al caminar media cuadra en plano por disnea. Refiere que cinco aos antes haba consultado a su mdico general por dificultad respiratoria al caminar rpido y al subir pendientes. Fue estudiado con radiografa de trax en la que se observ signos de hiperinflacin pulmonar y espirometra y gases en sangre arterial que son los siguientes:

Se le recomend dejar de fumar, lo que cumpli slo en forma irregular por periodos cortos. Durante los perodos de suspensin del tabaco, notaba que disminua la tos y expectoracin, pero continu con disnea. Usaba broncodilatadores inhalatorios (salbutamol + ipratropio) cuando tena ms sntomas respiratorios. Tuvo infecciones bronquiales frecuentes con aumento de expectoracin que era purulenta; durante algunos de estos episodios, 2 a 3 veces cada ao, le aumentaba la disnea y consultaba mdico, quien le aumentaba los broncodilatadores y le indicaba antibiticos. Persisti con disnea, que fue aumentando progresivamente hasta llegar a limitar su actividad fsica. Trae espirometra del ao anterior:

EXAMEN FSICO
Sin alteracin de conciencia. Piel y mucosas de color normal. Con aparente dificultad respiratoria moderada al caminar hacia la consulta. Peso 64 Kg. Talla 1,72 m. IMC 22 Kg/m2. PA 145/90. FC 78 lat/min. FR 20/min. Cuello: sin ingurgitacin yugular, con uso de msculos respiratorios accesorios Trax: Dimetro posteroanterior aumentado, con signo de Hoover Examen pulmonar: Trax hipersonoro, con disminucin global del murmullo pulmonar, sin ruidos agregados, espiracin prolongada. Examen cardiaco: Ruidos apagados, ritmo regular en 2 tiempos, VD palpable. Examen abdominal: Depresible, no doloroso, contraccin activa de los msculos durante la espiracin, ruidos normales. Proyeccin heptica normal. Extremidades: Piel tibia, pulsos presentes, llene capilar normal. Sin hipocratismo digital, sin edema.

EXAMENES DE LABORATORIO Radiografa de trax: Signos de hiperinflacin. Sin opacidades sugerentes de condensacin ni de derrame pleural.

PRESIN INSPIRATORIA MXIMA (PIMax) : 45 cm H2O PRESIN ESPIRATORIA MXIMA (PEMax) : 70 cm H2O CAMINATA EN 6 MINUTOS: Distancia recorrida 300 metros, valor de referencia 498 metros.

Despus de evaluar sus sntomas, examen fsico y exmenes de laboratorio, se asegur de que su tcnica de inhalacin de medicamentos fuera correcta. Se consider que el paciente estaba en una condicin estable, con tratamiento broncodilatador adecuado. Se discuti con el paciente las posibilidades de manejo de su enfermedad.

Anlisis del caso clnico Respecto de los antecedentes e historia actual de este paciente: 1. Seale los fundamentos del diagnstico de EPOC en este paciente. Cual sera el diagnstico diferencial. 2. Comente cmo objetivar su disnea y por qu ha aumentado. 3. Analice e interprete las espirometras y los exmenes de gases en sangre arterial. Qu alteraciones anatmicas y funcionales condicionan estos resultados? Por qu el paciente se ha ido deteriorando funcional y clnicamente? 4. Seale los factores responsables de la disminucin de su PIM. 5. Cmo tratara a este paciente? 6. Explique los mecanismos que se intenta corregir con cada una de las medidas teraputicas sealadas. 7. Identifique los problemas que ha presentado este paciente a lo largo de la evolucin de su enfermedad. 8. Cul es la evolucin esperable de sus problemas respiratorios? Seale qu otras complicaciones pueden presentar estos pacientes, y las manifestaciones clnicas que permiten sospecharlas

2) Una mujer de 61 aos con historia de haber fumado 1 cajetilla diaria por 45 aos, pero haber suspendido hace 1 ao completamente. Hace 2 aos nota disnea de esfuerzo progresiva, con falta de aire al subir un piso de escaleras. Al examen fsico destaca un murmullo pulmonar disminuido y espiracin prolongada en la auscultacin torcica. Usted le pide una espirometra pre y postbroncodilatador que muestra una VEF1/CVF de 60% y un VEF1 postbroncodilatador 55% del terico. Cul es el diagnstico ms probable de la paciente? a) Limitacin crnica al flujo areo leve b) Enfisema pulmonar avanzado c) Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica moderada d) Asma bronquial del adulto e) Bronquitis crnica 3) Un hombre de 65 aos y 90 kgs de peso, fumador de 36 paquetes/ao suspendido, usuario de corticoides inhalados y salmeterol inhalado hace 2 aos, llega al servicio de urgencia con historia de 2 das de mayor disnea, aumento de la flema, que es de color verde. Al examen respira con una frecuencia de 30 por minuto y tiene una SatO2 de 87%. Cul de las siguientes le parece la mejor terapia para este paciente? a) Oxgeno para saturar 100%, amoxicilina-clavulnico, prednisona 40 mg al da y salbutamol 2 puff cada 6 horas b) Oxgeno para saturar 90%, prednisona 40 mg al da y salbutamol 2 puff cada 6 horas c) Oxgeno para saturar 100%, amoxicilina-clavulnico, salbutamol 2 puff cada 8 horas d) Oxgeno para saturar 90%, amoxicilina-clavulnico, prednisona 40 mg al da y salbutamol 2 puff cada 6 horas e) Oxgeno para saturar 90%, amoxicilina-clavulnico y salbutamol 2 puff cada 6 horas

