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s de diagnstico clnico. La tasa de mortalidad a 10 aos no mide la eficacia de cualquier tipo de tratamiento. El PSA diagnstica cncer de prstata 5 aos antes que el diagnstico clnico.
Baltimore Longitudinal Study of Aging, National Institute of Aging, Bethesda, Maryland
PROSTATECTOMIA RADICAL
JUSTIFICACION: Importancia clnica de cnceres detectados por los exmenes disponibles (PSA, tacto rectal, US transrectal) Progresin lenta pero inevitable de cncer clnicamente detectado Alta efectividad del tratamiento quirrgico si el cncer se detecta de forma temprana
Campbell's Urology 7th Ed. 1998
Estadio
Aos
894 601
83 69
70 47
Zincke 1994
Catalona 1994 Baylor
3170
925 672
T1-2NX 1966-91
T1-2NX 1983-93 T1-2NX 1983-95
70
78 80
52
78
PROSTATECTOMIA RADICAL
FACTORES PRONOSTICOS CLINICOS PARA RECURRENCIA: Estadio clnico tumoral Gleason de la biopsia Niveles preoperatorios de PSA FACTORES PRONOSTICOS PATOLOGICOS PARA RECURRENCIA: Estadio patolgico tumoral ** Invasin a vesculas seminales Ganglios positivos Extensin extracapsular microscpica (no tan malo) Gleason de pieza de prostatectoma
Campbell's Urology 7th Ed 1998
INDOLENTE (9 %): 0.5 cm, confinado a prstata, no Gleason primario o secundario de 4 5. Libre enfermedad a 5 aos: >95 % CURABLE (62 %): >0.5 cm, Gleason primario o secundario de 4 5. Confinado a prstata o extensin extracapsular microscpica. Libre enfermedad a 5 aos: 877 % AVANZADO (29 %): cualquier tumor, cualquier Gleason, extensin extracapsular extensa, invasin a vesculas seminales, N (+). Libre enfermedad a 5 aos: 4614 %
Campbell's Urology 7th Ed. 1998
PROSTATECTOMIA RADICAL
Cncer prstata localmente avanzado (T3), mal resultado con ciruga o radioterapia 20 % - 50 % tienen ganglios positivos Libre enfermedad 5 aos posterior a ciruga: 30 % La sobrevida se basa en respuesta a manipulacin hormonal El tratamiento neoadyuvante no altera pronstico a largo plazo
Campbell's Urology 7th Ed. 1998
PROSTATECTOMIA RADICAL
COMPLICACIONES TEMPRANAS Hemorragia: en el 75% de las veces es menor a 1000 ml, sin requerir de transfusin sangunea. Mortalidad: 0.3 % - 0.5 % Lesin rectal: <1 % (radioterapia, ciruga rectal, RTUP previas). Se repara al concluir ciruga generalmente sin necesidad de colostoma. TVP Embolia pulmonar: 1.1 % y 1.3 % ambulacin temprana, dispositivos compresin neumtica, heparina bajo peso molecular.
Campbell's Urology 7h Ed 1998
PROSTATECTOMIA RADICAL
COMPLICACIONES TARDIAS: Estenosis de la anastomosis: 0.5 % - 9 % (RTUP previa, hemorragia, fuga orina). Dilatacin o incisin. Incontinencia:
Uso de protectores: 19 % Total: 3.6 % Centros con experiencia: <10 % Cuestionario a pacientes: 19 % - 31 %
Riesgo de incontinencia:
> 65 aos T1a T1b (RTUP previa) Estenosis de anastomosis
Campbell's Urology 7th Ed. 1998
La funcin erctil puede preservarse luego de prostatectoma radical, pero su posibilidad de recuperacin depende de la funcin erctil preoperatoria, edad, estadio tumoral, y preservacin de paquetes neurovasculares.
Walsh. J Urol 1991;145:998-1002
MANEJO DE ELEVACIONES DEL PSA LUEGO DE PROSTATECTOMIA RADICAL El PSA debe ser no detectable luego de prostatectoma radical. La elevacin del PSA precede a la recurrencia clnica en 3 a 6 aos. El nivel de definicin es variable: 0.2 0.6 ng/ml. Sitio de recurrencia difcil de determinar, generalmente tienen gammagrama negativo y no se palpa masa en exploracin rectal.
Campbell's Urology 7th. Ed 1998
Radioterapia de rescate en pacientes con sospecha de solo recurrencia local: Radioterapia fraccionada a dosis 65 Gy PSA previo a radioterapia <1.5 ng/ml se asocia a buena respuesta al tratamiento Considerar que un porcentaje importante de pacientes con recurrencia bioqumica y sin factores adversos asociados evoluciona bien sin ningn tipo de tratamiento.
Laufer. Urology 2000; 55:309-315
PSA preoperatorio <10 ng/ml, 15 % con datos de enfermedad avanzada. PSA preoperatorio >10 ng/ml, 86 % con datos de enfermedad avanzada. Resultados son comparables a los de prostatectoma radical estndar.