2) Una mujer de 61 aos con historia de haber fumado 1 cajetilla diaria por 45 aos, pero haber suspendido hace 1 ao completamente. Hace 2 aos nota disnea de esfuerzo progresiva, con falta de aire al subir un piso de escaleras. Al examen fsico destaca un murmullo pulmonar disminuido y espiracin prolongada en la auscultacin torcica. Usted le pide una espirometra pre y postbroncodilatador que muestra una VEF1/CVF de 60% y un VEF1 postbroncodilatador 55% del terico. Cul es el diagnstico ms probable de la paciente? a) Limitacin crnica al flujo areo leve b) Enfisema pulmonar avanzado c) Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica moderada d) Asma bronquial del adulto e) Bronquitis crnica 3) Un hombre de 65 aos y 90 kgs de peso, fumador de 36 paquetes/ao suspendido, usuario de corticoides inhalados y salmeterol inhalado hace 2 aos, llega al servicio de urgencia con historia de 2 das de mayor disnea, aumento de la flema, que es de color verde. Al examen respira con una frecuencia de 30 por minuto y tiene una SatO2 de 87%. Cul de las siguientes le parece la mejor terapia para este paciente? a) Oxgeno para saturar 100%, amoxicilina-clavulnico, prednisona 40 mg al da y salbutamol 2 puff cada 6 horas b) Oxgeno para saturar 90%, prednisona 40 mg al da y salbutamol 2 puff cada 6 horas c) Oxgeno para saturar 100%, amoxicilina-clavulnico, salbutamol 2 puff cada 8 horas d) Oxgeno para saturar 90%, amoxicilina-clavulnico, prednisona 40 mg al da y salbutamol 2 puff cada 6 horas e) Oxgeno para saturar 90%, amoxicilina-clavulnico y salbutamol 2 puff cada 6 horas

4) Hombre de 65 aos, portador de enfisema pulmonar tabquico. Ingresa con historia de tres das de aumento de su expectoracin habitual y fiebre. Es trado en ambulancia donde recibe O2, 6 lt / min. Durante el trayecto, presenta compromiso de conciencia. La causa ms probable de esta alteracin de conciencia es: a) hipoxia grave. b) hipercapnia grave. c) neumotrax. d) shock sptico. e) meningoencefalitis

5) La medida teraputica ms eficaz para aumentar las expectativas de vida y retardar el curso de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es: a) uso de broncodilatadores inhalatorios. b) tratamiento con corticoides inhalatorios c) suspensin del hbito tabquico. d) kinesiterapia respiratoria. e) antibioterapia profilctica.

4) Hombre de 65 aos, portador de enfisema pulmonar tabquico. Ingresa con historia de tres das de aumento de su expectoracin habitual y fiebre. Es trado en ambulancia donde recibe O2, 6 lt / min. Durante el trayecto, presenta compromiso de conciencia. La causa ms probable de esta alteracin de conciencia es: a) hipoxia grave. b) hipercapnia grave. c) neumotrax. d) shock sptico. e) meningoencefalitis

5) La medida teraputica ms eficaz para aumentar las expectativas de vida y retardar el curso de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es: a) uso de broncodilatadores inhalatorios. b) tratamiento con corticoides inhalatorios c) suspensin del hbito tabquico. d) kinesiterapia respiratoria. e) antibioterapia profilctica.

6) Carpintero de 62 aos, ex fumador de 20 cigarrillos diarios. Consulta por presentar tos crnica con expectoracin mucosa y disnea progresiva, actualmente de medianos a pequeos esfuerzos. Examen pulmonar: sibilancias bilaterales escasas y disminucin global del murmullo pulmonar. Espirometra: CVF % Terico: 99 (Basal) 112 (Post Broncodilatador) VEF1 % Terico: 54 (Basal) 56 (Post Broncodilatador) VEF1/ CVF %: 44 (Basal) 43 (Post Broncodilatador) Cul de las siguientes indicaciones es la ms apropiada? a) Broncodilatador en aerosol, expectorantes y profilaxis peridica con antibiticos b) Antibiticos y broncodilatadores slo durante las descompensaciones c) Broncodilatadores en aerosol a permanencia d) Corticoides por va inhalatoria a permanencia e) Antibiticos y expectorantes slo durante las descompensaciones

6) Carpintero de 62 aos, ex fumador de 20 cigarrillos diarios. Consulta por presentar tos crnica con expectoracin mucosa y disnea progresiva, actualmente de medianos a pequeos esfuerzos. Examen pulmonar: sibilancias bilaterales escasas y disminucin global del murmullo pulmonar. Espirometra: CVF % Terico: 99 (Basal) 112 (Post Broncodilatador) VEF1 % Terico: 54 (Basal) 56 (Post Broncodilatador) VEF1/ CVF %: 44 (Basal) 43 (Post Broncodilatador) Cul de las siguientes indicaciones es la ms apropiada? a) Broncodilatador en aerosol, expectorantes y profilaxis peridica con antibiticos b) Antibiticos y broncodilatadores slo durante las descompensaciones c) Broncodilatadores en aerosol a permanencia d) Corticoides por va inhalatoria a permanencia e) Antibiticos y expectorantes slo durante las descompensaciones