Campbell's Urology 7th Ed 1998
RADIOTERAPIA
Tratamiento estadio T1-T2 con intencin curativa Series de ciruga y radioterapia no son comparables. Sobrevida global: 5 aos 85 %, 10 aos 65 %, y 15 aos 45 %. Sobrevida libre de enfermedad: 5 aos 76 % y 10 aos 56 %. PSA pretratamiento >15 ng/ml se asocia a mal pronstico y enfermedad avanzada. Pacientes con nadir de PSA <1.0 ng/ml tienen poca posibilidad de fallo del tratamiento.
Campbell's Urology 7th Ed 1998
RADIOTERAPIA
Tcnicas de radioterapia externa:
Mquinas de alta energia Estimulacin convencional Radioterapia conformacional tridimensional
Efectos colaterales:
Diarrea, proctitis, disuria, y urgencia miccional. Complicaciones crnicas en <5 %: dao rectal y vesical crnico, enteritis, impotencia, estenosis uretral, e incontinencia.
Campbell's Urology 7th Ed 1998
RADIOTERAPIA
T1-2N0M0 campo de radioterapia incluye prstata y vesculas seminales con margen de 1-2 cm. No esta indicada la radiacin profilctica de ganglios plvicos. Estadio temprano: dosis 65 a 70 Gy con 180-200 cGy por da. Estadio T3, se radia prstata, vesculas seminales y tejido periprosttico, ganglios plvicos. La radiacin profilctica a ganglios plvicos es controversial, el 30 % a 50 % tienen metstasis ocultas a ganglios. La dosis para ganglios es de 45 Gy y dosis total con prstata y vesculas de 70 Gy. En estadio T3 esta indicada la terapia neoadyuvante. Radioterapia adyuvante en estadio pT3 a dosis de 60 a 64 Gy.
Campbell's Urology 7th Ed. 1998
CRIOTERAPIA
Destruccin de tumor con temperaturas congelantes: oclusin microvascular, solutos intracelulares txicos, cristalizacin intracelular. Guiada por ultrasonido transrectal, catter suprapbico de drenaje, se da una temperatura de -40C Dispositivo de calentamiento para la uretra y el recto (proteccin).
Campbell's urology 7th Ed 1998
CRIOTERAPIA
COMPLICACIONES DE CRIOTERAPIA GUIADA POR US TRANSRECTAL
Complicacin Mortalidad Fistula uretrorectal Obstruccin urinaria Incontinencia total Incontinencia de esfuerzo Impotencia Edema escrotal y peniano
CRIOTERAPIA
Malos resultados en pacientes con radioterapia externa fallida debido a complicaciones, principalmente incontinencia hasta en el 50 % Enfermedad localizada: T2 biopsias positivas a un ao: 4.9 %. T3 biopsias positivas a un ao: 13 %. Falta seguimiento a largo plazo. Control de enfermedad avanzada aceptable con pocas complicaciones, en pacientes sin radioterapia previa. Procedimiento con tcnica no estandarizada y mucha variabilidad dependiente del operador.
Campbell's Urology 7th Ed 1998
BRAQUITERAPIA
INDICACIONES DE BRAQUITERAPIA (MONOTERAPIA) Estadio clnico T1a a T2a Gleason 2a6 PSA 10 ng/ml Biopsia diagnstica Enfermedad unilateral Volumen prosttico <60 cc Tasa de flujo urinario >15 ml/seg
BRAQUITERAPIA
INDICACIONES DE BRAQUITERAPIA (TERAPIA COMBINADA) Estadio clinico T2b a T3a Gleason 7 a 10 PSA >10 ng/ml Biopsia diagnstica Enf bilateral o vesculas seminales Volumen prosttico <60 cc Tasa de flujo urinario >15 ml/seg
BRAQUITERAPIA
Seleccin del istopo: de acuerdo al Gleason: alto se da Paladio y bajo se da yodo. Dosis: Monoterapia I125 144 Gy P103 115 Gy Combinada I125 108 Gy + 45 Gy RE P103 90 Gy + 45 Gy RE TECNICA: USG transrectal con determinacin de volumen Determinacin de ubicacin de implantes y proyeccin de curvas de isodosis Colocacin transperineal de los implantes Dosimetra post implante
Ragde. Semin Surg Oncol 2000;18:45-51
BRAQUITERAPIA
Complicaciones: Retencin urinaria con uso temporal de sonda en 10 % Incontinencia con poco riesgo, en operados de RTUP es de hasta el 20 % Complicaciones que requieran de ciruga como estenosis severas o incontinencia total en menos del 1 %.
BRAQUITERAPIA
RESULTADOS:
Sobrevida global a 10 aos: 65 % Sobrevida especfica para cncer de prstata: 98% Sobrevida libre de enfermedad: a 5 aos 74 %, y a 10 aos 66% Biopsias postoperatorias: negativas en 56 %, positivas en 15 %, no disponibles en 29 %.
Northwest Prostate Institute, Seattle, Washington